Екстракардіальні механізми компенсації
За сучасними уявленнями, основну роль як у процесах адаптації серця до гемодинамічним перевантаженням або первинного пошкодження серцевого м`яза, так і в формуванні характерних для СН змін гемодинаміки грає активація декількох нейроендокринних систем, найважливішими з яких є:o симпатико-адреналової системи (САС) і її ефектори (адреналін і норадреналін) -
o-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) (нирки - наднирники) -
o тканинні ренін-ангіотензинових системи (РАС) -
o передсердний натрійуретичний пептід-
o ендотеліальна дисфункція та ін.
Гіперактивація симпатоадреналової системи
Гіперактивація симпатоадреналової системи і підвищення концентрації катехоламінів (А і На) є одним з найбільш ранніх компенсаторних факторів при виникненні систолічної або діастолічної дисфункції серця. Особливо важливою виявляється активація САС у випадках розвитку гострої СН. Ефекти такої активації реалізуються насамперед через a- і b-адренергічні рецептори клітинних мембран різних органів і тканин. Основними наслідками активації САС є (рис. 2.4):
o збільшення ЧСС (стимуляція b1-адренергічних рецепторів) і, відповідно, МО (оскільки МО = УО х ЧСС) -
o підвищення скоротливості міокарда (стимуляція b1- і a1-рецепторів) -
o системна вазоконстрикція і підвищення ОПСС і АТ (стимуляція a1-рецепторів) -
o підвищення тонусу вен (стимуляція a1-рецепторів), що супроводжується збільшенням венозного повернення крові до серця і збільшенням преднагрузкі-
o стимуляція розвитку компенсаторної гіпертрофії міокарда-
o активування РААС (нирково-надниркової) в результаті стимуляції b1-адренергічних рецепторів юкстагломерулярних клітин і тканинних РАС за рахунок дисфункції ендотелію.
Таким чином, на початкових етапах розвитку захворювання підвищення активності САС сприяє збільшенню скоротливості міокарда, припливу крові до серця, величини переднавантаження і тиску наповнення шлуночків, що в кінцевому підсумку призводить до збереження протягом певного часу достатнього серцевого викиду. Однак тривала гіперактивація САС у хворих на хронічну СН може мати численні негативні наслідки, сприяючи:
1. Значному збільшенню преднагрузки і після навантаження (за рахунок надмірної вазоконстрикції, активації РААС і затримки натрію і води в організмі).
2. Підвищенню потреби міокарда в кисні (в результаті позитивного інотропного ефекту активації САС).
3. Зменшенню щільності b-адренергічних рецепторів на кардіоміоцитах, що з часом призводить до ослаблення інотропного ефекту катехоламінів (висока концентрація катехоламінів в крові вже не супроводжується адекватним збільшенням скоротливості міокарда).
4. Прямому кардіотоксичного ефекту катехоламінів (некоронарогенні некрози, дистрофічні зміни міокарда).
5. Розвитку фатальних шлуночкових порушень ритму (шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків) і т.д.
Гіперактивація-ангіотензин-альдостеронової системи
Гіперактивація РААС відіграє особливу роль у формуванні СН. При цьому має значення не тільки нирково-надниркова РААС з тими, які циркулюють в крові нейрогормонами (ренином, ангиотензином-II, ангиотензином-III і альдостероном), але і локальні тканинні (в тому числі миокардиальная) ренін-ангіотензинових системи.
На рис. 2.5. показана спрощена схема РААС. Активація ниркової ренінангіотензинової системи, яка настає при будь-якому самому незначному зниженні перфузійного тиску в нирках, супроводжується виділенням клітинами ПІВДНЯ нирок реніну, що розщеплює ангиотензиноген з утворенням пептиду - ангіотензину I (АI). Останній під дією ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) трансформується в ангіотензин II, який є основним і найбільш потужним ефекторів РААС. Характерно, що ключовий фермент цієї реакції - АПФ - локалізується на мембранах ендотеліальних клітин судин легенів, проксимальних канальців нирок, в міокарді, плазмі, де і відбувається утворення АII. Його дія опосередковується специфічними ангіотензинових рецепторами (АТ 1 і АТ 2), які знаходяться в нирках, серце, артеріях, надниркових і т.д. Важливо, що при активації тканинних РАС є й інші шляхи (крім АПФ) перетворення АI в АII: під дією хімази, хімазоподобного ферменту (CAGE), катепсина G, тканинного активатора плазміногену (ТАП) і ін.
В цілому активація РААС супроводжується наступними ефектами:
o вираженою вазоконстрикція, підвищенням АТ-
o затримкою в організмі натрію і води і збільшенням ОЦК-
o підвищенням скоротливості міокарда (позитивну інотропну дію) -
o ініціюванням розвитку гіпертрофії і ремоделювання серця-
o активацією освіти сполучної тканини (колагену) в міокарде-
o підвищенням чутливості міокарда до токсичного впливу катехоламінів.
Активація РААС при гострій СН і на початкових етапах розвитку хронічної СН має компенсаторне значення і спрямована на підтримання нормального рівня артеріального тиску, ОЦК, перфузійного тиску в нирках, збільшення перед- і післянавантаження, збільшення скоротливості міокарда. Однак в результаті тривалої гіперактивації РААС розвивається ряд негативних ефектів:
1. збільшення ОПСС і зниження перфузії органів і тканин-
2. надмірне збільшення постнавантаження на серце-
3. значна затримка рідини в організмі, що сприяє формуванню набряковогосиндрому і підвищенню преднагрузкі-
4. ініціація процесів ремоделювання серця і судин, в тому числі гіпертрофії міокарда і гіперплазії гладком`язових клітин
5. стимуляція синтезу колагену і розвиток фіброзу серцевої м`язи-
6. розвиток некрозу кардіоміоцитів і прогресуюче пошкодження міокарда з формуванням миогенной дилатації желудочков-
7. підвищення чутливості серцевого м`яза до катехоламінів, що супроводжується зростанням ризику виникнення фатальних шлуночкових аритмій у хворих СН.
Система аргінін-вазопресин (антидіуретичний гормон)
Антидіуретичний гормон (АДГ), секретується задньою часткою гіпофіза, бере участь в регуляції проникності для води дистальних відділів канальців нирок і збірних трубок. Наприклад, при нестачі в організмі води і дегідратації тканин відбувається зменшення об`єму циркулюючої крові (ОЦК) і збільшення осмотичного тиску крові (ОДК). В результаті роздратування осмо і волюморецепторов посилюється секреція АДГ задньою часткою гіпофіза. Під впливом АДГ підвищується проникність для води дистальних відділів канальців і збірних трубок, і, відповідно, посилюється факультативна реабсорбція води в цих відділах. В результаті виділяється мало сечі з високим вмістом осмотично активних речовин і високою питомою щільністю сечі.
Навпаки, при надлишку води в організмі і гіпергідратації тканин в результаті збільшення ОЦК і зменшення ОДК відбувається роздратування ОСМО і волюморецепторов, і секреція АДГ різко знижується або навіть припиняється. В результаті реабсорбція води в дистальних відділах канальців і збірних трубках знижується, тоді як Na + продовжує реабсорбироваться в цих відділах. Тому виділяється багато сечі з низькою концентрацією осмотично активних речовин і низькою питомою щільністю.
Порушення функціонування цього механізму при серцевій недостатності може сприяти затримці води в організмі і формуванню набрякового синдрому. Чим менше серцевий викид, тим більше роздратування ОСМО і волюморецепторов, що призводить до збільшення секреції АДГ і, відповідно, затримці рідини.
Передсердних натрійуретичний пептид
Передсердних натрійуретичний пептид (ПНУП) є своєрідним антагоністом вазоконстрікторних систем організму (САС, РААС, АДГ і інших). Він продукується миоцитами передсердь і виділяється в кровотік при їх розтягуванні. ПНУП викликає вазодилатирующий, натрійуретичний і діуретичний ефекти, пригнічує секрецію реніну і альдостерону.
Секреція ПНУП - це один з найбільш ранніх компенсаторних механізмів, що перешкоджають надмірної вазоконстрикції, затримки Nа + і води в організмі, а також збільшення перед- і післянавантаження.
Активність ПНУП швидко посилюється в міру прогресування СН. Однак, незважаючи на високий рівень циркулюючого ПНУП, ступінь його позитивних ефектів при хронічній СН помітно знижується, що пов`язано, ймовірно, зі зменшенням чутливості рецепторів і збільшенням розщеплення пептиду. Тому максимальний рівень циркулюючого ПНУП асоціюється з несприятливим перебігом хронічної СН.
Порушення ендотеліальної функції
Порушень ендотеліальної функції в останні роки надається особливе значення у формуванні та прогресуванні ХСН. Дисфункція ендотелію, що виникає під дією різних факторів (гіпоксії, надмірної концентрації катехоламінів, ангіотензину II, серотоніну, високого рівня артеріального тиску, прискорення кровотоку і т.д.), характеризується переважанням вазоконстрікторних ендотелійзавісімих впливів і закономірно супроводжується підвищенням тонусу судинної стінки, прискоренням агрегації тромбоцитів і процесів пристінкового тромбоутворення (див. розділ 1).
Нагадаємо, що до числа найважливіших ендотелійзавісімих вазоконстрікторних субстанцій, що підвищують судинний тонус, агрегацію тромбоцитів і згортання крові, відносяться ендотелін-1 (ЕТ1), тромбоксан А2, простагландин PGH2, ангіотензин II (АII) і ін.
Вони впливають не тільки на судинний тонус, приводячи до вираженої і стійкою вазоконстрикції, а й на скоротність міокарда, величину переднавантаження і післянавантаження, агрегаціютромбоцитів і т.д. (Докладніше див. Розділ 1). Найважливішим властивістю ендотеліну-1 є його здатність "запускати" внутрішньоклітинні механізми, що приводять до посилення білкового синтезу і розвитку гіпертрофії серцевого м`яза. Остання, як відомо, є найважливішим чинником, так чи інакше ускладнює протягом СН. Крім того, ендотелін-1 сприяє утворенню колагену в серцевому м`язі і розвитку кардіофіброза. Істотну роль вазоконстрикторні субстанції грають в процесі пристінкового тромбоутворення (рис. 2.6).
Показано, що при важкій і прогностично несприятливою ХСН рівень ендотеліну-1 підвищено в 2-3 рази. Його концентрація в плазмі крові корелює з виразністю порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, тиском в легеневій артерії і рівнем летальності у пацієнтів з ХСН.Запомніте
1. Одним з провідних патогенетичних механізмів формування та прогресування серцевої недостатності є гіперактивація нейрогормональних систем організму - САС, РААС, АДГ, ПНУП і ін., А також дисфункція ендотелія.2. На початкових етапах розвитку захворювання активація цих систем, що виникає в результаті систолічною або діастолічної дисфункції серця, носить адаптаційний характер і спрямована на збереження достатнього серцевого викиду, системного артеріального тиску і перфузії органів і тканин. Цей ефект реалізується завдяки: збільшенню ЧСС
підвищенню серцевого викиду за рахунок гіперфункції з подальшою гіпертрофіей-
збільшення постнавантаження (вазоконстрикція) -
збільшення переднавантаження і ОЦК (фізіологічна затримка натрію і води) і ін.
3. Тривала надмірна активація нейрогормональних систем призводить до:
надмірної затримки натрію і води в організмі (набряки) -
різкого збільшення ОПСС (порушення перфузії органів і тканин) -
надмірного зростанню перед- і післянавантаження, що веде до зниження функції серця-
стимулювання синтезу колагену і розвитку кардіофіброза-
розвитку некрозів кардіоміоцитів, прогресуючого пошкодження серцевого м`яза і формування миогенной дилатації серця.
У розвитку хронічної СН в даний час більше значення надають тривалої гіперактивації нейрогормонів та ендотеліальної дисфункції, що супроводжуються вираженою затримкою натрію і води, системної вазоконстрикцией, тахікардією, розвитком гіпертрофії, кардіофіброза і токсичним пошкодженням міокарда.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
