Гіпокаліємія
Відео: Калій (К) - користь для здоров`я, дефіцит і надлишок, продукти, багаті калієм
Гіпокаліємія - це зниження концентрації калію в плазмі lt; 3,5 мекв / л. Вона виникає через: (1) переміщення калію з позаклітинного простору в клітини (2) значних втрат калію- (3) недостатнього його надходження в організм (табл. 28-8). Концентрація калію в плазмі погано корелює із загальним його дефіцитом в організмі. При її зниженні в плазмі з 4 мекв / л до 3 мекв / л дефіцит загального вмісту калію в організмі становить 1 GO-200 мекв, тоді як при концентрації lt; 3 мекв / л він варіюється від 200 до 400 мекв.
Гіпокаліємія внаслідок переміщення калію у внутрішньоклітинний простір
Даний стан виникає при алкалозі, інсули-нотерапіі, застосуванні (32-адреноміметиків, гіпотермії, під час нападів гіпокаліємічну періодичного паралічу. Гіпокаліємія може спостерігатися також після переливання заморожених еритроцитів: ці клітини втрачають калій в процесі зберігання і поглинають його з плазми реципієнта при трансфузии. переміщенням калію в еритроцити (ів тромбоцити) пояснюється гіпо- калиемия, яка спостерігається при лікуванні Мегалобластов-ної анемії фолієву кислоту або вітаміном Bi2.
Гіпокаліємія внаслідок підвищених втрат калію
Втрата калію майже завжди відбувається або через нирки, або через шлунково-кишковий тракт. Перша виникає внаслідок побічної дії діуретиків або в результаті підвищеної міні-ралкортікоідной активності. Інші стани, що супроводжуються нирковими втратами калію, включають гіпомагніємію, нирковий канальцевий ацидоз (гл. 30), кетоацидоз, сольтеряющая нефро-патии, а також побічні ефекти деяких лікарських препаратів (карбеніцилін та амфо;
теріцін В). Втрати калію через шлунково-кишковий тракт виникають при блювоті, діареї, через назо-гастральний зонд, через свищі, при зловживанні проносними, при ворсинчастий аденомах, а також при пухлинах підшлункової залози, секре-тірующіх вазоактивний інтестинального пептид. Причиною гіпокаліємії буває підвищена пітливість, особливо в поєднанні зі зниженим надходженням калію. Гіпокаліємія іноді розвивається після гемодіалізу при використанні діа-лізуючого розчину з низьким вмістом ка-
ТАБЛИЦЯ 28-8. Причини гіпокаліемііПеремещеніе калію у внутрішньоклітинний
простір
алкалоз
інсулін
р2-Адреноміметики
Періодичний гипокаліємічеський параліч
гіпотермія
Стан після лікування мегалобластної анемії
Переливання заморожених еритроцитів
Підвищені втрати калію
ниркові втрати
лікування діуретиками
Підвищена мінералокортикоїдної активність
Первинний гіперальдостеронізм
вторинний гіперальдостеронізм
Системні набряки
Реноваскулярна артеріальна гіпертонія
Ренінпродуцірующая пухлина
мінералокортикоїдна пухлина
Тривале вживання лакриці
синдром Барттера
Вроджена гіперплазія надниркових залоз
Дефіцит 1 1р-гідроксилази
Дефіцит 17а-гідроксилази
надлишок глюкокортикоїдів
Нирковий канальцевий ацидоз
кетоацидоз
сольтеряющая нефропатії
Застосування натрію з нереабсорбіруемимі
аніонами (натрієві солі пеніцилінів,
наприклад, карбенициллин)
гіпомагніємія
Лікування амфотерицином В
Уретероентеростомія
позаниркових втрати
Шлунково-кишковий тракт
діарея
зловживання проносними
блювота
свищі
Уретеросігмостомія
потовиділення
діаліз
Знижений надходження калію
лія. При уремії може спостерігатися дефіцит вмісту калію в організмі (в першу чергу за рахунок внутрішньоклітинної фракції) не дивлячись на нормальну або навіть підвищену концентрацію калію в плазме- відсутність гіпокаліємії в цих випадках зумовлено переміщенням калію з клітин внаслідок ацидозу. Після гемодіалізу у таких хворих часто розвивається гіпокаліємія, що вказує на загальний дефіцит калію в організмі.
Якщо при гіпокаліємії концентрації калію в сечі gt; 20 мекв / л, то калій втрачається через нирки, якщо lt; 20 мекв / л, то втрати калію позаниркових.
Гіпокаліємія внаслідок недостатнього надходження калію
Нирки здатні зменшувати виведення калію до 5-20 мекв / л, тому гіпокаліємія може розвинутися тільки при вираженому зниженні надходження калію в організм. Разом з тим недостатнє надходження калію потенціює ефекти його підвищених втрат.
Клінічні прояви гіпокаліємії
Гіпокаліємія здатна викликати дисфункцію багатьох органів і систем (табл. 28-9). Поки концентрація калію в плазмі не знизиться lt; 3 мекв / л, гіпокаліємія в більшості випадків протікає, безсимптомно. Найбільш виражені порушення з боку серцево-судинної системи, вони включають зміни ЕКГ, аритмії, зниження скоротливості міокарда та нестабільність АТ внаслідок вегетативної дисфункції. Хронічна гіпокаліємія здатна привести до фіброзу міокарда. Електрокардіографічні прояви гіпокаліємії обумовлені головним чином уповільненням процесу реполяризації шлуночків і включають сплощення і інверсію зубця T, поява і прогресуюче збільшення зубця U, депресію сегмента ST, збільшення амплітуди зубця P і подовження інтервалу PQ (рис. 28-5). Підвищення автоматизму і уповільнення реполяризації може стати причиною виникнення як передсердних, так і шлуночкових аритмій.
Порушення нервово-м`язової функції проявляються м`язовою слабкістю (особливо чотириголового м`яза стегна), динамічної кишкової непрохідності, м`язовими посмикуваннями, тетанією, а в ряді випадків - рабдомиолизом. Нерідко виникає дисфункція нирок, що виявляється порушенням концентраційної здатності (стійкою до АТ Г і виявляється поліурією), затримкою натрію, увелічеьгаем реабсорбції бікарбонату (часто приводить до алкалозу) і підвищена;
Відео: Гипокальциемия. Симтоми, причини та методи лікування
ням вироблення аміаку (внаслідок чого още-лачівается сеча). Збільшення вироблення аміаку свідчить про розвиток внутрішньоклітинного ацідоза- іони водню входять в клітину, компенсуючи втрати внутрішньоклітинного калію. Поєднання метаболічного алкалозу з підвищенням вироблення аміаку може сприяти розвитку Енці-фалопатіі у хворих з хронічними захворюваннями печінки. Хронічна гіпокаліємія здатна привести до фіброзу нирок (тубулоінтерстіціаль-ної нефропатії).
Гіпокаліємія пригнічує секрецію інсуліну, а також послаблює його вплив на органи-мішені, що нерідко викликає гіперглікемію навіть у осіб, які не страждають на цукровий діабет. При хронічній гіпокаліємії змінюється метаболізм білків, що призводить до негативного балансу азоту.
лікування гіпокаліємії
Тактика лікування гіпокаліємії визначається тяжкістю клінічних проявів. При виражених електрокардіографічних змінах (де-
ТАБЛИЦЯ 28-9. Клінічні прояви гіпокаліеміі1Сердечно-судинна система
Зміни ЕКГ аритмії Дисфункція міокарда Фиброз міокарда Ортостатична гіпотонія
Нервово-м`язова функція
М`язова слабкість Тетанія Рабдоміоліз Динамічна кишкова непрохідність
нирки
Поліурія Збільшення вироблення аміаку Підвищення реабсорбції бікарбонату Підвищення затримки натрію тубулоінтерстіціальний нефропатія (фіброз) Ендокринна система Зниження секреції інсуліну Зниження секреції гормону росту Зниження секреції альдостерону
метаболізм
Негативний баланс азоту Енцефалопатія у хворих із захворюваннями печінки
1 З: Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 3rd ed. Little, Brown, 1986.
Прес сегмента ST, аритмії) показаний постійний ЕКГ-моніторинг, особливо при інфузії препаратів калію. Дигоксин (так само як і гіпокаліємія) сенсибилизирует міокард до змін концентрації калію. При скаргах на слабкість рекомендується періодично оцінювати м`язову силу.
Найбільш безпечний метод лікування - це прийом розчинів калію всередину (60-80 мекв / добу). Дефіцит калію слід заповнювати поступово, протягом декількох днів. Інфузія розчинів калію показана тільки при вираженій серцево-судинних порушеннях або м`язової слабкості. Мета інфузії калію - усунення безпосередньої загрози життю, а не повна корекція дефіциту калію. Швидкість інфузії розчинів калію в периферичні вени не повинна перевищувати 8 ммоль / год, в зв`язку з подразнюють калію на ендотелій вен. Не можна переливати глюкозосодержащіх розчини, тому що виникає гіперглікемія і, як наслідок, вторинне збільшення секреції інсуліну можуть призвести до подальшого зниження концентрації калію в плазмі. Швидке введення розчину калію (10-20 мекв / год) допустимо тільки через центральний венозний катетер і на тлі ЕКГ-моніторингу. При необхідності швидкої корекції гіпокаліємії безпечніше використовувати катетер в стегнової вені, що дозволяє уникнути високої локальної концентрації калію в камерах серця. Швидкість інфузії калію не повинна перевищувати 240 мекв / добу.
Розчин хлориду калію є препаратом вибору для корекції гіпокаліємії, що поєднується з метаболічним алкалозом, оскільки дозволяє одномоментно відшкодувати дефіцит іонів хлору. При поєднанні гіпокаліємії з метаболіт;
ного ацидозом доцільно застосовувати бікарбонат калію або його еквівалент (ацетат калію або цитрат калію). Фосфат калію показаний при поєднанні гіпокаліємії з гіпофосфатемією (діабетичний кетоацидоз).
анестезія
Гіпокаліємія часто виявляється при передопераційному обстеженні. Вважається, що планову операцію можна проводити, якщо концентрація калію в плазмі gt; 3-3,5 мекв / л. Разом з тим для прийняття рішення необхідно враховувати не тільки абсолютну величину концентрації калію, а й швидкість розвитку гіпокаліємії, а також наявність або відсутність супутньої дисфункції органів. Помірно виражена хронічна гіпокаліємія (3-3,5 ммоль / л), при якій немає електрокардіографічних змін, суттєво не підвищує ризик виникнення ускладнень при анестезії. Це не відноситься до хворих, які приймають дигоксин, оскільки гіпокаліємія значно підвищує ризик розвитку дігоксіновой інтоксікаціі- у таких хворих концентрацію калію в плазмі слід підтримувати вище 4 мекв / л. При інтраопераційної корекції гіпокаліємії слід особливо ретельно проводити моніторинг ЕКГ. Показанням до інтраопераційної інфузії розчинів калію є виникнення передсердних або шлуночкових аритмій. Щоб уникнути подальшого зниження концентрації калію в плазмі, не можна переливати глюкозосодержащіх розчини і проводити ШВЛ в режимі гіпервентиляції. При гіпокаліємії іноді підвищується чутливість до міорелаксантів,
Мал. 28-5. Електрокардіографічні ознаки гіпокаліємії. Зверніть увагу на прогресуюче сплощення зубця T, поява і прогресуюче збільшення амплітуди зубця U, збільшення амплітуди зубця P, подовження інтервалу PQ і депресію сегмента ST
