Пієлонефрити (шифр n11)

Відео: 10 годин проливними дощами з грозами Навколишні сну Звуки

Визначення. Пієлонефрит - неспецифічне одно- і двостороннє бактеріальне запалення ниркової балії, чашок, паренхіми з переважним ураженням тубулоинтерстициального сегмента.

Статистика. Найчастіше захворювання нирок, що вражає 10-12% популяції. Частіше хворіють дівчатка, дівчата, молоді жінки, в т.ч. вагітні, літні. У віці 60-80 років патологічна по-вираз чоловіків різко зростає, досягаючи 20: 100. У осіб старших вікових груп переважають гострі, небезпечні для життя форми хвороби (гнійний пієлонефрит, апостематоз нирок).

Етіологія. Патогенез. Патологічна анатомія. Найбільш часті збудники пієлонефриту: кишкова паличка, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, стафілококи, клебсієла, мікробні асоціації (І.А. Борисов). Вважається, що в більшості випадків «пусковим мікробом» є кишкова паличка. Рецидиви хвороби обумовлені протеєм, клебсиеллой, синьогнійної палички. Переважний шлях інфікування - урогенний. Бактеріальне обсіменіння сечовивідних шляхів стає пієлонефрит при різкому зниженні імунітету, особливо місцевих факторів захисту (фагоцитоз, лізоцим та ін.). Поєднання екзогенних (бактерії, що відносяться до «умовно-патогенних», легко трансформуються в L-форми) і ендогенних (особливості анатомії уретри у дівчаток і жінок, обструкція сечовивідних шляхів у чоловіків, імунні порушення) чинників реалізується потім в хронізації захворювання з його подальшими « спалахами ».

Бактеріальні агенти, що викликають інфекцію сечових шляхів:

• Кишкова паличка, ентерококи - етіологічний фактор першої атаки і загострення хронічного безкам`яного необструктивного пієлонефриту в 75-85% випадків, сапрофітні штами стафілокока ініціюють першу атаку в 10-15% випадків-

• Протей, синьогнійна паличка, клебсієла - причина першої атаки і рецидивів пієлонефриту при уролитиазе і обструкції сечовивідних шляхів-

• Золотистий стафілокок - часта знахідка при гематогенному інфікуванні.

Фактори ризику пієлонефриту:

• Генетичний. Найбільший ризик захворювання відзначений при поєднанні антигенів гістосумісності А 1, У 7 А 1, В 17 (Б.І. Шулутко). Виявлена підвищена адгезивність збудників до слизової оболонки сечовивідних шляхів, зумовлена великою щільністю специфічних глікопротеїдних рецепторів.

• Порушення уродинаміки - піеловенозние, піелососочковие рефлюкси- широка, коротка жіноча уретра- ниркові дістопіі (нефроптоз), уролітіаз.

• Дисбактеріоз уретри зі зміною нормальної мікрофлори (поодинокі колонії стрепто- і стафілококів, діфтероіди) на грамнегативну факультативну мікрофлору кишкової групи. Синхронні процеси: дисбактеріоз кишечника, дисгормональні порушення у жінок, в т.ч. підвищення рН вагінального слизу внаслідок дефіциту естрогенів і зміни мікробного пейзажу (переважання Ентер про бактерій замість лактобактерій) [І.А. Борисов].

• Медичні урологічні маніпуляції.

• Переохолодження (простудний фактор), гострі і хронічні запальні захворювання генітальної сфери, вогнища хронічної інфекції, імунодефіцитні стани при цукровому діабеті.

З позиції морфолога гострий пієлонефрит характеризується інфільтрацією інтерстицію нирок нейтрофилами, явищами набряку, повнокров`я, а при хронічному пієлонефриті інфільтрати інтерстицію представлені клітинами лімфогістіоцитарного ряду, в подальшому в клітинних коопераціях з`являються фібробласти. Характерні атрофія і деформація чашок, рубцева деформація паренхіми, ознаки склерозу вогнищ коркового речовини. Гістологічна картина в цілому відповідає хронічної тубулоїнтерстиціальною нефропатії на різних етапах, включаючи стадію кінцевих склерозів.

Клініка, діагностика. Гострий пієлонефрит. Початок хвороби гострий (хворий пам`ятає не тільки день, а й годину початку хвороби!). Висока лихоманка з ознобами, біль в попереку, частіше односторонняя- в 25-30% випадків - прискорене, хворобливе мочеіспусканіе- болю над лоном. Пальпаторно болючість живота в проекції ураженої нирки (нирок), різко позитивний симптом Пастернацького. У крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. У сечі - піурія, м литок про гематурія, мала протеїнурія, висока бактеріурія. Позитивний тест порівняльного лейкоцитозу (в 70% випадків одностороннього пієлонефриту). При хромоцистоскопии виділення каламутній сечі з гирла сечоводу ураженої нирки (з обох нирок при двосторонньому ураженні), уповільнене виділення индигокармина з гирла сечоводу ураженої нирки.

На оглядовому знімку нирок при однобічному процесі одна з нирок збільшена на 1,5 см або більше в довжину і ширину, контури поперекового м`яза нечіткі. Ультразвукове дослідження нирок: збільшена нирка, з посиленням ехосигнала, розширені балії, чашечки.

Хронічний пієлонефрит. Клінічні прояви дуже поліморфні: загострення може протікати по типу атаки гострого пієлонефриту. Найчастіше хвороба тече як первинне хронічне страждання зі скаргами на слабкість, підвищену стомлюваність, ниючі болі в попереку, частіше двосторонні. При поглибленому расспросе виявляються полідипсія, поліурія, ніктурія.

Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі сечі - лейкоцитурія. При невеликій кількості лейкоцитів використовуються проби Аддиса, Нечипоренко та ін. В пробі Нечипоренко у здорових кількість лейкоцитів не перевищує 2-4хЮ3 / мл сечі. Для уточнення джерела лейкоцитурії застосовується технічно проста трехстаканная проба. При виявленні патологічного осаду (лейкоцити, еритроцити, бактерії та ін.) В першій порції сечі діагностичний пошук зазвичай замикається на уретрі, в третій - на сечовому міхурі (шийного сегмент). Рівномірно у всіх порціях представлена лейкоцитурія - вагомий аргумент на користь пієлонефриту. Аналогічно трактується і феномен бактериурии. Симптом «лейкоцитурія + бактериурия» тільки в 1-й порції сечі - ознака уретриту, простатиту, кольпіту, циститу. Поєднання лейкоцитурии і бак-теріурія у всіх трьох порціях сечі - ознака поразки ниркових мисок.

Безсимптомна лейкоцитурія і безсимптомна бактеріурія вимагають ретельного клінічного аналізу, розглядаються як фактори ризику пієлонефриту, але не його безсумнівні маркери.

Еритроцитурія при первинних пієлонефритах спостерігається рідко, частіше її знаходять при вторинних пієлонефритах, що виникають на тлі уролітіазу, пухлин передміхурової залози.

Протеїнурія зустрічається нерідко, вона зазвичай мала, походження білка трактується як «клітинне» (продукт розпаду лейкоцитів, бактерій).



Виявлення солей в сечовому осаді - ознака уролітіазу і, отже, вторинності пієлонефриту.

Тривало поточний пієлонефрит нерідко призводить до зниження відносної щільності сечі (1,010-1,012), проба Зимницьким в таких випадках виявляє полиурию і никтурию. Останній феномен вважається характерним для фазою загострення хвороби.

На жаль, в деяких поліклініках не надають належного значення простому і високоінформативних показником - рН сечі. Бажано визначати цей показник не просто як «лужну» і «кислу» сечу, а з точністю до 0,1-0,2. Це особливо важливо при виборі методу лікування, тому що більшість антибіотиків «працюють» у вузьких межах рН.

Визначення бактеріурії і ідентифікація збудника не загубили значення для вибору методу лікування, хоча цей показник має суттєвий недолік - він є пізнім, що вимагає 5-7-денного очікування. Не виключаються ложнопо-ложітельние і помилково негативні результати.

Критерії істинної бактериурии в середній порції сечі, зібраної при вільному сечовипусканні (Norrbys S., 1997 Яковлєв СВ., 1999).

• Гострий неускладнений цистит у жінок:

- грамнегативнібактерії - Ю3 в 1 мл-

- стафілококи - Ю2 в 1 мл.

• Гострий неускладнений пієлонефрит:

- грамнегативнібактерії - гЮ4 в 1 мл-

- стафілококи - Ю3 в 1 мл.

• Ускладнені інфекції та інфекції у чоловіків - в 1 мл.

• Пацієнти з безсимптомною бактериурией -105в двох пробах.

Ультразвукова діагностика. Найбільш типові феномени: розширення мисок, чашок, деформація чашечно-мискової системи-частою знахідкою є уролітіаз. При багаторічному перебігу хвороби можна знайти ознаки пієлонефрит-тично зморщеною нирки (на відміну від гломе-рулонефріта процес завжди асиметричний!). Ультразвукові методи допомагають ідентифікувати уролітіаз - найбільш часту причину вторинного пієлонефриту. Камені - це щільні луна-структури в проекції чашок або балії розміром не менше 0,4 см. Виявлення мікролітіаз - поза межами методу!

Променева діагностика. Оглядові рентгенограми дають уявлення про становище, контурах нирок, їх розмірах. Внутрішньовенні пієлограма виявляють деформацію чашок і мисок, витончення паренхіми.

Особливості клініки пієлонефриту у літніх. Поряд з типовими маніфестаціями хвороби (поперекові болі, лихоманка, дизурія та ін.) Можливі атипові форми з «неясною» анемією, збільшенням ШОЕ, слабкістю, пітливістю. Інтоксикація проявляється мозкової симптоматикою з дезорієнтацією, «провалами» пам`яті, елементарними зоровими і слуховими галюцинаціями і ілюзіями, неадекватною поведінкою.

У літніх і старих людей особливо важливо дотримуватися правила збору сечі для дослідження: ретельно підмити геніталії і промежину теплою водою з милом, для дослідження взяти середню порцію сечі під час ранкового сечовипускання. Сеча збирається в ретельно вимитий посуд, досліджується пізніше 1,5-2 год після забору. В ході транспортування сеча повинна зберігатися при помірній температурі (15-20 ° С).

Класифікація (А.Я. Питель, С.Д. Голігорський, 1982).

За топіку: одно- або двосторонній.

За походженням: первинний, вторинний.

За перебігом: гострий, хронічний.

Шляхами проникнення інфекції: гематогенний, урогенний.

За особливостями течії: у новонароджених, дітей, вагітних, пожілих- при діабете- при ураженнях спинного мозку. Н.А. Лопаткін в рамках хронічного пієлонефриту виділив фази активного, латентного запалення і ремісії. У структурі діагнозу відбивається стадія ХНН.

Первинним називається пієлонефрит, що виник на тлі раніше інтактних нирок, вторинним - пієлонефрит у хворих нирково-кам`яну хворобу, нефроптоз, стриктура сечовивідних шляхів. Патогномонічні симптоми уролітіазу - ниркова колька, відходження каменів. Тіні конкрементів можна виявити за допомогою методів оглядової і екскреторної урографії, ультразвукового сканування.

Фаза активного запального процесу: лейкоцитурія, що перевищує 25 тис. В 1 мл сечі-бактериурия понад 100 тис. В 1 мл сечі-підвищення титру антибактеріальних антитіл, збільшення ШОЕ в крові. Додаткові ознаки: підвищення активності трансамідази, малатдегідрогенази в крові, глікозаміногліканів в сечі (В. А. Алексєєв).

Фаза латентного запалення: лейкоцитурія до 25 тис. В 1 мл сечі-бактериурия не вище 10 тис. В 1 мл сечі-нормальний титр антибактеріальних антітел- ШОЕ вище 12 мм / год.

Фаза ремісії: відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальний титр антибактеріальних антітел- ШОЕ менше 12 мм / год.

Орієнтовна формулювання діагнозу:

• Хронічний первинний двосторонній пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, загострення, фаза активного запалення, ХНН 0.

• Почечно-кам`яна хвороба. Вторинний правобічний пієлонефрит, латентний перебіг, загострення, фаза латентного запалення, ХНН 0.

Психологічний і соціальний статуси встановлюються за загальними принципами.

Диференціальна діагностика

• Туберкульоз нирок. Клінічні дані неспецифічні. Дуже підозрілі на туберкульоз епідидиміт, цистит в поєднанні з астеновегетативним синдромом, особливо у осіб, які перенесли специфічний лімфаденіт, підключичний інфільтрат. Мікрогематурія, лейкоцитурія при абактеріуріі і кислої рН сечі змушують лікаря виключати туберкульоз нирок всіма доступними способами. Використовується екскреторна урографія, посіви сечі на мікобактерії, зараження експериментальних тварин.

• Хронічний гломерулонефрит протікає без дизурії, поллакіуріі, бактеріурії, пиурии. Діагнози гломеруло- і пієлонефриту не завжди альтернативні. Пієлонефрит може приєднуватися до гломерулонефриту. Поєднані ураження нирок діагностуються з урахуванням ретельно зібраного анамнезу, комплексу лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних методів.

• Нирковий дісембріогенеза - патологія, обумовлена генетичними і тератогенних впливами, що виявляється вродженою аномалією на органному, клітинному і (або) молекулярному уровне.Основние варіанти структурного ниркового дісембріогенеза - полікістоз, гіпоплазія, дістопіі нирок. При поликистозе нирок хворі можуть відзначати болю в животі, попереку. Нирки збільшені, визначаються пальпаторно. Діагноз уточнюється рентгенологічними та ехографічними методами. При гіпоплазії нирки і нефроптозе у хворих відзначаються болі в попереку, животі, нерідкі мікрогематурія, лейкоцитурія. Діагноз уточнюється рентгенологічним, ехографіческім методами. Ехографічес-кое зображення гипоплазирована нирок характеризується зменшенням їх розмірів, рівними контурами, нормальним співвідношенням товщини паренхиматозного шару і чашково-мискової системи.

Кісти нирок в ультразвуковому зображенні - утворення округлої форми з рівними контурами, гомогенною структурою. При поликистозе видно безліч кіст різного розміру, які зливаються між собою. Нирки при поликистозе великі, паренхіматозний шар і чашково-лоханочная система чітко не диференціюються.

• Гідронефроз характеризується провідною ознакою: вміст нирки має щільність рідини.

• піелоектазія характеризується виявленням в проекції балії рідинного освіти, який повторює анатомічну форму миски.

• Уретрити гонорейні і негонорейні протікають з різями і болями при сечовипусканні, поллакиурией, пиурией, позитивними результатами бактеріоскопії мазка з уретри.

• Шийного цистит характеризується поллакиурией, болями внизу живота, лейкоцитурией, мікрогематурією. Діагноз уточнюється при цистоскопії.

• Цисталгія у жінок, як правило, вторічная.Она обумовлена вульвовагінітом, фіброміомою матки, опущеними стінок піхви. На відміну від пієлонефриту при цисталгии відсутні зміни сечі, деформація чашечно-мискової системи.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!