Клінічна картина гострого пієлонефриту

Відео: Аналіз крові при пієлонефриті

В клінічній картині гострого пієлонефриту прийнято розрізняти загальні і місцеві групи симптомів.

До першої групи відносяться не специфічні, характерні для більшості інфекційних захворювань прояви, які мають місце у 80% пацієнтів. Це перш за все підвищення температури до високих цифр (39-40 ° С). Температурна крива характеризується швидким підйомом, а потім має постійний або інтермітуючий характер. Лихоманка часто супроводжується приголомшливим багаторазовим Озноб або рясним потовиділенням, головним болем (переважно в лобній ділянці), артралгіями і міалгія. У періоди між нападами гиперпирексии температура може знижуватися до нормальних значень або залишається субфебрильною. Характерні нудота, блювота, як прояви загальної інтоксикації, слабкість, млявість, адинамія, почуття розбитості. Хворих турбує спрага і сухість у роті.

До місцевих симптомів відноситься перш за все біль, з локалізацією в ділянці нирок, иррадиирующая вниз по ходу сечоводу. в стегно, в більш рідкісних випадках - у верхню частину живота або спину. Більшість хворих вказують на тупий і розлитої характер болю, відзначаючи посилення больового синдрому в періоди підвищення температури. Іноді дебют гострого пієлонефриту може нагадувати типову ниркову кольку, яка, на відміну від справжньої, протікає на тлі вираженої інтоксикації. Вельми часто біль у поперековій ділянці супроводжується дизурическими проявами, що є наслідком залучення до процесу мо-чевиводящіхся шляхів або супутнього циститу.

Найбільш часто поява болю збігається з початком гарячкового періоду, однак у частини хворих вони виникають через тиждень, а іноді і два після початку захворювання.

При загальному огляді шкірні покриви звичайного пофарбування іноді визначається помірна блідість. При тяжкому перебігу гострого гнійного пієлонефриту характерні симптоми дегідратації: зниження тургору шкіри, сухість шкірних покривів, сухий обкладений язик. Відзначаються помірна тахікардія і схильність до гіпотонії. Можна спостерігати помірне здуття живота, підвищення тонусу поперекових м`язів. Іноді хворі приймають вимушене положення: лежачи на хворому боці з вимушеним згинанням і приведенням ноги до тулуба на стороні поразки.

При пальпації досить характерною є болючість при натисканні в костовертебральних кутку відповідної сторони, позитивний симптом Пастернацького. Часто вдається пропальпувати збільшену і хворобливу нирку. Слід зазначити, що ослаблені хворі, а також страждають на цукровий діабет і аденомою передміхурової залози можуть абсолютно не реагувати на пальпацію та струс поперекової області.

Ю.А. Питель ще в 1980 році запропонував цікавий пальпаторний синдром, характерний для переходу серозного запалення в гнійне і завжди спостерігається при гнійному пієлонефриті. На думку автора при одночасному натисканні пальцями на поперекову і подреберную область можна не тільки визначити локальну болючість в попереку і підребер`я, а й відчути напругу м`язів передньої черевної стінки.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ поряд з клінічною симптоматикою грають дуже істотну роль в діагностиці гострого пієлонефриту. Зміни в аналізах сечі можуть бути відсутні лише в перші години хвороби, коли пиелонефритическая процес обмежений тільки кірковим шаром.

Найбільш ранніми і характерними лабораторними ознаками гострого пієлонефриту є бактеріурія і лейкоцитурія. Однак, слід звернути увагу, що ці надзвичайно важливі лабораторні ознаки можуть бути відсутніми або бути слабко виражені при повному блоці ураженої нирки, обструкції балії або сечоводу. Кількість лейкоцитів завжди є показником активності запального процесу.

Практично завжди мають місце олігурія і висока відносна щільність сечі, які залежать від підвищеної втрати рідини через легені і шкіру при підвищеній температурі тіла і від підвищеного катаболізму білка. Протеїнурія як правило незначна. Іноді виявляються одиничні гіалінові, епітеліальні або лейкоцитарні циліндри.

У більшості хворих знаходять микрогематурию зі значним переважанням незмінених еритроцитів. Поява макрогематурии може бути наслідком ниркової коліки, одним з найбільш ранніх ознак некрозу ниркових сосочків або медуллярного речовини нирки.

Певні зміни можна виявити і при проведенні клінічного аналізу крові. При гострому пієлонефриті помірно знижується рівень гемоглобіну, наголошується лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули - збільшення числа паличкоядерних і поява юних форм, може з`являтися токсична зернистість нейтрофілів, анеозінофілія. Збільшується ШОЕ. У хворих отримували великі дози антибіотиків, лейкоцитоз може бути помірним. У таких випадках можна провести тест місцевого лейкоцитозу: в крові, взятої з пальця на стороні поразки, він вище, ніж з протилежного боку. Цей тест буває позитивним у 75% хворих.

При тяжкому перебігу захворювання з `залученням в запальний процес контралатеральної нирки може відзначатися азотемія, гіпербілірубінемія, гіперглікемія, гіпо- і диспротеїнемія. При відсутності двостороннього ураження нирок азотемія може бути передвісником бактеріеміческого шоку і служити абсолютним показанням до оперативного лікування.

З метою підтвердження діагнозу, на ряду з характерним клінічними і лабораторними даними, враховуються результати додаткових методів дослідження. До них відносяться:



- хромоцнстоскопія - дозволяє оцінити ступінь порушення пасажу сечі з сечоводів. При проведенні цього методу дослідження спостерігається виділення з гирла відповідного сечоводу каламутній сечі, уповільнене виведення індігокарміна-

- - оглядова і екскреторна урографія - є найкращим з усіх рентгенологічних методів досліджень, так як не відноситься до інвазивних методик і не супроводжується інфікованому ниркової тканини. Перед дослідженням роблять оглядовий знімок сечової системи. Визначають ступінь відставання виведення контрастної речовини. На стороні поразки порожнини нирки заповнюються пізніше, ніж на здоровій, і зображення їх виражено менш чітко. За рентгенограммам можна визначити деформацію, обумовлену освітою інфільтратів в паренхімі нирки і атонією верхніх сечових шляхів. Один знімок роблять під час вдиху. Екскурсійна урографія дозволяє диференціювати серозні форми гострого пієлонефриту від гнійних, так як при серозному пієлонефриті околопочечное жирове тіло залишається інтактним і екскурсія нирок не порушується, на знімках, -Виконання на одній плівці на вдиху і видиху, чітко видно подвоєні контури балії. При гнійному процесі навколо тіні нирки видно ореол розрідження і різке обмеження її рухливості, що є наслідком залучення в запальний процес паранефральной клітковини-

- - ультразвукове дослідження нирок дозволяє виявити конкріменти і побічно припустити можливість розвитку вторинного пієлонефриту. Добре візуалізується розширення чашечно-мискової системи. При карбункул нирки на ехограмі може мати місце округле ехонегатівних освіту, з чіткими не завжди рівними контурами. Наявність овального неправильної форми ехонегативного феномена, розташованого в безпосередній близькості від нирки, має насторожувати відносно паранефрольного абсцесса-

- ангіографія нирки дає можливість зафіксувати зменшення кількості междолькових артерій, їх зміщення і нерівність контурів ділянки ниркової тканини позбавленого васкуляризації, що характерно для розвитку карбункула або абсцесса-

- в діагностиці гострого пієлонефриту важливу роль відіграють радіалогіческіе методи дослідження, зокрема, динамічна реносцинтіграфія. При формуванні локальних вогнищ на сцінтіфотограмме реєструються ділянки зниженого включення радиофармпрепарата, деформація контуру нирки, що дозволяє уточнити локалізацію деструктивного процесу-

- в якості допоміжного методу використовується термографія, що дозволяє в ряді випадків встановити стадію запального процесу, сторону поразки і достовірно контролювати ефективність проведеної терапії.

Вважається, що кожен хворий на гострий пієлонефрит повинен розглядатися як кандидат на оперативне лікування. Показаннями до термінової операції є неможливість відновлення пасажу сечі або відсутність ефекту від проведеної терапії протягом 1-2 діб.

Після опису класичної клінічної картини неускладненого гострого пієлонефриту необхідно коротко зупинитися на деяких особливостях перебігу захворювання в період вагітності, а також на залежності від статі і віку хворих.

Пієлонефрит вагітних відрізняється доброякісним перебігом і досить рідко супроводжується нагноєнням, він, мабуть, є загостренням процесу, який виник ще в дитячому віці. Однак, якщо нагноительной процес виник, захворювання протікає надзвичайно важко - майже у 40% розвивається картина бактеріеміческого шоку, часто розвивається ниркова недостатність.

У жінок гострий пієлонефрит часто розвивається після гострого циститу, характеризується відносно легким перебігом з характерним сечовим синдромом, схильністю до хронізації та переважним ураженням мисок.

Для чоловіків більшою мірою характерні обструктівіие пієлонефрити на тлі аденоми або раку передміхурової залози, що протікають під маскою основного захворювання. У період гострої затримки сечі гострий пієлонефрит може проявлятися тільки лихоманкою.

Пієлонефрит в дитячому віці характеризується переважанням загальних симптомів захворювання над місцевими. Чим молодша вік, тим більше виражена інтоксикація.

Гострий пієлонефрит в похилому і старечому віці протікає атипово на тлі зниження імунореактивних здібностей організму з незначним підвищенням температури, `можливістю непомітного і швидкого переходу серозного запалення в гнійне. Лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули не спостерігається.

Ускладнення

0дним з найбільш грізних ускладнень гострого пієлонефриту є бактеріємічний шок, який зустрічається майже у 10% пацієнтів, переважно, похилого та старечого віку. Основним патогенетичним механізмом є згубний і інтенсивний вплив мікробного ендотоксину на життєво важливі органи. Про це ускладненні слід думати в тих випадках, коли артеріальний тиск знижується на 20-30%, наростає тахікардія, падає клубочкова фільтрація. Шкірні покриви холодні і липкі. Стан супроводжується олиго- або анурією, метаболічний ацидоз. Летальність перевищує 30%. Якщо у літнього хворого починає зменшуватися кількість сечі `і спостерігається тенденція до гіпотонії, це є показанням для проведення активної протишокової терапії і вирішення питання про можливе хірургічному втручанні.

Некроз ниркових сосочків. Некротичний папіліт може бути не тільки ускладненням гострого пієлонефриту, а й самострятельним нирковим захворюванням. Цей стан найчастіше розвивається у хворих з серцево-судинними захворюваннями, недостатністю кровообігу, цукровим діабетом- може бути наслідком атеросклерозу, тромбозу або тривалого судинного спазму. Однак, перераховані вище судинні ураження складають лише 10% серед причин. некротичного папиллита, інші 90% припадають на утруднення відтоку сечі.

Шлях розвитку ураження при даному стані наступний: некроз ниркових сосочків, некротичний папіліт, освіту венозно-чашкового свища, форнікальна кровотеча, розвиток грубого фіброзу чашок. Симптоми гострого папиллита збігаються з клінічними проявами вкрай важкого пієлонефриту і розвитком гострої азотемии. Вирішальним у діагностиці є проведення екскреторної урографії. Абсолютним ознакою некрозу ниркового сосочка є відходження його з сечею.

Паранефрит - запалення околопочечной клітковини. В силу анатомічних особливостей найбільш часто зустрічається задній паранефрит. Ознаками цього ускладнення є:

- визначення візуально і пальпаторно запального інфільтрату в поперековій області-

- викривлення хребта в, сторону поразки за рахунок м`язової контрактури-

- збільшення тіні "нирки" (разом з приниркової клітковиною) на рентгенограмме-.

- обмеження рухливості нирки при проведенні екскурсійної внутрішньовенноїурографії.

Складності ДІАГНОСТИКИ ГОСТРОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ. Диференціальна діагностика повинна проводиться перш за все з. гострими інфекційними захворюваннями, що протікають з високою лихоманкою і вираженим інтоксикаційним синдромом. Це перш за все сепсис, грип, пневмонії, малярія, кишкові інфекції. Достатня кількість помилок зустрічається при діагностиці пієлонефриту протікає під маскою сальмонельозу.

Іноді гострий пієлонефрит може симулювати клінічну картину гострого апендициту, холециститу, аднекситу.

Складнощі можуть виникнути при розпізнаванні ускладнень захворювання, таких як паранефрит або некротичний папіліт.



ПРОГНОЗ при гострому пієлонефриті для життя в цілому сприятливий. Рання діагностика в серозної стадії і адекватна терапія, як правило, дозволяють уникнути оперативного втручання. Вважається, що гострий необструктивний пієлонефрит повинен закінчуватися одужанням в переважній більшості випадків. 06структівний процес в 40% набуває прогресуюче і хронічний перебіг.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!