Патогенез

Традиційно, серед механізмів беруть участь у формуванні та підтримці нормального або зміненого АТ прийнято виділяти: гемодинамічні фактори, що безпосередньо визначають рівень АТ і нейрогуморальні системи, що регулюють стан гемодинаміки на необхідному рівні шляхом впливу на гемодинамічні фактори.



I. До гемодинамічним факторам відносяться:

1) Серцевий викид, або ударний обсяг (УО) серця, тобто кількість крові яке надходить в судинну систему за 1 хвилину.

2) Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), показник характеризує тонус артеріол і прекапілярів.

3) Пружне напруга стінок аорти і її крупних гілок створює загальне еластичне опір.

4) В`язкість крові.

5) Обсяг циркулюючої крові.



Основний вплив на рівень артеріального тиску надають динамічні чинники -УО і ОПСС, значення яких можуть швидко змінюватися в залежності від різних умов норми і патології. Еластичне опір має місце при атеросклероз аорти, спостерігається у пацієнтів старших вікових груп і виникнувши вже не зникає. В`язкість крові фактично є константою.

Існує поняття середнє гемодинамічну тиск, який дорівнює добутку МО на ОПСС. У фізіологічних умовах воно підтримується на постійному і досить стійкому рівні 80-90 мм рт. ст. це забезпечується співвідношеннями УО і ОПСС, між якими існує зворотний зв`язок. При збільшенні у здорової людини УО (фізичні навантаження і т.д.) відбувається зниження ОПСС, яке нівелює зрослий серцевий викид і утримує артеріальний тиск на колишньому рівні. При підвищенні ОПСС, спостерігається зниження УО, який не завжди зменшується адекватно збільшенню опірності до тканинної гіпоксії.

Вище описані гемодинамічні фактори є, робочими, виконавчими механізмами, на які надають керуючий вплив цілий ряд нервових і гуморальних систем регулюють рівень артеріального тиску при постійно мінливих умовах зовнішнього і внутрішнього середовища.



II. Нейрогуморальні системи регуляції артеріального тиску.



Достатня стабільність АТ, забезпечується численними нервовими і гуморальними системами, які взаємодіють між собою на основі принципів зворотного зв`язку і впливають на вищеописані гемодинамічні фактори. У зв`язку з цим доцільно виділяти механізми, прямо що підвищують артеріальний тиск і здійснюють даний процес опосередковано.



До сих пір актуальною залишається синтетична концепція регуляції артеріального тиску, запропонована Guyton в кінці 70-х років, згідно з якою регуляторні механізми відносяться до двох систем: система негайної і короткочасної ауторегуляції і система тривалого і замедденного контролю.

У відповідності з цією концепцією були систематизовані основні механізми регуляції артеріального тиску. До них відносяться:

1) Барорсцецгорний механізм або рефлекс. Його суть полягає в наступному - найбільш активні баррорецепторов розташовані в дузі аорти (на яку припадає основний гемодинамічний удар серцевого викиду) і в синокаротидной області (для контролю перфузійного тиску крові надходить у головний мозок). У відповідь на будь-яка зміна АТ ці рецептори реагують залпової афферентной импульсацией, що розповсюджується через IX-X пари черепно-мозкових Нерпі в судиноруховий центр довгастого мозку. Звідки по еферентних шляхах йдуть імпульси до серцевого м`яза і гладкої, м`язах артеріол, збільшуючи або зменшуючи УО і ОПСС і викликаючи нормалізацію артеріального тиску. Цілком ймовірно, що функціонування даного механізму визначається генетичної налаштуванням, що пов`язано зі структурними і функціональними змінами каротидних рецепторів.

2) хеморецепторную механізм. Він так само призначений для корекції гострої гіпотензії. При падінні артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. відбувається збудження хеморецепторів каротидного синуса і аорти внаслідок нестачі кисню і надлишку вуглекислого газу. Імпульси від них, як і в попередньому випадку, передаються в вазомоторний центр, що призводить до відновлення нормального артеріального тиску.

3) Ішемічна реакція ЦНС. При швидкому падінні АТ нижче 40 мм рт.ст., настає ішемія судинного центру, звідки імпульси надходять в симпатичну нервову систему, викликають вазоконстрикцію, стимуляцію серцевої діяльності і підвищення артеріального тиску.

4) Механізм стресовій релаксації судин - суть його полягає в повільному розтягуванні стінок резистивних судин при значному підвищенні артеріального тиску, що призводить до його зниження.

5) Механізм переміщення рідини в капілярах, вельми специфічний - він бере участь в регуляція АТ при введенні в організм великої кількості рідини. Виникає при цьому АГ обумовлена значним підвищенням ОЦК і внутрікапіллярного тиску, що призводить до швидкої транссудации рідини в тканинної простір і зниження артеріального тиску.

6) Механізм ренінангіотензинової вазоконстрикції, виникає при падінні АТ нижче 100 мм від. ст. і пов`язаний з вазопресорних ефектом ангіотензяна.

7) Почечно-об`ємний механізм. При зниженні артеріального тиску нижче нормального рівня зменшується фільтраційна функція нирок, що призводить до зменшення виведення натрію і води, вони затримуються в організмі і сприяють збільшенню ОЦК, а, отже, і АТ.

8) альдостеронової механізм. При артеріальній гіпотонії будь-якого генезу та активації РАС, збільшується синтез альдостерону, що викликає посилення реабсорбцію натрію і стимулює АДГ. Натрій і вода накопичуються в судинній стінці, викликаючи її набряк і підвищення ОПСС.



Таким чином, в регуляції артеріального тиску беруть участь найрізноманітніші чинники. Кожен з них має різні часові межі і тривалість дії.

Механізми, в яких задіяна ЦНС (бару - хеморецепторную і ішемічна реакція ЦНС) починають працювати вже в перші секунди після початку порушення рецепторів.) Вони є буферним, здійснюються практично безперервно і призначені головним чином для того, щоб зводити до мінімуму коливання артеріального тиску при зміні положення тіла, психоемоційних і фізичних навантаженнях і т.д., тобто адаптують серцево-судинну систему організму до постійно мінливих умов навколишнього середовища. Від інтенсивності цих механізмів залежить життя організму.

Проміжне становище за тривалістю дії і швидкості реагування займають механізми стресовій, релаксації, активація РАС і переміщення рідини в капілярах, вони діють в межах від декількох хвилин до декількох годин.

І, нарешті, альдостеронової і нирково-об`ємні механізми починають функціонувати через кілька годин, після зміни артеріального тиску і діють протягом необмеженого часу.

Отже, саме механізмам середньої, і, особливо, тривалої регуляції, належить провідне значення в закріпленні стійкою, хронічної АГ, що свідчить про надзвичайно важливою, визначальної ролі нирок у формуванні та підтримці підвищених цифр артеріального тиску. Функціонування бистрореагірующіх систем зводиться в основному до контролю над фізіологічними реакціями.

Після опису класичних уявлень про регуляцію АТ, необхідно зупинитися на докладній характеристиці основних нейрогуморальних систем, які беруть участь в розвитку артеріальної гіпертензії.

У регуляції артеріального тиску в умовах норми беруть участь як пресорні, так і депресорні нейрогуморальні системи, які для підтримання АТ врівноважують і нівелюють один одного. При артеріальній гіпертензії спостерігається дисбаланс даного рівноваги, який незалежно від того, превалюють чи пресорні або пригнічені депресорні механізми, повинен приводити або до повішення ОПСС або до збільшення серцевого викиду.

Основні системи регуляції артеріального тиску:

До прессорним відносяться:

симпатикоадреналових система (САС), ендотелін, вазопресин, пролактин, АКТГ, ренін-ангіотензинової системи (РАС) і альдостерон, тромбоксан і вазоконстрикторні простагландини (група А і F).

До депресорні - натрійуретичний., Гормон, атріальний натрійуретіческнй фактор, каллікріін-кінінова система (брадикінін), простациклін і простагландини які мають вазоділятірующее властивостями (групи Е і I).

Провідна роль у розвитку АГ належить активації пресорних механізмів, на характеристиці яких ми зараз зупинимося.

Ренін-ангіотензинової системи. У зв`язку з сучасними підходами до вивчення гіпертонічної хвороби саме цій системі відводиться ключова роль у формуванні підвищеного артеріального тиску. Детальна її характеристика буде розглянута при вивченні проблеми недостатності кровообігу, в цій лекції ми торкнемося певних особливостей даної системи стосовно АГ. За останні кілька років уявлення про РАС зазнали певних змін.

Як відомо ренін синтезується і виділяється юкстагломерулярним апаратом нирок. Близько 80% реніну, який є протеолітичних ферментом, знаходиться в плазмі крові і у вигляді неактивної форми - прореніна. Вважається, що основним активатором прореніна є плазмовий калікреїн, який трансформує його в активний ренін. Регуляція секреції реніну, здійснюється різними шляхами.



По-перше, через барорецептори, що знаходяться в стінках призводять ниркових артеріол і чутливих до зміни перфузійного тиску-секреція реніну зростає, якщо цей тиск знижується.

По-друге, через хеморецептори регулюють коливання концентрації NaCL в рідини, що надходить в канальці.

По-третє, через ниркові симпатичні нерви, що закінчуються в мембранах клітин юкстагломерулярного апарату на яких розташовані? -адренорецептори, стимуляція яких супроводжується збільшенням секреції реніну. Напівперіод життя реніну становить 10-12 хвилин.

Основна біологічна роль реніну полягає в тому, що він каталізує перетворення плазмового білка, що синтезується переважно в печінці - ангіотензиногена (ген якого може підвищувати артеріальний тиск), в декапептид ангіотензин I. Цей необладающій вазоконстрикторной активністю агент, під впливом ангнотензінпревращающего ферменту (АПФ) або кінінази, в легких, розщеплюється до октапептид ангіотензину II (період напіввиведення 30 секунд), який діє як потужний вазоконсгріктор, стимулює утворення альдостерону і є одним з осн овних чинників призводить до розвитку АГ.

АПФ не тільки сприяє утворенню ангіотензину II, тобто активує пресорні механізми, але і будучи кініназой - призводить до деградації вазодилятатора - брадикініну, переводячи його в неактивну форму і тим самим блокує активність кінінової депрессорной системи.

Ангіотензин II під впливом амінопептидази А, трансформується в ангіотензин III, так само активно вивільняє альдостерон як і його попередник, проте має мінімальну прессорной активністю.

Останнім часом уявлення про модифікацію РАС дещо змінилися. Справа в тому, що ангіотензин II може утворюватися не тільки в системному кровотоці, але і в різних тканинах, де існують тканинні, локальні РАС, що володіють специфічними функціями. У нирках такі системи регулюють нирковий кровообіг і швидкість фільтрації, в стінці судин-тонус і гіпертрофію, в серцевому м`язі впливають на метаболізм, і скоротність, потенціюють ремоделирование.

Відносно недавно отримані дані, про альтернативні шляхи утворення ангіотензину II, що не вимагають присутності АПФ. Виявилося, що при повній блокаді даного ферменту еналаприлом, синтез ангіотензину все ж триває, це відбувається переважно в, тканинних системах, під впливом хімаз, тоніна, катепсина і ін. В зв`язку з чим клінічно ми не спостерігаємо 100% антигіпертензивного ефекту від застосування інгібіторів АПФ , що обумовлено утворенням ангіотензину II альтернативними, НЕ АПФ - залежними шляхами.

Ангіотензин II має широкий спектр фізіологічних ефектів.

Він підвищує артеріальний тиск (найсильніше прессорное речовина, з відомих в даний час: його судинозвужувальна активність в 50 разів вище, ніж у норадреналіну),

викликає вазоконстрикцію,

стимулює реабсорбцію натрію,

вивільнення альдостерону,

володіє негативним зворотним зв`язком для вивільнення реніну,

сприяє синтезу вазопресину, катехоламнов і простагландянов.

Всі перераховані ефекти ангіотензину II реалізуються завдяки його зв`язку зі специфічними рецепторами на клітинних мембранах. Ці рецептори в залежності від їх фармакологічних характеристик поділяються на: рецептори 1-го і 2-ro типу.

Саме через рецептори першого типу і здійснюються фізіологічні функції ангіотензину II.

Ефекти виникають при взаємодії з другим типом рецепторів знаходяться в стадії вивчення. Ми докладно зупинилися на характеристиці рецепторів до ангіотензину II, в зв`язку з появою нового класу лікарських препаратів, мова про які піде трохи пізніше, блокуючих рецептори першого типу, і, тим самим, що нівелюють участь ангіотензину II в формуванні АГ.

Говорячи про пресорних реакціях ангіотензину II, слід зазначити, що вони пов`язані з вивільненням адреналіну з мозкового шару надниркових залоз і норадреналіну з закінчень постгангліонарних симпатичних волокон і підвищенням чутливості адренорецепторів гладких м`язів судин до катехоламінів, а стимуляція адреноблокатори юкстагломерулярного апарату призводить до посилення секреції реніну. Все це свідчить про тісний взаємозв`язок РАС і САС, на вивченні якої ми зараз зупинимося.





Симпатіко-адреналової системи. Важливе значення, в регуляції тонусу судин відіграє адренорецепторного апарат, який реалізує дію адреналіну і норадреналіну на судинну стінку, серцевий м`яз і біосинтез інших вазоактивних речовин. Без катехоламінів - немає гіпертензії, це класичне вираз вельми актуально і зараз.

Неоднозначність дії катехоламінів визначається щільністю в судинах і серцевому м`язі? - або? Рецепторів. Як? -, так і? -адренорецептори, не є однорідними популяціями, їх поділяють на підгрупи:? 1 -? 2 і? 1 -? 2. Як вже було сказано в попередніх лекціях, стимуляція? 1 рецепторів викликає переважно серцеві симпатичні, ефекти і розслаблюють мускулатуру кишечника, стимуляція? 2- рецепторів призводить до розширення бронхів, мускулатури матки і сосків. Порушення адреноблокатори призводить до спазму судинної стінки.

Надлишкова адренергічна стимуляція і підвищення артеріального тиску, може бути обумовлена: підвищенням концентрації адреналіну і норадреналіну, (в результаті збільшення їх синтезу надпочечниками) - збільшеною кількістю адренергічнихрецепторів або підвищенням чутливості рецепторів до катехоламінів при нормальному або навіть зниженому змісті цих гормонів в сироватці крові.

Вважається, що щільність рецепторів в судинній стінці і міокарді і їх чутливість можуть бути генетично зумовленими, або купуватися в перебігу життя.

Таким чином при АГ можуть спостерігається як гуморальні, так і рецепторні прояви адренергического дисбалансу - підвищення синтезу катехоламінів, збільшення кількості та чутливості адренергічних рецепторів, які незалежно від того, які ланки системи, що вивчається переважають в патогенезі у кожного конкретного хворого, призводять до збільшення продуктивності міокарда, підвищують ОПСС, стимулюють синтез інших вазопресорних агентів (зокрема РАС), що закономірно призводить до підвищення артеріального тиску.



Альдостерон. Секретується клітинами клубочкової зони кори надниркових залоз і в основному забезпечує гомеостаз іонів натрію, калію і води. Швидкість біосинтезу і секреція альдостерону регулюються ангиотензином II і ангиотензином Ш, секрецією АКТТ і концентрацією іонів натрію і калію в плазмі крові. Практично у всіх гіпертоніків спостерігається значне підвищення внутрішньоклітинного вмісту натрію, 1молекула якого пов`язує 400 молекул води. Затримка, як одного, так і іншого без адекватного розширення артеріального русла неминуче призводить до збільшення ОЦК і розвитку АГ, крім того, натрію і сполучена з ним вода, накопичується в стінках резистивних судин і викликає набряк, що призводить до значного підвищення ОПСС.



На 2-й міжнародній конференції з профілактичної кардіології, були підведені підсумки «взаємини» натрію і артеріального тиску.

1. Була відзначена прямий зв`язок між надходженням натрію з їжею і рівнем АТ-

2. Зв`язок між прийомом калію і артеріальним тиском носила обернено пропорційний характер: чим менше калію в їжі, тим вище системне АТ-

3 Співвідношення натрій / калій - прямо пов`язане з АТ.

Альдостеронової механізм є повільно діючою прессорной системою, здатною тривалий час підтримувати АГ.







Функція ендотеліальних клітин, надзвичайно складна і неоднозначна, вони беруть участь в синтезі вазоактивних речовин різної спрямованості. Продовжуючи розмову про пресорних механізми регуляції артеріального тиску, необхідно зупинитися на ще одному вазоконстрикторное пептиді - епдотеліне, вазопресорний ефект якого здійснюється за участі медіаторів - циклооксигенази і тррмбоксанаА2.

Синтез ендотеліну ендотеліальними клітинами, стимулюється тромбоцитарним трансформирующим фактором зростання і клітинами імунної системи.



Рецептори до цього пептиду виявлені в серці, судинах, нирках, надниркових залозах і т.д. В експерименті та клініці було показано, що ендотелін викликає підвищення артеріального тиску і регіонарний вазоспазм, робить позитивний інотропну і хронотропное дію. Він є одним з найпотужніших речовин, що володіють судинозвужувальний активністю. (Найбільш чутливими до біологічних ефектів ендотеліну, виявилися ниркові артерії).

Ендотелінобусловленний вазоспазм виникає у відповідь на різке натяг або розтягуванні судинної стінки, і, компенсаторно прагнути зменшити просвіт артерії.



Серед численних вазопресорних гіпоталамічних факторів нас будуть цікавити АКТГ і АДГ (вазопресин), які мають безпосереднє відношення до регуляції водно-електролітного гемостазу і, отже, АТ.

Як відомо АКТГ виробляється в передній долі гіпофіза і є одним з основних регуляторів глюко - і мінералокортикоїдної функції надниркових залоз, а також володіє прямим стимулюючим, дією на серцево-судинну систему.

Вазопресин синтезується в задній частині гіпофізу. Багато авторів відзначають його судинозвужувальний ефект, модулирующую функцію по відношенню до барорецепторами судин і його вплив на підвищення чутливості судинної стінки до інших вазопрессорам. Крім цього АДГ підвищує проникність дистальних канальців і збірних трубок, збільшуючи реабсорбцію води. Причому збільшення ОЦК не є вирішальним у розвитку АГ, однак, набряк судинної стінки, пов`язане з цим підвищення ОПСС і підвищення чутливості до катехоламінів викликають стійке підвищення артеріального тиску. Крім безпосередньої участі в регуляції водно-сольового гемостазу, вазопресин має здатність підвищувати артеріальний тиск через центральну нервову систему і надавати пряме прессорное вплив на мікроциркуляторне русло.

Як вже було сказано, ізольована активація пресорних систем, не призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, обов`язковою умовою патологічного підвищення АТ є виснаження депресорних механізмів. Центральне місце в цій групі займають лростагландіни (ПГ), що представляють собою продукти біотрансформації арахідонової кислоти. Основним місцем біосинтезу простагландинів є нирки, хоча ці біологічно активні речовини можуть вироблятися я в інших тканинах. Є певна тканинна специфічність синтезу ПГ різних видів. Так в коронарних артеріях і судинах скелетних м`язів, переважає простациклин, а в мозковій речовині нирок, синтезуються групи E, D, F, I. Простациклін ПГ групи Е н I - є судинорозширювальними.

Простаноїди можуть функціонувати як локальні біоактивні речовини (простациклін синтезується ендотелієм судин і робить свою дію в місці свого синтезу), ПГ потрапляючи в кров, можуть виконувати роль гормонів. Найбільш активним простаноїди - є простациклін, його вазоділлятаторние властивості на багато вище, ніж у ПГЕ2. Активність простацикліну обумовлена ще н тим, що при проходженні через мале коло кровообігу, він іннактівіруется тільки на 50%, а всі інші ПГ практично повністю.

Посилення вироблення вищевказаних простагландинів супроводжується збільшення діурезу, натрийуреза, вони зменшують ОПСС, мають дезагрегаціонние властивостями і знижують артеріальний тиск.

Основні механізми, за допомогою яких ПГ розширюють судини, досить складні, до їх числа відносяться: Протидія вазоконстрикції обумовленої САС і рас затримка виділення катехоламінів з закінчень симпатичних нервов- пряму взаємодію з кальцієвими механізмами судинних клітин.

У нирках синтезуються і вазопресорні простаноїди зокрема ПГ F2 ?. У різні фази розвитку АГ має місце різне співвідношення пресорних і депресорних простагландинів, в початкових стадіях превалює синтез ПГЕ2, а потім, у міру розвитку нефросклерозу, його освіту виснажується і в плазмі крові превалює ПГ Р2 ?.



Калікреїн- кінінова система, що представляє собою депресорні гуморальний механізм, підрозділяється на два апарати: плазмовий і тканинної, (переважно нирковий). Калікреїн плазми є складовою частиною системи згортання крові і утворюється з прекаллікреін. Його функція полягає в відщепленні від кининогена активного судинорозширювальної речовини - брадикініну. Як вже говорилося раніше прекалікреїн, каталізує перетворення прореніна і ренін. Брадикинин, будучи нестійким речовиною (полупернод життя близько 20 секунд) швидко руйнується кінінназой 2, що представляє собою ангиотензинпревращающий фермент. У зв`язку з цим призначення хворим АГ, інгібіторів АПФ супроводжується не тільки зменшенням синтезу ангіотензину II, а й значним збільшенням кількості брадикініну. І такі побічні дії дачної групи лікарських препаратів, як сухий кашель, почервоніння шкіри, ангіоневротичний набряк, пов`язані з накопиченням в організмі кінінів.

Основні функції каллікреінкініновой системи полягають в: депрессорная дії, регуляції мікроциркуляції, збільшення діурезу і натрійурез, захисну ефекті, уповільнення фіброзу, активації фібринолітичної системи, стимуляції секреції вазопресину, стимуляції РАС і судинорозширювальних простагландинів, підвищення судинної проникності, збільшення синтезу ендотеліального фактора розслаблення (оксид азоту ).

Таким чином, калікреїн-кінінової система об`єднує і пов`язує систему простаноїдів і РАС, виступаючи в ролі своєрідного координатора їх активності.

Окремо хочеться зупинитися на «тканинних» ефекти брадикініну реалізуються в різних органах - мішенях. Кишечник - Метаболізація кальцію викликає повільні скорочення. Ендотелій - синтез оксиду азоту призводить до вазоділятаціі- синтез депресорних простагландинів викликає цитопротекторний ефект-синтез фактора гіперполяризації обумовлює тромборезістентность. Легкі - синтез простагландинів викликає сухий ірріактівний кашель.

Є дані, про взаємодію кінінових і адренергічних структур в здійсненні судинних реакцій.



Допамінергічні депресорні механізми. Допамін, як відомо, є попередником норадреналіну, в ланцюзі біосинтезу катехоламінів. Однак, як з`ясувалося, він грає і самостійну фізіологічну роль нейромедіатора в ЦНС і на периферії. Зокрема, в клітинах гладеньких м`язів судинної стінки знаходяться постсинаптичні дoпaміновие рецептори - да2, активація яких викликає гальмування вивільнення норадреналіну з депо симпатичних терминалей, знижує ЧСС і АТ.

Багаторічні пошуки гуморального чинника, що впливає на виділення натрію і відрізняється від альдостерону, увінчалися успіхом. Був відкритий циркулює інгібітор Na, K-АТФази - натрійуретичний гормон (НУГ). Місце його продукції до кінця не відомо. НУГ бере активну участь в патогенезі АГ. Гіпотеза намагається пояснити зв`язок НУГ і АГ, передбачає спадковий дефект нирки у виведенні натрію з організму. В результаті цього, при надмірному споживанні кухонної солі відбувається затримка натрію в організмі, збільшення СЦК, що стимулює секрецію НУГ. Інгібування Na, K-АТФази в клітинах ниркових канальців супроводжується зниженням канальцевої реабсорбції натрію і збільшенням діурезу. Встановлено, що активність НУГ підвищена при АГ і прямо корелює з цифрами АТ.



Передсердних натрійуретичний фактор (ПНУФ). Клітини передсердь містять гранули діаметром 0,3 мкн. Секреторні гранули розташовані, в основному, по периферії лівого і правого передсердь. В середньому кількість гранул досягає близько 600 на одну клітку. Для ПГНУФ виявлені специфічні рецептори, які перебувають в органах-мішенях. Даний фактор стимулює натрійурез і призводить до зниження систолічного артеріального тиску, шляхом вазорелаксаціі, підвищення рівня гломеpулярной фільтрації і збільшення екскреції іонів натрію і води. Місцем дії ГНУФ є дистальний сегмент нефрона, його діуретичний потенціал в 1000 разів перевершує дію фуросеміду.

Механізм натрійуретичного і діуретичної дії ГШУФ пов`язаний з підвищеною фільтраційної завантаженням нефрона, що перевищує, його канальцевую реабсорбцію. Передсердний фактор блокує секрецію реніну і стимулює вивільнення альдостерону. АГ асоціюється з низьким рівнем ГТНУФ в плазмі крові.

Ендотеліальні клітини судин здатні секретувати як судинозвужувальні, так і судинорозширювальні речовини. Ендотеліальний релаксуючий фактор тепер ідентифікований як окис азоту. Найважливішим внутрішньоклітинним медіатором синтезу окису азоту в організмі, є кальцій. Крім розслаблення гладких судинних клітин окис азоту викликає гальмування агрегації тромбоцитів. При АГ порушений вазоділятаторний механізм обумовлений окисом азоту.



Після короткого опису основних пресорних і депресорних систем беруть участь у формуванні АГ, необхідно зупинитися на деяких генетичних факторах детермінують діяльність вищенаведених факторів. Вже ні в кого не викликає сумнівів, що АГ є генетично зумовленим захворюванням. Клінічні спостереження і дослідницький досвід, накопичений до теперішнього часу, свідчить про те, що генетичний вплив на артеріальний тиск має полигенную природу. Зараз вже ідентифіковані ген калликреина, локалізований в 1-й хромосомі, ген ферменту (10-я хромосома), комплекс гістосумісності (6-а хромосома), які внесли певну ясність в питання впливу генетичних розладів у патогенезі АГ. | У хромосомах (10 , 17, і 18, а також Х хромосома) виявлені регіони, відповідальні за артеріальний тиск.



Велике значення має так званий комплекс гістосумісності, що має відношення до генетичними характеристиками організму. Його структури розташовані в 6-й хромосомі людини, є універсальними компонентами біологічних мембран різних клітин. Даний комплекс бере участь у формуванні імунної відповіді організму, в його склад входить система HLA, антигени якої є маркери генів схильності до тієї чи іншої хвороби. Будучи універсальною генетичної системою, що підтримує гомеостаз, HLA бере участь і в процесах формування того чи іншого варіанту перебігу АГ, викликаючи структурні дефекти клітинних мембран. До факторів, які успадковуються з HLA.-можуть бути віднесені компоненти компліменту, який індукує вазоконстрикцію, підвищення проникності судинної стінки і може розглядатися як одна з ланок патогенезу АГ.

Таїмо чином генетичний фактор, може бути розглянутий як предиктор артеріальної гіпертензії, який може активуватися, або видозмінюватися під впливом впливів зовнішнього середовища.

На сучасному етапі розвитку медичної науки важко розглядати АГ як єдине і однорідне захворювання. Пройшли ті часи, коли проблема гіпертонії здавалася простою. Унітарні гіпотези не довговічні і після їх проголошення, дуже швидко піддаються ревізії. Неоднорідність захворювання закладена в самих умовах її виникнення, дуже багато і складності механізмів формування, дії ряду зовнішніх і внутрішніх (генетичних) факторів. АГ без сумніву поліпатогенетнческое стан, єдиної усталеної схеми патогенезу поки, мабуть, не існує, при різних її формах може домінувати активність, тієї чи іншої прессорной системи (у зв`язку, з чим відсутня універсальний антнгіпертензівний препарат), на тлі обов`язкового гноблення депресорних факторів за участю генетичних механізмів.

До сих пір дискутується питання: Чи є АГ захворюванням регуляції, або це механізм компенсації, який включається з віком у міру склеротичних зміні судинної стінки і призначений для підтримці адекватної перфузії органів і тканин організму.



В даному розділі необхідно зупинитися на традиційних уявленнях про гемодинамічних варіантах АГ, які пов`язані, як з віком хворих, так і зі стадією розвитку захворювання.

Гіперкінетичний тип гемодинаміки - формується при збільшеному серцевому викиді (УО) і нормально показниках ОПСС, даної співвідношення характерне для початкових стадій АГ і він найбільш часто зустрічається у молодих пацієнтів.

У міру прогресування захворювання відбувається зниження скорочувальної здатності міокарда до практично нормальних параметрів і розвивається помірне підвищення ОПСС, що відповідає Еукінетіческій типу.

Гіпокінетичній тип характеризується низьким ударним об`ємом і надзвичайно високим ОПСС, він формує важке, резистентное протягом АГ. Слід зазначити, що перераховані вище гемодинамічні типи, не дивлячись на певну стабільність, не є константами, і під впливом різноманітних факторів можуть трансформуватися один в одного.

Надзвичайно актуальною і важливою проблемою кардіології на сучасному етапі є ремоделирование міокарда. Під цим терміном розуміють порушення структури, і функції серця у відповідь на ушкоджує перевантаження або втрату частини життєздатного міокарда.

В даний час ремоделирование серця і судин розглядається як єдиний програмний процес еволюційної перебудови системи кровообігу. Вперше цей термін був застосований до некротизований міокарду, а в наслідку був поширений і на будь-яку іншу, в тому числі і не ішемічну дисфункцію. У це поняття включаються гіпертрофія і дилатація міокарда, порушення його цитоархітектоніки і геометрії, фіброз строми, зниження локальної та тотальної скорочувальної здатності. Схожі процеси відбуваються і в стінках судин, сприяючи виникненню так званої ендотеліальної дисфункції. Остання пов`язана з втратою здатності стінки судини до ендогенної релаксації, появою ригідності стінки і зниженням релаксирующего резерву.

Гіпертрофія міокарда традиційно розглядається як незалежний маркер високого ризику раптової смерті і появи ознак серцевої недостатності, тому перспективи її реверсії (зворотного розвитку) хвилюють більшість дослідників. Однак в останні роки ставлення до гіпертрофії міокарда при артеріальній гіпертензії дещо змінилося. Визнається її потенційна значимість як фактора ризику раптової смерті. Вважається, що збільшення маси міокарда лівого шлуночка, є більш значним негативним прогностичним ознакою серцево-судинних ускладнень, ніж власне підвищення артеріального тиску та інші фактори ризику, виключаючи вік.

Разом з тим не всі хворі гіпертензією набувають з часом гіпертрофію міокарда. Приблизно близько 17% хворих не демонструють цей феномен, навіть при ЯМР-томогріфіі. Показано, що вони більшою мірою, ніж мають гіпертрофію міокарда, схильні до ризику раннього виникнення серцевої недостатності, приблизно 40% таких пацієнтів гинуть раптово без ознак серцевої декомпенсації. Слідчий практично небезпечним є, як гіпертрофія серцевого стінки, так і її відсутність у хворих АГ.

Цікаво, що за даними Фременгемского дослідження існують хворі, у яких гіпертрофія міокарда виникала в термін від 1 року до 15 років до розвитку перших ознак артеріальної гіпертензії і не регресувати в подальшому не дивлячись на все найсучасніше лікування. Це може бути доказом, можливої генетичної схильності до АГ, коли організм ще до підвищення артеріального тиску, як би «готує» міокард до підвищених навантажень. Відомо, що лише концентричні форми гіпертрофії міокарда, переважно виникають внаслідок гемодинамічної перевантаження, мають реальні перспективи до реверсії. Ексцентричні і іррегулярні форми практично не регресують. Крім того, до теперішнього часу концепція надмірності гіпертрофії міокарда при артеріальній гіпертензії так і не була доповнена чіткими критеріями цієї надмірності. По крайней мере, одностайності в цьому немає. Кожен дослідник пропонує власну систему цінностей і підходу до визначення величини цього феномена.

В основі розвитку патологічного ремоделювання міокарда та судин лежить гіперактивація циркулюючої і, особливо, тканинної. (Локальній) РАС і САС. У зв`язку, з чим раннє призначення інгібіторів АПФ і блокаторів 1 типу рецепторів в ангіотензину, знижують інтенсивність патологічного ремоделінг серцево-судинної системи, а при наявності гіпертрофії - викликають її реверсію.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!