Аневризма лівого шлуночка

Відео: Операція з видалення аневризми лівого шлуночка серця. Ульяновськ

Аневризма лівого шлуночка - це локальне обмежене вибухне истонченного і не скорочується ділянки стінки ЛШ, що складається з некротизованої або рубцевої тканини. Аневризма розвивається при великих трансмуральних ІМ, переважно в області верхівки і передньої стінки ЛШ. Аневризма ПЖ зустрічається вкрай рідко.

Обмежене випинання некротизованої стінки шлуночка під час його систоли (дискінезія) спостерігається в гострому періоді захворювання практично у всіх хворих на ІМ з зубцем Q. Це так звана динамічна аневризма ЛШ, яка добре виявляється при ехокардіографічні дослідженні або вентрикулографії, будучи одним з найважливіших ознак трансмурального ІМ. Згодом в цій області відбувається формування повноцінного щільного рубця, локальне систолічний випинання стінки шлуночка (дискінезія) у більшості хворих зникає, і в цій зоні залишаються лише ехокардіографічні ознаки локальної акинезии (відсутність руху стінки шлуночка). Тільки в 15-20% випадків трансмурального ІМ аневризма зберігається.

Основними факторами, що сприяють утворенню істинної аневризми ЛШ, є:

• велике трансмуральне поразку ЛЖ-

• супутня АГ

• підвищення внутрижелудочкового тиску будь-якого генеза-

• надмірна фізична активність хворого в гострій і підгострій стадіях им-

• порушення процесу консолідації (ущільнення) рубця.

Формування аневризми ЛШ може мати ряд несприятливих наслідків:

1. Збільшення і деформація порожнини ЛШ, відповідно до закону Лапласа (див. Розділ 1), супроводжуються зростанням внутріміокардіального напруги непошкоджених ділянок серцевого м`яза, збільшуючи тим самим загальну потребу міокарда в кисні і сприяючи зростанню ознак коронарної недостатності.

2. При аневризмі ще більше поглиблюються систолічна і діастолічна дисфункції ЛШ, знижується серцевий викид, зростає КДД ЛШ і, відповідно, тиск наповнення шлуночка. Це підвищує ризик виникнення застою крові в малому колі кровообігу та інших ознак серцевої недостатності.

3. У більшості випадків в області аневризми формується пристінковий тромб, що може призводити до розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Наявність аневризми сприяє формуванню повторного входу і патологічної циркуляції хвилі збудження (macro-re-entry) з розвитком життєво небезпечних шлуночкових порушень ритму (пароксизмальної ШТ і ФШ).

В цілому летальність хворих трансмуральним ІМ, ускладненим аневризмою ЛШ, в 4-5 разів вище, ніж хворих без аневризми.

діагностика

Діагностика аневризми ЛШ грунтується на виявленні декількох клінічних та інструментальних ознак.

1. Виявлення при пальпації серця виразною локальної прекардиальной пульсації в III-IV міжребер`ї зліва від грудини або поява раніше відсутньої пульсації в області верхівкового поштовху. В цьому останньому випадку (аневризма верхівки) часто пальпується так званий "подвійний" верхівковий поштовх, що відображає пасивне рух тонкої аневрізматіческого стінки як під час систоли шлуночка, так і в період систоли лівого передсердя, що буває добре видно на кривій верхівкової кардіограми (апекскардіограмми), відбиває механічний рух верхівки серця під час серцевого циклу (рис. 6.56). При аускультації серця в цих випадках часто визначається пресистолический ритм галопу.

Відео: Пластика аневризми лівого шлуночка

Мал. 6.56. Крива верхівкового поштовху (апекскардіограмма) в нормі (а) і при аневризмі ЛШ (б). В останньому випадку спостерігається значне збільшення передсердній хвилі «а» і поява IV додаткового тону серця. Зверху вниз: ЕКГ, апекскардіограмма, ФКГ2. Відсутність типової динаміки ЕКГ в гострому, підгострому і постінфарктному періодах ( "застигла" ЕКГ). На ЕКГ виявляються ознаки великого трансмурального ІМ (патологічний QS або Qr) з підйомом сегмента RS-Т, що зберігається більше 2-3 тижнів від початку захворювання. Остання ознака є найбільш надійним для діагностики аневризми, бо свідчить про наявність навколо аневризми великої зони пошкодження тканин, викликаного постійним механічним розтягуванням цих ділянок міокарда, які виникають при кожному скороченні серця і вибухне стінки аневризми (В.Н. Орлов, В.В. Мурашко і А .В. Струтинскій і ін.) (рис. 6.57) рис. 6.57. Зміни ЕКГ при хронічній аневризмі лівого шлуночка. Пояснення в тексті

3. Ехокардіографічні ознаки локального обмеженого вибухне (дискінезії) і стоншування стінки ЛШ. При двомірної ЕхоКГ у хворих з трансмуральним ІМ динамічна аневризма ЛШ проявляється дискінезією міокарда у вигляді локальної деформації (вибухне) внутрішнього контуру ЛШ тільки під час систоли шлуночка (рис. 6.58). На відміну від цього справжня аневризма ЛШ виявляється стійкою систолічної та діастолічної деформацією внутрішнього контуру і наявністю різко вираженою демаркаційною лінії на кордоні з інтактними сегментами (рис. 6.59).

Мал. 6.58. Двомірна Ехокардіограма, зареєстрована з апікального доступу в позиції чотирьохкамерного серця у хворого з трансмуральним ІМ і дискінезією верхівкового сегмента ( «динамічна аневризма» ЛШ): а - діастола- б - систола. Дискінезія визначається тільки під час систоли желудочкаРіс. 6.59. Двомірна Ехокардіограма, зареєстрована в позиції чотирьохкамерного серця у хворого з істинною аневризмою МЖП і верхівки. В області аневризми визначається витончення міокарда і стійка систолическая і діастолічна деформація внутрішнього контуру

4. Рентгенологічно можна виявити лише великі аневризми, захоплюючі верхівку і переднебоковую стінку ЛШ.

Залежно від періоду ІМ, в якому виявляються перераховані ознаки, розрізняють гостру і хронічну аневризму ЛШ.

лікування

Радикальне лікування аневризми ЛШ - хірургічне видалення аневризматического мішка - показано в наступних випадках:

• при швидкому прогресуванні серцевої недостатності-

• при виникненні важких повторних шлуночкових порушень ритму, рефрактерних до консервативної терапії-

• при повторних тромбоемболіях, якщо доведено, що джерелом їх є пристінковий тромб, що розташовується в області аневризми.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!