Каудальная анестезія

Відео: Сакральна анестезія

При операціях в ано-ректальної зоні або на органах малого таза ефективного знеболювання можна домогтися за рахунок введення місцевого анестетика в сакральний канал. При цьому розвивається анестезія зон, иннервирована не тільки сакральними, а й нижнегрудного і поперековими спинномозковими нервами. Звідси, незважаючи на застосовуваний при введенні анестетика доступ, анестезію правильніше називати каудальной, а не сакральної.

Сакральний канал за складом заповнює його клітковини умовно ділиться на два поверхи: нижній і верхній. Нижній поверх, до рівня S3, заповнений жировою клітковиною, яка кілька щільніше, ніж у епідуральний простір. Це відчувається при введенні розчину місцевого анестетика в сакральну щілину. Верхній поверх заповнений жировою клітковиною ще більш щільного складу. Це обумовлене природою ущільнення клітковини призначене для захисту дурального мішка від травм і струсів. Тому темп розвитку анестезії після введення розчину місцевого анестетика в сакральний канал дещо повільніше, ніж в інших відділах епідурального простору. Однак ця анатомічна особливість визначає гемодинамическую стабільність при каудальной анестезії: ділянку щільної жирової клітковини в верхньому поверсі сакрального каналу сприяє поступовому поширенню розчину місцевого анестетика в вищерозміщені відділи епідурального простору.

Поширеність і тривалість каудальной анестезії залежать від обсягу і складу місцевоанестезуючого розчину, введеного в сакральний канал. Залежно від цього зона анестезії може бути як вузькою - в області промежини, так і широкої - від рівня пупка, поширюючись на органи малого тазу і далі на всі сегменти нижніх кінцівок.

Операції, для яких досить домогтися вузької зони анестезії: видалення гемороїдальних вузлів, розтин парапроктиту, висічення тріщини прямої кишки, видалення епітеліальної кісти куприка.

Широка зона анестезії потрібно при трансуретральної резекції доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ампутації (екстирпації) матки чресвлагаліщним доступом, гінекологічні непорожнинних операції, операції на всіх сегментах нижніх кінцівок.

Склад розчину для вузької зони каудальной анестезії:

- 2% розчин лідокаїну - 20,0 мл-

- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл.

Склад розчину для широкої зони каудальной анестезії:



- 10% розчин лідокаїну - 8,0 мл-

- ізотонічний розчин натрію хлориду -16,0 мл-

- дистильована вода -16,0-

- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл-

- 10% розчин хлористого кальцію - 0,1 мл.

Застосування адреналіну спільно з мікродозами розчину хлористого кальцію значно збільшує тривалість анестезії.

Зазначений склад змішується в стерильній склянці безпосередньо перед введенням в сакральний канал. Настає анестезія від пупка до кінчиків пальців обох нижніх кінцівок на 3 ± 0,5 год. Післяопераційна аналгезія зберігається до 24 год. Застосування гіпоосмоляльного розчину лідокаїну дозволяє обходитися без додавання наркотичних анальгетиків. Розчини Маркаін та інших сучасних препаратів з групи бупівакаїну (ропівакаїн) після введення в сакральний канал викликають анестезію в ано-ректальної зоні до 4 ч. Однак при випадковому попаданні їх в кровотік можуть виникнути важкі серцево-судинні розлади і значна інтоксикація ЦНС.

Каудальная анестезія відноситься до найбільш щадним і безпечним методам регионарной анестезії, якщо не порушується методика і техніка її виконання. У хворих після каудальной анестезії: а) поліпшуються показники центральної гемодинаміки і зовнішнього дихання-б) мало змінюються інтегральні показники гемодінамікі- в) при випадковому виникненні гематоми в сакральному каналі виключені неврологічні розлади (не розвивається здавлення спинного мозку).

Перед анестезією лікар з`ясовує алергологічний анамнез, встановлює обсяг рухів в нижніх кінцівках, переконується у відсутності зон порушеною чутливості (або їх наявності) - пояснює пацієнту основні етапи анестезії та можливі при цьому відчуття, рекомендує виконати перед анестезією гігієнічні процедури і призначає премедикацію. Склад премедикації звичайний.

Інструментарій і методика. Всім пацієнтам до початку анестезії встановлюють в вену і надійно фіксують флексюлю або браунюлю. Для виконання анестезії необхідний мінімальний інструментарій: 10-грамовий шприц і 3 голки (голка для анестезії шкіри, для пункції сакрального каналу і для набору розчину місцевого анестетика). Для виконання каудальной анестезії потрібні стерильні рукавички і рушник. Перед обробкою операційного поля меж`ягодічная складка заповнюється серветкою. Обробка місця пункції проводиться 5% спиртовою настоянкою йоду, який потім ретельно, двічі, знімається 70% спиртом. Літнім, ослабленим пацієнтам або особам з вихідної гіповолемією потрібно до каудальної анестезії ввести внутрішньовенно кристалоїдні розчини в обсязі 600-800 мл.

Виконують каудальную анестезію найчастіше в положенні на животі, з валиком в паху, ноги розведені на ширину плечей, носки всередину - п`яти назовні. Просуваючись рукою по лінії остистих відростків, знаходять серединний гребінець крижів, який закінчується невеликою западиною, обмеженою з обох сторін щільними, кістковими утвореннями - крижовий ріжками. У центрі цього поглиблення робиться пункція голкою ГОСТ 45, (рідше 70 - у осіб з надлишковою масою). Голка вводиться під кутом 45? до площини операційного столу. Пройшовши шкіру, підшкірну клітковину, голка з невеликим утрудненням входить в соединительнотканную мембрану, що закриває вихідний отвір сакрального каналу. Голка просувається по каудальному каналу на глибину не більше 2 см. При більш глибокому введенні голки можливе травмування венозного сплетення, розташованого на рівні S3, і виникає небезпека проколу дурального мішка, який зазвичай знаходиться на рівні S2. Після аспіраційної і візуальної проби вводиться тест-доза, 60-80 мг лідокаїну. Аспіраційна проба виконуватися після попереднього введення 1-2 мл ізотонічного розчину. Через 5 хв після введення тест-дози перевіряється шкірна чутливість в зоні майбутньої операції і моторна функція нижніх кінцівок, вимірюється артеріальний тиск. Збереження температурної і больової чутливості, активних рухів в нижніх кінцівках і стійкого артеріального тиску свідчить про відсутність спинномозкової анестезії і, отже, правильному знаходженні пункційної голки. Вводиться розрахунковий обсяг розчину місцевого анестетика для досягнення вузької або широкої зони анестезії. Після цього голка витягується. Місце пункції закривається асептичної наклейкою. Оперативне втручання виконується за бажанням пацієнта в свідомості, або йому вводяться седативні препарати.

Треба відзначити і інші можливі положення хворого на операційному столі. Якщо хворий не може лягти на живіт, пункцію сакрального каналу можна виконати в положенні на боці, а також в положенні на спині, якщо він лежить на ортопедичному столі. Якщо хворий внаслідок тяжкої серцевої недостатності може тільки сидіти, йому каудальную анестезію виконують в положенні стоячи, біля операційного столу, спершись на нього. Пацієнтам з великою надлишковою масою тіла також зручніше виконувати каудальную анестезію в цьому положенні, пошук місця пункції при цьому значно полегшується.

Ускладнення анестезії рідкісні. Пошкодження венозних судин можливо при глибокому введенні пункційної голки. Навіть невелике за обсягом введення розчину місцевого анестетика в судину може викликати психомоторне збудження. Профілактикою цього ускладнення є правильно виконана аспирационная проба. Найбільш небезпечне ускладнення може бути при непередбаченому введенні розчину місцевого анестетика в дуральний мішок. Це можливо тільки при надмірно глибокому просуванні пункційної голки по сакрального каналу. Щоб уникнути цього ускладнення досить виконати візуальну пробу. Бачачи витікання ліквору з павільйону голки, не слід вводити анестетик і тим самим можна запобігти ускладненню. Така ймовірність ускладнення вкрай низька, так як тверда мозкова оболонка розташовується в 6 см від вихідного отвору сакрального каналу.

Протипоказання. Каудальную анестезію небажано проводити пацієнтам з прогресуючими неврологічними захворюваннями.

Каудальная анестезія абсолютно протипоказана в разі гнійного процесу в місці пункції.

При гіпокоагуляції або навіть уродженої гемофілії каудальная анестезія протипоказана, вона залишається безпечною для пацієнта.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!