Гіпопластнческая (апластична) анемія
Сутність гипопластической (і апластичної) анемії полягає в різкому пригнічення кістковомозкового кровотворення, що супроводжується зниженням числа еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Відома також парциальная форма гіпопластична анемія з пригніченням утворення тільки еритроцитів.479
Апластична анемія (АА) є відносно рідкісним захворюванням. Вона зустрічається з частотою приблизно 0,5 на 100 000 населення. У міру збільшення віку від 1 року до 20 років число випадків хвороби увелічівается- відмінностей в частоті захворювання в період від 20 до 60 років не виявлено, однак після 60 років число хворих зростає. У деяких сім`ях існує генетична схильність до хвороби.
Етіологія. До різкого пригнічення кістковомозкового кровотворення призводять різні причини:
• зовнішні чинники, які надають мієлотоксичну дію (інфекційні захворювання, іонізуюча радіація, цитостатичні препарати, різні хімічні речовини, лікарські засоби) -
• внутрішні причини (ендогенні): вплив токсичних речовин при уремії, гіпотиреозі и др
• аутоагресія і поява антитіл до кровотворних клеткам-
• ідіопатичні форми, коли не вдається виявити ніяких причин розвитку анемії (у 50% хворих).
Патогенез. Механізм розвитку гіпоплазії (аплазії) кісткового мозку остаточно не з`ясований. Припускають кілька механізмів розвитку АА: 1) ураження полипотентной стовбурової клітини кісткового мозку-2) придушення кровотворення, пов`язане з впливом імунних механізмів (клітинних, гуморальних) - 3) порушення у функціонуванні елементів «мікрооточення» - 4) дефіцит факторів, що стимулюють кровотворення.
Зміст речовин, які безпосередньо беруть участь в процесі кровотворення (залізо, вітамін В12, протопорфирин), що не знижено, але вони не можуть бути використані кровотворної тканиною.
Клінічна картина хвороби надзвичайно різноманітна і залежить від ступеня вираженості цитопенії. Відповідно до цього прояву хвороби надзвичайно різноманітні: існують перехідні форми від часткового пригнічення кровотворення до вираженої аплазії кісткового мозку.
Можна виділити три основних синдроми: цітопеніческім, септик-некротичний і геморагічний. Їх різна вираженість обумовлює строкатість даних, одержуваних на різних етапах діагностичного пошуку.
На I етапі діагностичного пошуку виявляють такі неспецифічні ознаки, як підвищена стомлюваність, слабкість. Часто хворі адаптуються до анемії і звертаються до лікаря лише при розгорнутій картині хвороби. Геморагічний синдром проявляється різними кровотечами (носовими, матковими), синцями.
На II етапі в початкових стадіях хвороби, а також при хронічному перебігу виявляється лише помірна блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, іноді синці. При гострому перебігу, крім вираженої блідості, відзначаються значний геморагічний синдром, некрози слизових оболонок, висока лихоманка. Різні запальні захворювання (пневмонія) проявляються характерними симптомами. Печінка і селезінка звичайно не збільшені, але при виявленні антитіл до еритроцитів (аутоімунна форма хвороби) можуть бути помірна спле-номегалія, а також легка жовтушність шкіри та склер внаслідок наявності гемолітичного компонента.
Основним у виявленні захворювання є III етап. У крові визначається виражена анемія, зазвичай нормохромна. Вміст гемоглобіну знижується до 20-30 г / л. Зміст ретикулоцитів знижено, що свідчить про гіпорегенераторная стані кісткового мозку. харак-
терни виражені лейкопенія, гранулоцитопенія. Зміст лімфоцитів не змінено. Число тромбоцитів знижується іноді до нуля. У більшості випадків значно збільшується ШОЕ (до 30-50 мм / год).
В кістковому мозку зменшено число миелокариоцитов (клітин червоного кісткового мозку, що містять ядро), збільшено число лімфоцитів, здорових та плазматичних клітин. Мегакаріоцити можуть повністю бути відсутнім. При гістологічному дослідженні кісткового мозку відзначається майже повне зникнення кістковомозкових елементів і заміщення їх жировою тканиною.
Вміст заліза в сироватці у більшості хворих збільшена, насичення трансферину залізом практично 100%.
Діагностика. Розпізнавання хвороби грунтується на даних цитологічного дослідження периферичної крові і цитоморфологічного дослідження кісткового мозку. При підозрі на АА обов`язково виконання трепанобиопсии. Необхідно провести диференціальну діагностику з рядом захворювань, що протікають з цитопенії: дебютом гострого лейкозу, метастазами раку в кістковий мозок, кістковомозковою формою хронічного лімфолейкозу. Панцитопенія у літніх людей може бути також проявом В12-дефіцитної анемії (проте при цьому в кістковому мозку виявляються мегалобласти- при патоморфологическом вивченні балаканини-ната виявляється гіперплазія кісткового мозку в противагу аплазії при АА). Слід підкреслити, що діагноз АА є «діагнозом виключення» і встановлюється лише в разі, якщо перераховані причини розвитку аплазії повністю виключені.
Течія. Згідно з міжнародними критеріями, прийнято виділяти дві основні форми АА. Критеріями важкої форми є вміст нейтрофілів в периферичній крові менше 0,5109 / л, тромбоцитів - менше 20 109 / л, ретикулоцитів - менше 10% о - при дослідженні кісткового мозку відзначається виражене зниження клітинної або помірна гіпоплазія з кількістю гемопоетичних клітин менше 30%. Якщо показники периферичної крові відповідають хоча б двом критеріям, а результати дослідження кісткового мозку - одному, то можна поставити діагноз важкої форми АА. При легкій формі хвороби прогноз набагато краще (всі перераховані показники змінені істотно менше).
Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу апластичної (гіпо-пластичної) анемії грунтується на наступних компонентах: 1) анемія (в даному випадку апластична) - 2) характер перебігу (гострий, підгострий, хронічний) - 3) найбільш виражені синдроми (геморагічний, сеп-тіко- некротичний) - 4) ускладнення.
Лікування АА - непросте завдання, вона повинна включати:
• ліквідацію (або хоча б обмеження) контакту хворого з особами, які страждають на інфекційні захворювання (в тому числі і неспецифічними) -
• усунення впливу етіологічного фактора (наприклад, лікарських або хімічних засобів, якщо доведено зв`язок між їх прийомом і розвитком хвороби) -
• трансфузійної терапію-
• спленектомію-
• введення антітімоцітарний імуноглобуліну (тімоглобулін) -
• ГКС і ціклоспорін-
• трансплантацію кісткового мозку.
Обсяг перерахованих заходів кілька різний при різному перебігу хвороби, однак проведення частини з них обов`язково для всіх хворих.
480
481
Хворого АА, особливо при утриманні гранулоцитів менше 0,5 109 / л, ізолюють в спеціально виділену палату з боксом (де медичний персонал змінює взуття та одяг) - шкіра хворого обробляється антисептичним милом, обов`язкове санація порожнини рота. Для ліквідації кишкової флори призначають неадсорбіруемий антибіотики. Для зменшення менструальних крововтрат на тривалий термін рекомендуються препарати, що зменшують крововтрату або повністю припиняють менструації (гормональні комбіновані засоби).
При глибокої анемії переливають еритроцитної маси або відмиті еритроцити. При кількості тромбоцитів 20-109 / л або при наявності геморагічного синдрому здійснюють трансфузии тромбоцитів.
При легкій формі ефективна спленектомія (селезінка є органом, в якому утворюються антитіла, які беруть участь в цитотоксичних реакціях). Ефект спленектомії проявляється не відразу.
При важкій формі АА ефективний антітімоцітарний іммуноглобулін- препарат вводять внутрішньовенно протягом 5-8 днів. П`ятирічна виживаність після лікування імуноглобуліном становить 50-70%. Антітімоцітарний імуноглобулін поєднують з циклоспорином А (Санді-муном), що представляє собою препарат, що впливає на функцію лімфоцитів шляхом придушення освіти і секреції лімфокінів (можливо, імуносупресивних ефект циклоспорину А обумовлює придушення продукції антитіл проти клітин кісткового мозку і периферичної крові). Циклоспорин А призначають внутрішньовенно, а потім всередину.
При важкій формі АА показана трансплантація кісткового мозку від HLA-сумісного донора- показання до трансплантації обмежуються віком (не старше 40 років).
Прогноз. При легкій формі АА прогноз більш сприятливий. Застосування спленектомії і антітімоцітарний імуноглобуліну обумовлює п`ятирічну виживаність близько 80% хворих. При важкій формі хвороби прогноз значно гірше - протягом 6 міс вмирають 50% хворих-рік прожити можуть лише 20%.
Профілактика. Виключають контакт з різними зовнішніми факторами (іонізуюча радіація, бензол, цитостатичні засоби). Заходи первинної профілактики ідіопатичною форми аплазії кісткового мозку невідомі.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
