Параліч лицьового нерва
Ступінь паралізації лицьового нерва визначається за класифікацією Хауса і Брекман (див. Табл. 14-24, С.412).Локалізація місця пошкодження
Центральний параліч лицьового нерва (т.зв. над`ядерний параліч)
Корковое представництво рухів особи знаходиться в моторному смужці вздовж її латерального краю (відразу вище найнижчою оперкулярной частини прецентральной звивини). Ключові відмінності між центральним паралічем (при над`ядерном ураженні) і периферичних полягають у тому, що при центральному паралічі:
1. через двостороннього коркового представництва рухів верхньої частини обличчя параліч обмежений тільки нижній лицьовій мускулатурою
2. може не страждати емоційний вираз обличчя (напр., Посмішка при жарті)
Ядерний параліч лицьового нерва
Рухове ядро VII-го нерва розташовується в області понто-медуллярного переходу. Рухові волокна піднімаються в міст і утворюють різкий вигин навколо ядра VI-го нерва ( «внутрішнє коліно»), який видно у вигляді горбка на дні IV-го шлуночка (горбок лицьового нерва). Ядерний параліч VII-го нерва призводить до порушення всіх рухових функцій VII-го нерва. При ядерному паралічі лицьового нерва в результаті залучення суміжних нервових структур основним процесом (інсульт, пухлина і т.д.) часто спостерігаються і інші неврологічні симптоми. Прикладом може бути синдром Мілларда-Гублера, при якому є іпсілатеральний парез відвідного нерва і контрлатеральной слабкість кінцівок (див. С.87). Пухлини, що вростають в дно IV-го шлуночка (напр., Медуллобластома) також можуть викликати ядерний параліч лицьового нерва (в результаті залучення горбка лицьового нерва на дні IV-го шлуночка).
Поразка лицьового нерва
Лицевий нерв виходить з стовбура мозку в місці понто-медуллярного зчленування, де він може дивуватися пухлинами ММУ. Він входить в передньо-верхню частину внутрішнього слухового каналу (див. Рис. 3-5, с.98). Колінчастий ганглій ( «зовнішнє коліно») розташовується усередині скроневої кістки. Першою гілкою після ганглія є великий поверхневий кам`янистий нерв, який проходить через крилопіднебінної ганглій і іннервує слизову носа і неба і слізну залозу. Поразка нерва, проксимальніше цього місця, викликають сухість ока. Наступною гілкою є гілочка до стремечковой м`язі. Поразка нерва вище її відходження викликає загострення слуху. далі до особовим нерву приєднується барабанна хорда, яка передає смакові відчуття від передніх 2/3 мови. При переломах основи черепа може призвести до пошкодження нерва проксимальніше цього місця. Разом з барабанної хордою проходять волокна до підщелепної і під`язикової залоз. Лицевий нерв виходить з черепа через шилососцевидного отвір. Потім він входить в привушної залози і розділяється в ній на кілька гілок до особових м`язам (в напрямку зверху вниз): скронева, вилична, щечная, нижньощелепна і шийна. При ураженні нерва всередині привушної залози (напр., При її пухлини) можуть страждати деякі з гілок лицьового нерва, але зазвичай не все відразу.
Етіологія
Наступні захворювання викликають в основному параліч лицьового нерва, також див. Множинні паралічі черепно-мозкових нервів (черепні нейропатії), с.877.
1. параліч Белла: див. Нижче
2. вушної оперізуючий лишай: см. С.590
3. травма: перелом основи черепа
пункти 1-3 охоплюють 90-95% всіх випадків паралічу лицьового нерва9
4. післяродовий:
A. вроджений:
1. двосторонній лицьовий параліч (лицьова диплегия) при синдромі Мебіуса *: особливість в тому, що більше страждає мускулатура верхній частині особи, ніж нижньої (див. С.877)
2. вроджена лицьова диплегия як частину лицьової-лопатки-стегнової або миотонической м`язової дистрофії *
B. травматичний
5. отит середнього вуха: при гострому середньому отиті параліч лицьового нерва зазвичай проходить на тлі АБ терапії-при хронічному гнійному отиті потрібне хірургічне втручання
6. центральний і ядерний паралічі лицьового нерва: см. Локалізація місця пошкодження вище
7. пухлини: зазвичай викликають втрату слуху і (на відміну від паралічу Белла) повільно прогресуючий лицьовий параліч
A. в більшості випадків це доброякісні шваноми лицьового або слухового нервів або mts злоякісних пухлин в скроневу кістку. Невриноми лицьового нерва є причиною? 5% периферичних паралічів лицьового нерва10- цей параліч має тенденцію до повільного прогресування (див. С.882)
B. пухлини привушної залози можуть вражати деякі з гілок лицьового нерва, але не зачіпати інші
C. вегетуюча внутрішньосудинна гемангіоендотеліома Массона (див. С.473)
8. нейросаркоідозе *: VII-ой нерв страждає найбільш часто серед ЧМН (див. С.79)
9. діабет: 17% пацієнтів gt; 40 років з периферичних паралічем лицьового нерва мають порушення тесту на переносимість глюкози. Ризик виникнення периферичного паралічу у діабетиків в 4,5 рази вище, ніж у недіабетіков11
10. хвороба Лайма *: викликається спірохетой12, лицьова диплегия є головним характерною ознакою
11. синдром Гієна-Барре *: лицьова диплегия спостерігається в? 50% летальних випадків
12. іноді може зустрічатися при синдромі Кліппель-Фейля
* Пункти, позначені зіркою, часто характеризуються лицьовій диплегией (тобто двостороннім паралічем лицьового нерва)
параліч Белла
Т.зв. ідіопатичний периферичний параліч лицьового нерва є найбільш частою причиною паралічу лицьового нерва (50-80% випадків периферичних паралічів). Частота: 150-200 випадків / 1 млн / рік.
Етіологія: за визначенням периферичний параліч лицьового нерва називається паралічем Белла, якщо невідомо ніякої причини, що викликала його (напр., Інфекції, пухлини або травми) і немає інших неврологічних симптомів (напр., Залучення інших ЧМН) або системних проявів (напр., Лихоманка , діабет, можливо гіпертонія13) 14. Т.ч. істинний параліч Белла є ідіопатичним, і діагноз ставиться шляхом виключення. Більшість випадків являють собою вірусний запальний демієлінізуючих поліневріт15, зазвичай в результаті ураження вірусом простого герпеса16. Параліч лицьового нерва при хворобі Лайма зазвичай розпізнається на підставі клінічних прізнаков17. Ступінь паралічу оцінюється за шкалою Хауса і Брекман (див. Табл. 14-24, С.412)
Клінічні прояви
Часто спостерігається вірусний продромальний період: інфекція верхніх дихальних шляхів, міалгії, гіпестезія або дісестезія в області трійчастого нерва, Т / Р, діарея і т.д. Параліч може бути неповним і залишатися таким (тип I) - в 50% випадків він є повним з самого початку (тип II), в інших випадках спостерігається прогресування до повного паралічу в протягом 1 тижня. Зазвичай спостерігається прогресування в дистально-проксимальному напрямку: рухові гілки, потім барабанна хорда (втрата смаку і зменшення слиновиділення), потім придворна гілка (загострення слуху), потім колінчастий ганглій (зниження сльозовиділення). Супутні симптоми наведені в табл. 21-2 і зазвичай, хоча і не завжди, спостерігаються на тій же стороні. Герпетичні бульбашки виникають у 4% хворих через 2-4 д після виникнення паралічу і у 30% хворих через 4-8 д. В стадії одужання може спостерігатися надмірне сльозотеча (регенерація аберантного нерва).
Табл. 21-2.
Супутні симптоми при паралічі Белла
Відео: Параліч лицьового нерва, маска для обличчя
прогноз
Якась ступінь відновлення спостерігається в усіх випадках (якщо її немає в протягом 6 міс, то слід запідозрити ін. Етіологію). Ступінь відновлення: повна - в 75-80% випадків-часткова - в 10% випадків-в останніх - незначна. Якщо відновлення починається через 10-21 д, то швидше за все воно буде полним- якщо його немає до 3-8 тижнів - то умеренним- якщо немає до 2-4 міс, то поганим. Якщо захворювання починається з повного паралічу, то в 50% випадків відновлення буде неповним. У тих випадках, коли при початку захворювання параліч неповний і не спостерігається прогресування до повного паралічу, зазвичай настає повне одужання. Якщо неповний параліч переходить в повний, в 75% випадків спостерігається неповне відновлення. Найгірший прогноз спостерігається при більш проксимальному ураженні, загостренні слуху, зниження сльозовиділення, віці gt; 60 років, діабеті, гіпертонії, психоневроз, вушної, лицьовій або радикулярної болю.
Тактика ведення хворого
Пацієнтів з периферичних паралічем лицьового нерва рекомендується обстежити на ранній стадії для того, щоб оптимізувати лікування.
Електродіагностика: ЕМГ дозволяє визначити потенціали реиннервации. Дослідження нервової провідності: електростимуляція лицьового нерва близько шилососцевидного отвори під час запису ЕМГ в м`язах особи (здатність лицьового нерва до проведення навіть після повного його перетину зберігається? 1 тиждень).
Захист очі: захист очі є абсолютно необхідною. У денний час використовують штучні сльози, вночі очну мазь, слід уникати яскравого світла (в денний час слід користуватися темними окулярами).
Стероїди: різко зменшують біль при паралічі Белла. Часто використовується преднізон9. При його застосуванні зменшується кількість хворих з повною денерваціей18 (дозування: преднізолон 1 мг / кг в д, розділена на 2 прийому-якщо після 5-6 д параліч неповний, то дозу поступово скасовують протягом 5 д якщо після перших 5 6 д параліч повний, то лікування продовжують протягом ще 10 д, а потім скасовують протягом 5 д. Щоб уникнути рецидиву ні в якому разі не слід різко обривати лікування).
Хірургічна декомпресія: спірне метод. Дослідження, яке б точно відповіло на це питання, поки не проведено. використовується в рідкісних випадках. Можливі показання:
1. повна дегенерація лицевого нерва без відповіді на стимуляцію нерва (хоча відсутність відповіді може бути і аргументом проти хірургічного вмешательства9)
2. прогресивне погіршення відповіді на стимуляцію нерва
3. відсутність клінічного або об`єктивного (при тестуванні нерва) поліпшення протягом 8 тижнів (хоча у випадках, коли в діагнозі паралічу Белла немає сумніву, гостра стадія захворювання повинна проходити через? 14 д після начала9)
Параліч лицьового нерва при вушному оперізуючий лишай
Симптоми більш виражені, ніж при паралічі Белла, часто є герпетичні бульбашки і підвищення титру антитіл до вірусу вертряной віспи-оперізуючого лишаю. Ці пацієнти мають більш високий ризик дегенерації лицьового нерва.
Хірургічне лікування паралічу лицьового нерва
Для випадків з локальним пошкодженням лицевого нерва (напр., При травмі або пошкодженні нерва під час операції з приводу пухлини ММУ і т.д.) динамічна реконструкція за допомогою нервових анастомозів вважається кращим методом, ніж статичні методи19. При нелокального ураженні, напр., Паралічі Белла, можуть бути використані тільки «статичні» методи. Функціональне відновлення нерва неможливо, якщо відбулися атрофія або фіброз лицьових м`язів.
Варіанти хірургічного лікування:
1. при інтракраніальних пошкодженні лицьового нерва (напр., Під час операції на ММУ): найбільшу ймовірність відновлення нормальної функції лицьової мускулатури дає ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО з`єднання (с / або без трансплантата)
A. час
1. під час видалення пухлини (при перетині нерва при видаленні невриноми слухового нерва20-22): найкращі результати при стадії III по Хаусу-Брекману. В? 33% випадків операція не призводить до улучшенію22
2. в відстроченому порядку, особливо, якщо була збережена анатомічна цілісність нерва
B. методики
1. пряме анастомозірованіе: важко здійснити, тому що VII-ой нерв дуже ніжний (особливо після того, як він був перерастянут пухлиною)
2. з використанням трансплантата: напр., Великого вушного нерва23 або sural нерва
2. екстракраніальні анастомози лицьового нерва
A. анастомоз під`язикової і лицьового нервів (XII-VII): див. Нижче
B. анастомоз спинального додаткового і лицьового нервів (XI-VII): див. Нижче
C. анастомоз диафрагмального і лицьового нервів
D. анастомоз гортанно-глоткового і лицьового нервів (IX-VII)
E. з`єднання з лицьовим нервом на протилежному боці: результати не дуже хороші
3. «механічні» або «статичні» методи
A. фіксація лицьової мускулатури: напр., За допомогою поліпропіленової сітки (Marlex?) 24
B. методики, що забезпечують закриття очі (оберігають очей від прямого ушкодження і ефекту зменшеного сльозовиділення)
1. тарсорафія: часткова або повна
2. вживлення золотого грузика в повіку
3. вживлення в повіку пружини з нержавіючої сталі
Час для проведення операції
Якщо відомо, що лицьовий нерв був пересічений, напр., При видаленні НСН, тоді показано раннє хірургічне відновлення. Коли стан нерва невідомо, чи протяжність його збережена, але він не функціонує, тоді показано спостереження протягом декількох місяців з електродіагностика для визначення спонтанного відновлення. Дуже пізні спроби анастомозірованія мають менше шансів на успіх в зв`язку з атрофією м`язів обличчя.
Анастомоз між під`язиковим і лицьовим нервами (XII-VII)
Не може бути використаний з двох сторін при лицьовій диплегии або у пацієнтів, що мають дефіцит інших нижніх ЧМН (або загрозу його виникнення). Незважаючи на деякі протилежні твердження, перетин XII-го нерва призводить до певних змін [атрофія мови з порушеннями мови, жування і ковтання в? 25% випадків, які посилюються, коли на тій же стороні не працюють і лицьові м`язи-якщо одночасно з XII- им порушена функція і блукаючого нерва (Х-го)].
Метод не настільки ефективний, як це здається теоретично. Що виникає в результаті відновлення значно поступається ідеального (можливі тільки грубі руху). Для того, щоб у хворого не було жорстокого розчарування в результатах операції, пацієнту необхідно ретельно роз`яснити, що майбутні руху будуть дуже далекі від нормальних, часто з поганим довільним контролем.
Зазвичай виробляється в поєднанні з анастомозом спадного під`язикової нерва з дистальним під`язиковим нервом для того, щоб постаратися зменшити виникає атрофію половини мови. Атрофію також можна зменшити, використовуючи вставні трансплантати без повного перетину XII-го нерва25.
Методика
варіанти:
1. переміщуваний уставний трансплантат: зберігає функцію XII-го нерва (для зменшення денервации мови перетинати XII-ий нерв слід дистальніше низхідній ветві25)
2. за допомогою шкірний уставний нервовий трасплантат25
3. за допомогою м`язовий уставний трансплантат26
4. мобілізують внутрівісочную частина VII-го нерва з фаллопієвих каналу (як описано ранее27), а потім анастомозируют її, використовуючи косі насічки, з частково пересіченим XII-им нервом28
{Положення: на спині, голова трохи повернута в протилежний бік. Шкірний розріз: довжина 6-8 см відразу вище соскоподібного відростка косо вниз по шиї на 2 см нижче кута нижньої щелепи. Розкривають підшкірну м`яз, оголюють верхівку соскоподібного відростка, відокремлюють місце прикріплення кивательной м`язи за допомогою периостального распатором. Розкривають глибоку фасцію- при цьому слід уникати привушної залози, яку відводять вгору. Скусивают кусачками передню третину соскоподібного відростка (при цьому необхідно замазувати воском повітроносні комірки) і визначають лицьовий нерв при виході з шилососцевидного отвори між соскоподібного і шиловидним відростками. Для поліпшення огляду заднє черевце двубрюшной м`язи відводять вниз.
Івательних м`яз відводять в сторону до тих пір, поки не здасться футляр сонної артерії і підязиковий нерв. На цьому рівні він утворює петлю навколо потиличної артерії (де він віддає спадну гілку) і проходить між сонною артерією і яремної веною. Нерв звільняють проксимально до того місця, де він входить в футляр сонної артерії, і дистально до подчелюстного трикутника, де його перетинають гострим шляхом.
Особовий нерв перетинають у шилососцевидного відростка і з`єднують з проксимальної частиною під`язикової нерва. Спадну гілку під`язикової нерва перетинають якнайдалі і потім з`єднують з дистальної куксою під`язикової нерва.}
результати
Результати краще при ранніх операціях, хоча хороші результати можливі аж до 18 міс після пошкодження. У 22 випадках хороші результати спостерігалися в 64%, задовільні - в 14%, погані - в 18%, у 1-го хворого взагалі не було ознак реиннервации. У 59% випадків ознаки реиннервации спостерігалися протягом 3-6 міс, у решти пацієнтів з поліпшенням - через 8 мес29. Відновлення рухів мускулатури чола зареєстровано тільки в? 30% випадків. Відновлення тонусу передує рухам на? 3 міс.
Анастомоз між спінальним додатковим і лицьовим нервами (XI-VII)
Вперше описаний в 1895 р сером Чарльзом Белленсом30. Цей варіант може бути обраний пацієнтом, який краще втратить можливість деяких рухів плечем, ніж мовою. Початкові побоювання про значне порушення плечових функцій і болю привели до того, що використовувалася тільки методика з гілкою XI-го нерва до кивательной мишце31, однак у більшості хворих ці проблеми не виникали навіть при використанні великих порцій нервових ветвей32.
Методика
Шкірний розріз: загинається у вершини соскоподібного відростка вздовж переднього краю кивательной м`язи. Оголюють і видаляють передню третину соскоподібного відростка (при цьому необхідно замазувати воском повітроносні комірки) і визначають лицьовий нерв і перетинають його якомога ближче до виходу з шилососцевидного отвори. Виділяють і перетинають лицевий нерв як зазначено вище при описі анастомозу між VII-им і XII-им нервами. Визначте XI-ий нерв на 3-4 см нижче соскоподібного відростка і перетнув його дистальніше перетину кивательной м`язи. Мобілізуйте вільний кінець і з`єднайте його з дистальної куксою VII-го нерва. При цьому страждає функція трапецевидной м`язи, однак дефіциту може не бути навіть при двосторонньому перетині. Іншим варіантом є використання гілки XI-го нерва до кивательной м`язі, при цьому не страждає функція трапецевидной м`язи, однак через її меншої довжини операція може бути більш сложной- крім того в деяких випадках є кілька невеликих гілок, що йдуть до кивательной м`язі.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
