Основні механізми підвищення пекло
Відео: Артеріальна гіпертензія (частина 2)
Рівень АТ, як відомо, визначається трьома основними гемодинамічними показниками:1. Завбільшки серцевого викиду (МО), який в свою чергу залежить від скоротливості міокарда ЛШ, ЧСС, величини переднавантаження і інших чинників.
2. Завбільшки загального периферичного опору (ОПСС), що залежить від тонусу судин м`язового типу (артеріол), вираженості структурних змін їх судинної стінки, жорсткості артерій еластичного типу (великих і середніх артерій, аорти), в`язкості крові та інших параметрів.
3. Обсягом циркулюючої крові (ОЦК).
Співвідношення цих трьох гемодинамічних показників визначає рівень системного АТ. У нормі при підвищенні серцевого викиду знижується ОПСС, зокрема, за рахунок зменшення тонусу артерій м`язового типу. Навпаки, падіння серцевого викиду супроводжується деяким зростанням ОПСС, що перешкоджає критичного зниження артеріального тиску. Той же ефект може бути досягнутий за рахунок зменшення натрийуреза і діурезу (затримка Nа + і води в організмі) і збільшення ОЦК.
Зміна ОПСС в ту або іншу сторону супроводжується відповідним (але протилежним) зміною серцевого викиду і ОЦК. Наприклад, при підвищенні артеріального тиску за рахунок зростання ОПСС збільшується натрійурез і діурез і зменшується ОЦК, що в фізіологічних умовах тягне за собою відновлення оптимального рівня артеріального тиску.
Нагадаємо, що контроль за співвідношенням трьох гемодинамічних показників і рівнем артеріального тиску забезпечується складною багатоступеневою системою регуляції, яка представлена наступними її компонентами:
• центральною ланкою регуляції (вазомоторним центром) -
• артеріальними баро і хеморецепторамі-
• симпатичної і парасимпатичної нервовими системами, включаючи клітинні? - і? -адренорецептори, М-холінорецептори і т.д.-
•-ангіотензин-альдостеронової системою (РААС) -
• передсердним натрійуретічеським фактором (ПНУФ) -
• калікреїн-кінінової сістемой-
• ендотеліальної системою місцевої регуляції судинного тонусу, включаючи NО, ЕГПФ, РGI2, ендотелін, АII і ін.
Ясно, що будь-яке порушення цих та деяких інших механізмів регуляції, якщо воно зберігається порівняно тривалий час, може призвести до стійкого зміни співвідношення МО, ОПСС і ОЦК і підвищення артеріального тиску.
З огляду на ці дані, можна припустити, що незалежно від основного етіологічного фактора формування артеріальної гіпертензії можливо при порушенні співвідношення трьох описаних гемодинамічних показників (МО, ОПСС і ОЦК). Теоретично можна припустити наступні патогенетичні варіанти формування гіпертонічну хворобу (ГБ):
1. АГ, зумовлена стійким підвищенням серцевого викиду, що не супроводжується адекватним зменшенням ОПСС і ОЦК (наприклад, за рахунок зменшення судинного тонусу і натрийуреза).
2. АГ, викликана переважним збільшенням ОПСС без відповідного зниження МО і ОЦК.
3. АГ, що формується на фоні одночасного збільшення МО і ОПСС без адекватного зниження ОЦК (відсутність адекватного збільшення натрийуреза).
4. АГ, зумовлена переважним збільшенням ОЦК, пов`язаних з різким зменшенням натрийуреза і діурезу (затримка натрію і води в організмі).
В реальній клінічній практиці перераховані патогенетичні варіанти найчастіше є лише стадіями розвитку АГ у одного і того ж хворого, хоча в деяких випадках переважання одного з них може спостерігатися протягом усього захворювання.
Різноманіття факторів, що впливають на рівень артеріального тиску, пояснює всю складність патогенезу ГБ і її незвичайну поліетіологічность. Існує думка, що ми маємо справу не з однією, а з кількома окремими нозологічними одиницями, що об`єднуються в даний час терміном "гіпертонічна хвороба" на підставі провідного патогенетичного ознаки - стійкого підвищення системного АТ (В.А. Люсов, В.І. Маколкін, Е.Н. Амосова та ін.).
Це пояснює також існування безлічі гіпотез етіології і патогенезу гіпертонічну хворобу, кожна з яких не суперечить, а лише доповнює наші уявлення про механізми формування та прогресування даного захворювання. На рис. 7.2, запозичений із роботи Dickinson (1991), представлені найбільш значущі механізми регуляції артеріального тиску, що вивчалися упродовж ХХ століття, порушення функціонування яких розглядалося в якості основної причини розвитку АГ. Коротко розглянемо лише деякі з цих гіпотез.
Не заперечуючи значення порушень вищої нервової діяльності у формуванні гіпертензивних реакцій у хворих АГ, роль "кардиоваскулярного неврозу" в якості пускового механізму виникнення ГБ все ж є досить сумнівною (Е.Е. Гогин, 1997). За сучасними уявленнями, більшого значення у формуванні АГ мають порушення функціонування інших механізмів регуляції артеріального тиску: САС, РАС, ААС, калікреїн-кінінової системи, ПНУФ, ендотеліальна дисфункція і т.д.
Роль гіперактивації симпатоадреналової системи (САС). У більшості випадків АГ, особливо на ранніх стадіях формування захворювання, протікає з вираженою гіперактивацією САС - гіперсімпатікотоніей, яка є не стільки результатом "кардиоваскулярного неврозу" судинного центру, скільки відображає дезадаптацію самої системи кровообігу до звичайних фізіологічним навантажень (фізичним і емоційним).
Саме гиперсимпатикотония ініціює цілий каскад регуляторних порушень, так чи інакше впливають на рівень артеріального тиску:
• збільшення скоротливості ЛШ і ЧСС, що супроводжується зростанням серцевого викиду (МО) -
• стимуляція норадреналином, що виділяється в пресинаптичної щілини,? 1-адренорецепторів гладком`язових клітин артеріол, що веде до підвищення судинного тонусу і величини ОПСС (рис. 7.3) -
Відео: ПІДВИЩЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Мал. 7.3. Підвищення судинного тонусу, обумовлене стимуляцією aльфа1-адреноблокатори гладком`язових клітин при гіперактивації САС.Червоними стрілками позначені вазоконстрикторні механізми, білими - механізми, що обмежують виділення норадреналіну. На - норадреналін- АТ - рецептори до ангіотензіну- бета2 - бета2-адренорецептори- Н - рецептори до гістаміну- S - рецептори до серотоніну- Р1 - рецептори до аденозіну- М - мускаринові рецептори • стимуляція (через? -адренорецептори) юкстагломерулярного апарату нирок ( ПІВДНЯ), що призводить до активації РААС: ангіотензин II сприяє підвищенню тонусу артеріальної стінки, а альдостерон - затримки натрію і збільшення ОЦК.
• веноконстрікція, що виникає під дією норадреналіну, веде до збільшення венозного повернення крові до серця, зростанню переднавантаження і МО.
Таким чином, на тлі гіперактивації САС підвищується активність цілого ряду пресорних механізмів, що регулюють артеріальний тиск: збільшується МО, ОПСС, ОЦК і т.д.
Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Активація РААС відіграє провідну роль у формуванні АГ та її наслідків, зокрема гіпертрофії міокарда ЛШ і клітин гладкої мускулатури судинної стінки. Посилення секреції реніну в ПІВДНЯ нирок відбувається, як відомо, не тільки в результаті падіння перфузійного тиску в судинах нирок, але і під дією посиленої симпатичної імпульсації, характерною для хворих з формується АГ. Під дією реніну, що циркулює в крові, утворюється ангіотензин I (АI), який, піддаючись впливу АПФ (переважно в легенях, плазмі та нирках), перетворюється в ангіотензин II (АII) - головний компонент РАС.
У розділах 1 і 2 детально розглядалися основні ефекти активації цієї системи. Нагадаємо, що під дією основного компонента цієї системи (ангіотензину II) відбувається:
• системне підвищення тонусу артерій м`язового типу та збільшення ОПСС-
• підвищення тонусу вен і збільшення венозного повернення крові до серця, зростання преднагрузкі-
• позитивний інотропний ефект, що супроводжується збільшенням серцевого виброса-
• стимуляція альдостерону і затримка Nа + і води в організмі, в результаті чого зростає ОЦК і зміст Nа + в гладком`язових клітинах
• стимуляція проліферації кардіоміоцитів і гладкої мускулатури судин.
Дія ангіотензину II на клітини гладеньких м`язів судин, а також міокарда опосередковується за допомогою ангіотензинових рецепторів - АТ 1 і АТ 2. Рецептори АТ1 реалізують в основному вазоконстрикторні ефекти ангіотензину II, а рецептори АТ 2 - переважно стимуляцію клітинної проліферації.
Слід пам`ятати, що трансформація АI в АII може відбувається не тільки під дією ферменту (АПФ). Можливий альтернативний шлях утворення АII за допомогою тканинної хімази та інших з`єднань.
Важливо пам`ятати, що РААС функціонує не тільки як ендокринно-гуморальна система, ефект якої обумовлений циркулює АII. Останній забезпечує, головним чином, короткострокові ефекти системної і регіонарної циркуляції:
• системну і ниркову вазоконстрікцію-
• посилення секреції альдостерону, реабсорбції Nа + і води почкамі-
• позитивне хронотропное і інотропну вплив на міокард.
Ці впливи, безсумнівно, мають велике значення в генезі АГ.
Ще більш важливим для формування гіпертонічну хворобу має тканинної ренін ангіотензинової ендотелійзавісімих механізм, який регулює регіонарний кровообіг різних судинних областей. Ангіотензин II, що утворюється в тканинах (в ендотелії судин), регулює довготривалі клітинні і органні ефекти РААС:
• місцеву і органну вазоконстрикцию, провідну, зокрема, до зростання ОПСС-
• гіпертрофію судинної стінки і міокарда ЛЖ-
• активацію фибропластическом процесу в судинній стенке-
• активацію тромбоцітов-
• підвищення тонусу еферентних артеріол клубочків і збільшення реабсорбції Nа + в канальцях.
Тканинна РААС знаходиться в тісній взаємодії з іншими ендотелійзавісімих факторами, як пресорними, так і депресорними, роблячи істотний вплив на секрецію ендотеліального брадикинина, NО, ендотеліну та ін.
Роль минералкортикоидов. Альдостерон і інші мінералкортікоіди, що виробляються корою наднирників (дезоксикортикостерон - ДОК і кортикостерон), обумовлюють посилену реабсорбцію Nа + канальцами нирок і ведуть до затримки іонів Nа + в організмі. Надлишок Nа + сприяє, в свою чергу, збільшення секреції вазопресину - антидіуретичного гормону (АДГ), що супроводжується зменшенням діурезу і затримкою води в організмі. Наслідком цих двох процесів, як зазначалося вище, є:
• збільшення ОЦК, провідне, в тому числі, до зростання АТ-
• збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів Nа +, а слідом за ними - іонів Са2 + (відповідно до Nа + -Са2 + -обмінні механізмом), що різко підвищує чутливість судинної стінки навіть до звичайних фізіологічним прессорним стимулам (катехоламінів і ангіотензину II) -
• підвищення внутрішньоклітинної концентрації Nа +, що сприяє набухання і зниження еластичності судинної стінки, внаслідок чого здатність артерій розширюватися під час приходу в цю судинну область пульсової хвилі різко зменшується.
Роль передсердного натрійуретичного фактора (ПНУФ). Як відомо, передсердний натрійуретичний фактор (ПНУФ) бере участь у збереженні нормального обсягу позаклітинної рідини за рахунок стимуляції натрийуреза. Якщо є порушення виділення нирками іонів Nа +, яке супроводжується збільшенням ОЦК та обсягу передсердь і шлуночків серця, активність ПНУФ і натрійурез зростають. Зазвичай цей механізм реалізується за рахунок пригнічення передсердним натрійуретічеським фактором клітинної Nа + -К + -АТФази. В результаті зростає внутрішньоклітинна концентрація Nа + і, відповідно, іонів Са2 +, що підвищує тонус і реактивність судинної стінки.
Порушення транспорту катіонів через клітинну мембрану. В останні роки було показано (Ю.В. Постнов), що у хворих на есенціальну АГ спостерігається значне підвищення проникності мембран для одновалентних іонів (Nа +, Са2 +, Li + і ін.), Що призводить до збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів Nа + і Са2 +. Цьому сприяє також зменшення зв`язування внутрішньоклітинного Са2 + і виведення його з клітки. В результаті зростає внутрішньоклітинна концентрація Са2 + і Nа +, а також тонус гладкої мускулатури судинної стінки, і підвищується ОПСС. Деякі дослідники вважають, що саме ці дефекти мембранного транспорту Са2 + і Nа + лежать в основі спадкової схильності до виникнення АГ (Ю.В. Постнов, В.Н. Орлов, Е.Е. Гогин і ін.).
Порушення екскреторної функції нирок. Участь нирок у патогенезі ГБ не обмежується підвищеним функціонуванням РААС або реалізацією дії АДГ або ПНУФ. Велике значення, причому на самих ранніх стадіях розвитку захворювання, мають порушення екскреторної функції нирок, які пов`язують з первинними спадковими дефектами внутрішньониркової гемодинаміки і ретенції Nа + і води нирками. Характер таких дефектів не зовсім ясний. J.H. Laragh (1989) та інші вважають, що у хворих на есенціальну АГ має місце вроджений дефект частини нефронів, який проявляється гіпоперфузією цих нефронів, що в кінцевому рахунку призводить до закономірного зростанню реабсорбції Nа + в канальцях нирок.
Згідно з іншою гіпотезою, зниження екскреторної функції нирок відбувається в результаті порушення ниркової гемодинаміки, обумовленої первинним підвищенням тонусу виносить артеріоли ниркових клубочків. В результаті розвивається внутрішньоклубочкового гіпертензія і гіперфункція нефронів, яка компенсується посиленням проксимальної реабсорбції.
Так чи інакше, порушення реабсорбції Nа + і води в нирках визнаються провідними механізмами формування гіпертонічну хворобу (ГХ) на всіх етапах її прогресування. У початковій стадії ГБ нирки виконують важливі компенсаторні функції, спрямовані на підтримку достатнього натрийуреза і діурезу, а також зниження тонусу судинної стінки за рахунок активації ниркових депресорних систем (калікреїн-кінінової системи і простагландинів). Згодом дію цих депресорних механізмів стає недостатнім для підтримки нормального рівня артеріального тиску. Мало того, в нирках розвиваються значні структурні і функціональні зміни, при яких підтримання достатнього обсягу фільтрації та екскреції Nа + і води можливе лише за умови збереження високих цифр АТ. Таким чином, нирка бере участь в стабілізації артеріального тиску на новому високому рівні.
Ожиріння і гіперінсулінемія. У частини хворих ГБ велике значення для формування і прогресування АГ набувають ожиріння і характерні для нього порушення жирового, вуглеводного і інсулінового обмінів. Як відомо, клітини жирової тканини (адипоцити) істотно змінюють метаболізм і втрачають чутливість до звичайних фізіологічним стимулам - дії катехоламінів, ангіотензину, інсуліну, симпатичним стимулам і т.д. У зв`язку з цим у хворих, які страждають на ожиріння, закономірно підвищується активність САС, РААС, спостерігається гиперальдостеронизм, гіпертрофується кора надниркових залоз і т.п. В результаті резистентності тканин до дії інсуліну у хворих на ожиріння, як правило, виявляють підвищений рівень інсуліну (гиперинсулинемию), а також гіпертригліцеридемію.
Як відомо, гіперінсулінемія супроводжується:
• підвищенням активності САС-
• активацією РААС і затримкою Nа + і води в організмі-
• стимуляцією розвитку гіпертрофії судинної стінки.
Всі три чинники є найважливішими механізмами формування і прогресування АГ. В останні роки багато уваги приділяється вивченню клінічної картини і патогенезу так званого "метаболічного синдрому", в основі якого лежить, як відомо, наявність ожиріння, інсулінорезистентності, гіпертригліцеридемії і АГ. У осіб з метаболічним синдромом суттєво підвищено ризик возніновенія ІМ, раптової серцевої смерті і цукрового діабету. У зв`язку з цим N.M. Kaplan запропонував називати поєднання таких факторів ризику як ожиріння, інсулінорезистентність, гіпертригліцеридемія і АГ "смертельним квартетом". Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія розглядаються в даний час як пускові факторів, що ініціюють цілий ряд механізмів, що призводять в остаточному підсумку до розвитку на тлі ожиріння гіперліпідемії, АГ і ІХС.
Дисфункція ендотелію. Порушень функції ендотелію надається в даний час особливе значення у формуванні ряду поширених захворювань серцево-судинної системи - атеросклерозу, АГ, ІХС та цукрового діабету. Має значення продукція ендотелієм NО, ендотеліну, простацикліну, цАМФ, брадикініну, тромбоцитарного активує фактора і ангіотензину II (тканинного).
Нагадаємо, що в нормі зазначені сполуки забезпечують стабільність обсягу місцевого кровотоку при коливаннях системного артеріального тиску. Зниження АТ веде до підвищення "секреції" депресорних факторів (NО, простацикліну, брадикініну, ЕГПФ і ін.), Компенсаторного розширення резистивних судин і підтримці місцевого кровотоку на належному рівні. Одночасно "включається" цілий ряд пресорних систем, що забезпечують відновлення системного АТ (центральний апарат регуляції артеріального тиску, САС, РААС і т.п.).
Навпаки, у відповідь на підвищення системного АТ посилюється продукція ендотеліальних пресорних з`єднань (ендотеліну, тканинної АII, тромбоксан А2) і зменшується "секреція" депресорних субстанцій. В результаті відбувається звуження місцевих резистивних судин і активне обмеження місцевого кровотоку, що запобігає надмірному надходження крові в життєво важливі органи і перевантаження його мікроциркуляторного русла.
Як відомо, пошкодження ендотелію, обумовлене дією різних несприятливих факторів (гемодинамическая перевантаження, куріння, алкоголь, вікові інволюційні зміни ендотелію і ін.), Супроводжується порушенням його функціонування - дисфункцією ендотелію. Виникає неадекватний регуляторний відповідь судинної стінки на звичайні гемодинамічні ситуації. У хворих на есенціальну АГ обумовлена ендотелієм вазодилатация пригнічується за рахунок надлишкової продукції субстанцій, що володіють судинозвужувальну ефектом. При АГ особливого значення набувають активація тканинної ендотелійзалежної ренінангіотензинової прессорной системи, надлишкове виділення ендотеліну і пригнічення тканинної калікреїн-кінінової системи, оксиду азоту (NО), ендотеліального гіперполяризуючий фактора (ЕГПФ) і т.д. (Рис. 7.4) Рис. 7,4. Ендотеліальна дисфункція при гіпертонічній хворобі з переважанням вазоконстрікторних факторів і пригніченням вазодилатуючих субстанцій
Роль ферменту (АПФ) в підвищенні судинного тонусаі ремоделировании судин при гіпертонічній болезніТакім чином, аномальне функціонування судинного ендотелію є одним з провідних патогенетичних ланок розвитку гіпертонічну хворобу (ГХ).
Структурні зміни судинної стінки. Найважливішим фактором стабілізації підвищеного артеріального тиску є структурні зміни судинної стінки, закономірно, що розвиваються у хворих ГБ слідом за функціональними порушеннями ендотелію. Виникає дифузна поширена гіпертрофія судинної стінки, що виникає, перш за все, в результаті активації місцевої тканинної РАС. Ангіотензин II, що утворюється в надмірній кількості в ендотелії, впливаючи на ангіотензинових рецепторів АТ2, призводить до проліферації гладком`язових клітин, часткового пошкодження внутрішньої мембрани. Стінка артеріол потовщується, середні і дрібні судини перетворюються в тверді трубки з вузьким просвітом, нездатні розширюватися.
Ці зміни, як правило, супроводжуються стабілізацією АТ на високому рівні. Слід пам`ятати, що на певних стадіях формування гіпертонічну хворобу гіпертрофія гладких м`язів судин є частково обратімой.Запомніте
1. Стійке і тривале підвищення АТ зумовлено зміною співвідношення трьох гемодинамічних показників:
• зростанням ОПСС-
• збільшенням серцевого викиду (МО) -
• збільшенням об`єму циркулюючої крові (ОЦК).
2.Наіболее важливими патогенетичними ланками формування та прогресування гіпертонічну хворобу (ГХ) є:
• активація САС (реалізується переважно через a1-адренорецептори судин) -
• активація РАС (ниркової і тканинної) -
• підвищення продукції минералкортикоидов (альдостерону і ін.), Що ініціюється, зокрема, гіперактивацією ниркової РААС-
• надмірне вироблення АДГ-
• порушення мембранного транспорту катіонів (Nа +, Са2 +, К +, Н +) -
• порушення екскреції Nа + почкамі-
• дисфункція ендотелію з переважанням продукції вазоконстрікторних субстанцій (тканинного АII, ендотеліну) і зниженням вироблення депресорних з`єднань (брадикініну, NО, ЕГПФ, PGI2 і ін.) -
• структурні зміни середніх і дрібних артерій (гіпертрофія, гіаліноз і т.д.) -
• порушення барорецепторного ланки системи центральної регуляції артеріального тиску.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
