Поразка периферичної нервової системи

Відео: Тунельні ураження периферичних нервів

Периферичні спинномозкові нерви в більшості своїй є змішаними і складаються з рухових, чутливих і вегетативних волокон, тому симптомокомплекс ураження нерва включає рухові, чутливі і вазомоторно-секреторно-трофічні розлади. Поразка периферичного ланки нервової системи може бути на рівні корінців, сплетінь і їх нервів.

Поразка спинномозкових корінців (радикуліт). Клінічна картина складається з ознак одночасного ураження передніх (рухових) і задніх (чутливих) корінців, причому в першу чергу проявляються симптоми захворювання задніх корінців, про що свідчить поява болю на початку захворювання. Корінцевий симптомокомплекс складається із симптомів роздратування і випадання.

Симптоми подразнення, як правило, переважають на ранньому етапі захворювання. Клінічні ознаки роздратування корінців виявляються у вигляді пожвавлення сухожильних і періостальних рефлексів, парестезії, гіперестезії (частіше поверхневих видів чутливості), болі, больових точок, характерних анталгіче-ських поз і ін. До симптомів випадання відносяться ослаблення або повне зникнення сухожильних і періостальних рефлексів, сегментарна гіпестезія або анестезія окремих (або всіх) видів чутливості. При ураженні корінців можуть спостерігатися м`язово-тонічні феномени (симптоми Ласега, Бехтерева, Ні-ри, Дежерина і ін.). Розлади чутливе і, рухів, рефлексів і трофічні порушення при ураженні корінців носять сегментарний характер. Можливі зміни в спинномозковій рідині, пов`язані зі стадією перебігу захворювання та локалізацією патологічного процесу. Так, на початку захворювання, коли переважають явища роздратування корінців, в спинномозковій рідині може бути збільшено кількість клітинних елементів. На більш пізніх етапах захворювання, коли процес переходить на корінцевий нерв, викликаючи його набряк, спостерігається збільшення кількості білка при нормальному або підвищеному цитоз.

Корінці тісно пов`язані з оболонками спинного мозку, тому клінічну картину радикуліту можуть доповнювати менінгіальні симптоми. У таких випадках діагностують менингорадикулит.

Характерною для клінічних симптомів радикуліту є їх асиметрія. Симетричність корешковой симтоматики може відзначатися при вторинному радикуліті, викликаному деструктивними змінами в хребцях, особливо їхніх тілах (туберкульозний спондиліт, метастази в тіло хребця і ін.).

При переході патологічного процесу на спинномозковий вузол говорять про гангліорадікуліте. У таких випадках до клінічної картині радикуліту поедіняется картина оперізуючого лишаю (herpes zoster). При цьому спостерігаються висипання герпетіче-ської висипу в зоні іннервації уражених корінців і відповідних їм вузлів.

Поразка корінців може наступати на будь-якому рівні, тому виділяють шийний, грудної і попереково-крижовий радикуліт.

Нервові волокна корінців поперекового і крижового відділів утворюють сідничний і стегновий нерви, тому корінцевий біль може поширюватися по ходу зазначених нервів. Корінцевий біль посилюється при кашлі, чханні, напруженні під час акту дефекації і підняття тяжкості, поворотах і згинанні тулуба, що пояснюється посиленням внутрішньо-корешковой гіпертензії, в основі якої лежать мікроциркуляторні порушення і набряклі явища в корінцях і їх оболонкових піхвах.

При штучному посиленні внутрікорешковой гіпертензії з`являються больові симптоми, і точки.

Мікроциркуляторні і набряклі явища в корінцях і їх оболонкових піхвах спостерігаються при ураженні хребетного стовпа (остеохондроз, випадання міжхребцевих дисків, спондилоартроз, спондилолістез, спондиліт та ін.).

Корінцевий біль нерідко є причиною виникнення ан-талгіческіх поз (сколіоз), що виявляються викривленням хребта частіше в здорову сторону. При цьому зменшується навантаження на хвору сторону і, отже, здавлювання корінцево-оболочечного комплексу, що сприяє зменшенню застійних і набряклих явищ.

Поразки сплетінь і їх нервів. Шийна сплетіння (plexus сег-vitalis) утворено черевними гілками чотирьох шийних спинномозкових нервів (Ci-04). Покрито воно грудинно-ключично-соскоподібного м`язом. Нерви, що відходять від сплетення, іннервують шкіру і м`язи шиї, шкіру потиличної області голови. До них належать такі нерви.

Малий потиличний нерв (n.occipitalis minor, Ca-Сз) -чувствітельний, іннервує шкіру зовнішньої частини потиличної області голови і частково вушної раковини. Поразка його викликає розлад чутливості в зоні іннервації нерва, подразнення супроводжується різким болем в області потилиці (потилична невралгія) і наявністю больових точок при пальпації по задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза.

Великий вушний нерв (п. Auricularis magnus, Сз) - чутливий, іннервує частково шкіру вушної раковини, зовнішнього слухового проходу і нижньощелепний області. Поразка викликає розлади чутливості в зонах його іннервації і біль в області зовнішнього слухового проходу і кута нижньої щелепи.

Надключичні нерви (пп. Supraclaviculares, Сз - 04) - чутливі, іннервують шкіру в області над- і підключичної ямки, верхнього відділу лопатки і плеча. Поразка їх супроводжується розладом чутливості і болем в зазначених зонах.

Діафрагмальнийнерв (п. Phrenicus) -Змішайте, найпотужніший нерв сплетення. Руховими гілками іннервує м`яз діафрагми, чутливими - плевру, перикард, діафрагму і прилеглу до неї очеревину. Поразка його викликає параліч діафрагми, що проявляється в скруті дихання, кашельних рухах. Роздратування супроводжується задишкою, гикавкою, позивами на блювоту, болем в області надключичній ямки, шиї та грудної клітини.

Плечове сплетіння (plexuc brachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних (Cs-Cs) і двох верхньогрудних (Thi-Th2) спинномозкових нервів. У сплетінні розрізняють надключичную (pars supraclavicularis) і підключичну (pars infraclavicularis) частини. До плечового сплетіння належать такі нерви.

Пахвовий нерв (п. Axillaris, d, - Су - змішаний нерв. Його рухові волокна іннервують дельтоподібний м`яз і малу круглу м`яз, чутливі в сосгаве верхнього латерального шкірного нерва плеча (п. Cutaneus brachii lateralis superior) - шкіру зовнішньої поверхні плеча. Поразка пахвового нерва в надключичній ямці, залучаючи до процесу м`язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus), викликає параліч Ерба:

неможливість підняти плече в результаті паралічу rn. deltoideus і порушення чутливості шкіри по зовнішній поверхні плеча.

М`язово-шкірний нерв (п. Musculocutaneus, Cs-С?) - змішаний. Рухові волокна його іннервують двоголову м`яз плеча, плечовий і клювоплечевой м`яз, чутливі-шкіру зовнішньої поверхні передпліччя. У його складі - гілки бокового нерва передпліччя (п. Cutaneus antibrachii lateralis).

Поразка нерва супроводжується атрофією вищевказаних м`язів, випаданням сгибательно-ліктьового рефлексу, розладом чутливості на шкірі променевої поверхні передпліччя і те-нара.

Променевий нерв (п. Radialis, Cs-Cs і Thi) -Змішайте. Його рухові волокна іннервують м`язи-розгиначі передпліччя: триголовий м`яз плеча, ліктьову м`яз, м`язи кисті:

довгий і короткий променеві розгиначі зап`ястя, розгинач пальців і розгинач мізинця, довгу м`яз, що відводить великий палець кисті, і супінатор, який бере участь в супінації передпліччя.

Таким чином, променевої нерв розгинає руку в ліктьовому суглобі, кисть в лучезапястном суглобі, пальці в основних фалангах і, крім того, відводить великий палець і виконує супінацію кисті.

Чутливі волокна йдуть у складі заднього шкірного нерва плеча (п. Cutaneus brachii posterior), нижнього латерального шкірного нерва плеча (п. Cutaneus brachii lateralis inferior) і заднього шкірного нерва передпліччя (п. Cutaneus antibrachii posterior), іннервує шкіру задньої поверхні плеча, передпліччя і радіальної сторони кисті і частково тильну поверхню першого, другого і пів на третю пальців (. 34, а, б).

При ураженні променевого нерва відзначається типова картина звисає кисті (. 35). Хворий не може розігнути руку в ліктьовому і лучезапястном суглобах, пальці в основних фалангах, відвести великий палець, а також не може супинировать кисть і передпліччя. Порушується чутливість в зоні іннервації нерва і найбільш чітко - на тильній поверхні кисті між основними фалангами першого і другого пальців.

Для виявлення порушення рухової функції променевого нерва застосовують такі проби.



При витягнутих вперед або піднятих вгору руках виявляється свисание кисті.

При розведенні складених разом долонями кистей пальці хворий руки не розгинаються.

Ізольоване ураження променевого нерва зустрічається при хронічних інтоксикаціях свинцем, токсикозівагітних, травмах, хронічної алкогольної інтоксикації, периферичної формі розсіяного склерозу.

Ліктьовий нерв (п. Ulnaris Cg-Thi) -Змішайте. Його рухові волокна іннер-

вують ліктьовий згинач зап`ястя, що забезпечує згинання і відведення кисті в ліктьову сторону, глибокий згинач пальців мізинця, що забезпечують згинання четвертого і п`ятого пальців, міжкісткові м`язи, які розводять і призводять пальці, м`яз, що приводить великий палець кисті, і червоподібні м`язи, що забезпечують розгинання середніх і дистальних фаланг пальців.

Ліктьовий нерв виконує наступні рухові акти: самостійно згинає і розгинає в середніх і дистальних фалангах четвертий і п`ятий пальці, розводить і призводить другий - п`ятий, призводить великий палець-

спільно із серединним нервом згинає кисть в лучезапястном суглобі і другий - п`ятий пальці в основних фалангах.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьовий поверхні кисті, п`ятого і частково четвертого пальців (. 34).

При ураженні ліктьового нерва втрачається можливість долонно згинання кисті, згинання четвертого і п`ятого пальців, відомості та розведення пальців кисті і приведення великого пальця. У зв`язку з атрофією дрібних м`язів кисті і переразгибания основних фаланг, згинання середніх і дистальних фаланг пальців кисть набуває вигляду "пазуристої лапи" (. 36). При цьому неможливо зігнути четвертий і п`ятий пальці під час стиснення руки в кулак, зігнути дистальную фалангу мізинця або подряпати останнім по гладкій поверхні, неможливо приведення пальців, особливо першого - п`ятого пальців. Найбільш постійно чутливі розлади виявляються на шкірі ліктьовий поверхні кисті, в області дистальних фаланг четвертого і п`ятого пальців (автономні зони). Крім того, в зоні порушення чутливості спостерігаються часом різко виражені вегетативні розлади (ціаноз, порушення потовиділення, шкірної температури). Відзначається також біль каузалгіческіх характеру.

Для виявлення порушення рухової функції ліктьового нерва застосовують такі проби.

Пропонують хворому розводити і зводити другий - п`ятий пальці кисті після того, як він поклав її долонею на стіл.

У такому ж становищі кисті пропонують хворому рухати дистальною фалангою мізинця.

При спробі стиснути кисть в кулак середні і дистальні фала-ги четвертого і п`ятого пальців не згинаються.

Пропонують розтягувати смужку паперу, затиснуту між великим і вказівним пальцями. Хворий не може притиснути смужку паперу великим пальцем, так як постраждала м`яз, що приводить великий палець кисті, і утримує її зігнутою кінцевий фалангою великого пальця за рахунок довгого згинача великого пальця кисті, иннервируемого серединним нервом (зворотний тест Тінеля).

Ізольоване ураження ліктьового нерва спостерігається при травмі, сирингомиелии і бічному аміотрофічному склерозі.

Серединний нерв (п. Medianus) - змішаний. Рухові волокна іннервують променевої згинач кисті і довгу долонну м`яз, що виконують долонно згинання кисті, глибокий і поверхневий згиначі пальців, довгий і короткий згиначі великого пальця кисті, що забезпечують згинання пальців, особливо трьох перших, круглий і квадратний пронатори, виконують пронацию передпліччя, коротку м`яз, відводять великий палець, і м`яз, протиставляють великий палець кисті.

Завдяки цьому серединний нерв самостійно іннервує наступні рухові акти: згинання та розгинання середніх і дистальних фаланг другого і третього пальців, згинання дистальної фаланги великого пальця, протиставлення великого пальця іншим пальцях, пронацию предплечья- спільно з ліктьовим нервом - долонно згинання кисті, згинання проксі-мінімальних і середніх фаланг пальців, за винятком великого.

Чутливі волокна іннервують шкіру променевої поверхні кисті, ладонную поверхню першого, другого, третього і частково четвертого пальців, а також шкіру тильної поверхні їх дистальних фаланг.

При ураженні серединного нерва (токсичного, інфекційного або травматичного) порушується пронация, долонно згинання кисті і перших трьох пальців і розгинання дистальних фаланг другого і третього пальців. При цьому втрачається можливість згинати перший, другий і частково третій пальці при стисканні руки в кулак, проводити дряпають руху вказівним пальцем, протиставити великий палець іншим. Чутливі порушення виявляються в шкірі долонної поверхні кисті

і перших трьох (частково четвертого) пальців і на тильній поверхні двох дистальних фаланг другого, третього, частково четвертого пальців. Крім того, виражені атрофії м`язів кисті, особливо підвищення великого пальця шкіри (гладка, блискуча, суха), вегетативно-судинні порушення (синюшність, блідість, порушення потовиділення, ламкість нігтів, виразка та ін.), Досить часто відзначається каузалгіческіх біль.

Для визначення рухових розладів, викликаних ураженням серединного нерва, застосовують такі проби.

Пропонують хворому щільно притиснути кисть долонею до столу і зробити царапающее рух вказівним пальцем.

Пропонують хворому стиснути пальці в кулак. При цьому середні і дистальні фаланги першого, другого і частково третього пальців не згинаються ( "рука пророка").

Хворий утримує смужку паперу випрямленою великим пальцем за рахунок збереження функції ліктьового нерва (прямий тест Тінеля).

Просять хворого протиставити великий палець іншим, чого він не може виконати.

Поразка всього плечового сплетення викликає периферичний параліч м`язів руки, випадання сухожильних і періостальних рефлексів, розлад всіх видів чутливості в зоні іннервації сплетення, що поширюється по всій руці біль і (при високих ураженнях) синдром Бернара-Горнера.

Поразка надключичной частини сплетення (Cs - Се) проявляється паралічем Дюшена-Ерба - порушенням функції подкрильцовой нерва, що іннервує дельтоподібний м`яз, шкірно-м`язового нерва, що іннервує двоголову м`яз плеча і плечовий м`яз, а також частково променевого нерва, що проявляється ураженням плечелучевой м`язи і м`язи супінатора. Функція м`язів передпліччя і кисті зберігається. При такому ураженні біль-чой не може відвести в сторону руку і підняти її до горизонтальної

лінії або привести до лиця. Випадає згинальних-ліктьовий рефлекс (з сухожилля m. Bisipitis brachii). Виникають різкий біль в надключичній ямці при пальпації і розлади чутливості на шкірі плечового пояса.

Поразка підключичної частини сплетення (Су-Th ^) викликає параліч Дежерина-Клюмпке, який настає в результаті порушення функцій ліктьового, серединного і променевого нервів. При цьому уражаються м`язи, виконують руху в передпліччя, кисті і пальцях, але зберігаються функції м`язів плечового пояса. Сухожильні і періостальних рефлекси на руці зникають. Виявляються розлади чутливості за корінцевим типом на шкірі внутрішньої поверхні плеча, передпліччя і кисті. При пальпації в підключичної ямці виникає різкий біль, який іррадіює по всій руці.

Поперекове сплетіння (plexuc lumbalis), утворене з передніх гілок чотирьох поперекових спинномозкових нервів (, VI, с. 32), розташоване спереду поперечних відростків поперекових хребців і ззаду від великого поперекового м`яза. Поперекове сплетіння дає початок стегновому і замикального нерва і зовнішньому кожному нерву стегна. При ураженні поперекового сплетення спостерігається параліч м`язів, що іннервуються вищевказаними нервами. Причиною поразки часто бувають запальні процеси органів порожнини малого таза, родові травми, інтоксикації і т. Д.

Стегновий нерв (п. Femoralis, Lz - 1 ^) - змішаний. Його рухові волокна іннервують клубово-поперековий м`яз, згинати стегно в тазостегновому суглобі, чотириглавий м`яз стегна, згинати стегно і розгинає гомілку, кравецький м`яз, що бере участь в згинанні ноги в колінному і тазостегновому суглобах. Чутливі волокна в складі передніх шкірних гілок (rr. Cutanei anteriores) стегнового нерва іннервують шкіру передньої поверхні нижніх двох третин стегна і підшкірного нерва (п. Saphenus) - передневнутренней поверхні гомілки.

Поразка нерва нижче пахової зв`язки призводить до порушення розгинання гомілки, випадання колінного рефлексу, атрофії чотириголового м`яза стегна і розладу чутливості в зоні іннервації підшкірного нерва.

Поразка нерва вище пахової зв`язки призводить до приєднання до описаних вище явищ порушення функції клубово-поперекового м`яза, що ускладнює ходьбу і біг (через неможливість приведення стегна до живота), а також розлад чутливості на передній поверхні стегна.

Крім того, відзначається симптом Мацкевича (поява болю по передній поверхні стегна при згинанні гомілки у лежачого на животі хворого) і симптом Вассермана (у лежачого на животі хворого з`являється біль по передній поверхні стегна при підніманні витягнутої ноги догори).

Крижове сплетіння (plexus sacralis) є найпотужнішим. Воно складається з передніх гілок п`ятого поперекового і чотирьох

крижових спинномозкових нервів, волокна яких, змішуючись між собою, утворюють кілька петель, які зливаються в потужний стовбур сідничного нерва (, VII, с. 32). Попереду сплетення знаходиться грушоподібна м`яз, ззаду - крижі Крижове сплетіння розташовується в безпосередній близькості від крижово-клубового зчленування, яке нерідко уражається різними патологічними процесами, що поширюються і на саме сплетіння.

При ураженні крижового сплетення порушуються функції всіх нервів, що починаються з сплетення.

Сідничний нерв (п. Ischiadicus, Ls - L ^) - змішаний, найбільший з усіх периферичних нервів. Покинувши порожнину малого таза через велике сідничного отвір між великим рожном і сідничного бугром, він прямує по задній поверхні стегна в підколінну ямку, де ділиться на великогомілкової і малогомілкової нерви. По ходу віддає гілочки, що іннервують двоголову м`яз стегна, напівсухожильний і напівперетинчасті м`язи, що згинають і обертають всередину гомілку. При високому ураженні страждає функція великогомілкової і загального малогомілкового нервів, що проявляється паралічем стопи і пальців, випаданням ахіллового рефлексу, анестезією в області гомілки і стопи. Поряд з цим втрачається можливість згинання гомілки. Стовбур нерва містить багато вегетативних волокон, тому його поразку супроводжується різким болем і вегетативними порушеннями. При травматичних ушкодженнях біль приймає каузалгіческіх характер.

Пальпація по ходу сідничного нерва і його гілок, особливо в місцях, слабо покритих м`якими тканинами, викликає різкий біль, що поширюється вгору і вниз від місця нанесення подразнення. Як і при ураженні попереково-крижових корінців, можуть спостерігатися симптоми Нері, Дежерина, Ласега, Бехтерева.

Великогомілкової нерв (п. Tibialis, Ln - Ls) - змішаний. Рухові волокна іннервують триголовий м`яз гомілки, згинати стопу, довгий і короткий згиначі стопи, довгий і короткий згиначі великого пальця стопи, що згинають пальці, задню великогомілкової м`яз, повертаючу стопу всередину, а також м`яз, що відводить великий палець стопи. Чутливі волокна в складі латерального спинного шкірного нерва (п. Рах-taneus dorsalis lateralis) іннервують шкіру задньої поверхні гомілки, а в складі латерального і медіального підошовних нервів (пп. Plantares lateralis et medialis) - підошву і пальці.

При ураженні большеберцового нерва неможливо виконати підошовне згинання стопи і пальців, а також повернути стопу всередину. Стопа і пальці знаходяться в положенні екстензіі (п`яткова стопа, pes calcaneus). У таких випадках хворий не може підвестися на пальцях і під час ходьби`наступает на п`яту. Атрофії піддаються задня група м`язів гомілки і дрібні м`язи стопи. Звід стопи поглиблюється. Ахіллів рефлекс не викликається. Чутливість порушується на задній поверхні гомілки, в підошві і пальцях. Втрачено м`язово-суглобовий почуття в великому пальці стопи.

При дослідженні рухової функції нерва хворому пропонують виконати підошовне згинання стопи і стати на носок хворий ноги, чого він не може зробити.

До етіологічних чинників ураження нерва в першу чергу слід віднести травматичний, нерідко викликає каузалгіческіх біль.

Загальний малогомілкової нерв (п. Peroneus communis, 1-4 Si) -Змішайте, в свою чергу, ділиться на дві кінцеві гілки: глибокий малогомілкової (п. Peroneus profundus) і поверхневий малогомілкової (n peroneus superficialis) нерви. Рухові волокна є в обох гілках `глибокий малогомілкової нерв ін-нервує розгиначі стопи

і Розгиначіпальців, пронируется стопу, поверхневий малогомілкової нерв - довгу і коротку малогомілкові м`язи, що підводять латеральний край стопи і відводять її назовні.

Чутливі волокна малогомілкової нерва іннервіруюг шкіру зовнішньої поверхні гомілки і дорсальній поверхні стопи.

При ураженні малогомілкового нерва неможливо виконати розгинання стопи і пальців, а також обертатися стопу назовні. У таких випадках стопа звисає, кілька пронирована і повернута досередини, пальці її зігнуті, що дає картину "кінської стопи". Хворий не може стати на п`яту і під час ходьби зачіпає підлогу пальцями звисає стопи. Щоб уникнути цього хворий високо піднімає ногу і при опусканні її спочатку стосується статі носком, потім латеральним краєм стопи і всією підошвою (перонеальная, "півняча", степпажная (stoppage) хода). Розлади чутливості виявляються на зовнішній поверхні гомілки і дорсальній поверхні стопи. М`язово-суглобовий почуття в пальцях стопи не порушується за рахунок збереженої чутливої функції великогомілкової нерва Ахіллів рефлекс зберігається.

Верхній сідничний нерв (п. Gluteus superior, la, Ls-Si) - руховий, іннервує середню і малу сідничний м`язи

і м`яз, натягує широку фасцію Ці м`язи відводять стегно назовні. При ураженні нерва затрудняег відведення стегна назовні. При двосторонньому ураженні виникає "качина" хода `під час ходьби хворий розгойдується в сторони

Нижній сідничний нерв (п. Gluteus inferior, Lo - Sa) - руховий, іннервує великий сідничний м`яз, що відводить стегно назад і випрямляє тулуб з зігнутого положення. При ураженні його утруднені рухи, що здійснюються цими м`язами

Задній шкірний нерв стегна (п. Cutaneus femoris posterior, Si - ^ з) - чутливий, іннервує шкіру нижнього відділу сідниці і задньої поверхні стегна. При ураженні його порушується чутливість в зазначених зонах.

Куприкове сплетіння (plexus coccygeus) утворюється з передніх гілок п`ятого крижового корінця і куприкового нерва (п. Coccygeus, Ss-Coi). З сплетіння виходять задній-куприкова нерви (nn. Anococcygei), що іннервують м`язи і шкіру промежини Роздратування сплетення патологічним процесом (запаленням, пухлиною, інтоксикацією і т. Д) викликає його невралгію (coccygodynia).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!