Ведення пацієнта

Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта.

Основна задача:

Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделирование міокарда. Захворювання і лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тим же рейках (В. Мейнцер).

Інформація для пацієнта і його сім`ї:

• хронічна серцева недостатність диктує ряд обмежень в режимі, діете-

• медикаментозне лікування вимагає дуже ретельного дотримання рекомендацій лікаря

• заниження доз лікарських препаратів зводить нанівець ефект лікування-

• завищення доз загрожує небезпекою ускладнень (дигіталісна інтоксикація та ін.).

Поради пацієнту і його родині:

• бажано припинити Куріння

• необхідно обмежити вживання алкоголю (до 20 мл 40 ° спирту в день) -

• дієта повинна містити достатню кількість білків (50-90 г), жирів (50-70 г), вуглеводів (300-400 г), солей К ° і MgDO. Кількість сопи обмежується до 5-6 г / сут, при? 2 Б -? 3 ст. сіль періодично виключається повністю. Харчування дробове, 4-5 разів на день. Добове споживання рідини 1-1,5 л. При ожирінні необхідно знизити масу тіла, при кахексії рекомендуються харчові добавки-

• режим рухової активності. При початковій серцевої недостатності помірні фізичні навантаження: дозована ходьба в темпі 50-60 кроків за хвилину, починаючи з 500 м, додаючи через кожні 1-2 дні по 100 м, до досягнення 3 км. Частота пульсу не повинна перевищувати 85-90 в 1 хв. При вираженій серцевій недостатності - щадний режим-

• бажано, щоб хворий з серцевою недостатністю вів щоденник самоспостереження (см.табл. 20).

фармакотерапія

Серцеві глікозиди. Позитивний інотропний ефект серцевих глікозидів - збільшення сили і швидкості скорочення кардіоміоцитів - реалізується збільшенням фракції викиду, зменшенням кінцевого діастолічного тиску в смуг

ти лівого шлуночка, його кінцевого діастоли ич її кого обсягу. На молекулярному рівні серцеві гли-козіди є інгібіторами К ° -Ма ° -залежною АТФ-ази. Блокування K ° -Na ° -Hacoca призводить до збільшення вмісту в клітинах міокарда іонізованого кальцію, що і викликає збільшення скоротливості міокарда.

Крім позитивного інотропного дії, глікозиди викликають:

• зменшення післянавантаження (вазодилатація обумовлена зниженням активності катехоламінів і ангіотензину-2, що, в свою чергу, викликано збільшенням серцевого викиду під впливом глікозидів) -

• позитивний діурез за рахунок поліпшення кровопостачання нирок-

• зниження венозного повернення до правого серця, зменшення тиску в легеневій артерії за рахунок падіння об`єму циркулюючої крові (зниження переднавантаження в умовах роботи серця в режимі «плато» або «спадний коліно кривої Франка-Старлінг» -

• пряму периферійну артеріоло- і веноділатаціі внаслідок прямого миотропного дії.

Описані механізми обґрунтовують положення про те, що серцеві глікозиди здатні розірвати порочне коло серцевої недостатності.

Показання до призначення серцевих глікозидів:

екстрені

• наджелуд очко ші тахікардії (крім синдромів WPW, CLC) -

• пароксизми миготливої аритмії незалежно від наявності серцевої недостатності.

планові

• хронічна серцева недостатність, викликана систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Протипоказання до призначення серцевих глікозидів:

абсолютні

• гликозидная інтоксікація-

• атріовентрикулярнаблокада 2-3 ст.Относітельние

• шлуночкові аритмії-

• синдром слабкості синусового узла-

• синусова брадікардія-

• миготлива брадіарітмія-

• атріовентрикулярнаблокада з PQgt; 0,26 секунд-

• синдроми WPW і CLC-

• гіпертонічної серце з фракцією викиду вище 40% -

• перенесений трансмуральний інфаркт міокарда-

• хронічна ниркова недостатність-

• дихальна недостатність 2-3 ст.-

• гіпокаліемія-

• гіперкальціємія.

NB! Серцеві глікозиди неефективні при серцевій недостатності, не пов`язаної з систолічною дисфункцією лівого шлуночка при фракції викиду вище 45%! це:

• тіреотоксікоз-

• важка анемія-

• ожіреніе-

• цироз печінки.

NB! Серцеві глікозиди неефективні при порушенні лузітропной функції серця (функції розслаблення):

• гіпертрофічна кардіоміопатія-

• перикардіальний випот-

• констриктивний перикардит.

NB! Серцеві глікозиди неефективні при мітральному стенозі без тахисистолической Мерца

котельної аритмії (при ньому порушується діастолічес-кое заповнення лівого шлуночка).

NB! Серцеві глікозиди малоефективні (!) При легеневому серці.

Основні лікарські форми:

• Строфантин випускається в ампулах, що містять 1 мл 0,05% розчину (0,5 мг). Вводиться тільки внутрішньовенно. За добу виводиться до 40% препарату. Період напіввиведення - 23 год. Дія починається через 3-10 хв, досягає піку через 30-90 хв, триває до 2-3 діб. Середня насичує доза 0,5 мг (2 амп.), Підтримуюча - 0,25 мг (1 амп.).

Препарат швидко виводиться, тому добова доза повинна вводитися дрібно, через 12 год.

• Коргликон випускається в ампулах по 1 мл 0,06% розчину (0,6 мг). Вводиться тільки внутрішньовенно. За добу виводиться до 40% препарату. Період напіввиведення - 25 год. Параметри початку, піку, закінчення дії близькі до таких строфантіна.Средняя насичує доза 1,8 мг (3 амп.), Підтримуюча - 0,6 мг (1 амп.). Добова доза вводиться дрібно, через 12 год.

• Дигоксин (ланікор) - глікозид, широко застосовуваний в Європі і США. Випускається в ампулах по 1 мл 0,025% розчину (0,25 мг) і в таблетках по 0,25 мг. При внутрішньовенному введенні дія починається через 10 хв, пік - через 60-120 хв, закінчення - через 5 діб. Середня насичує доза - 1,25 мг (5 амп.), Підтримуюча -0,37 мг (1,5 амп.). Аналогічні показники таблетованій форми: 60 хв - 2 год - 5 діб - 1,75 мг (7 табл.) - 0,5 мг (2 табл.).

Целанід (изоланид) за фармакокінетичними параметрами мало відрізняється від дигоксину. Гірше, ніж дігоксин, всмоктується в кишечнику. Форми випуску: ампули, що містять 1 мл 0,02% розчину (20 мг), таблетки по 0,25 мг. Середня насичує доза 1,4 мг (7 амп.) І 3,5 мг (14 табл.), Підтримуюча доза -0,45 мг (приблизно 2 амп.) І 0,8 мг (приблизно 3 табл.).

Дигитоксин випускається в таблетках по 0,1 мг, свічках по 0,15 мг. Вважається, що даний препарат показаний при брадикардії, порушенні атріовентрикулярної провідності, оскільки він підвищує ектопічну активність. З тієї ж причини дигитоксин протипоказаний при шлуночкової екстрасісто-ща.

Мепросцілларін (Кліфт) - серцевий глікозид з морського лука. Таблетки по 0,25 мг. Середня доза насичення - до 3-4 табл. в день, підтримуюча -2 табл. в день. Таблетки приймають не розжовуючи. Препарат добре переноситься при схильності до брадикардії.

Оцінка ефективності лікування серцевими глікозидами (моніторинг лікування):

• вихідні параметри - число скорочень серця в 1 хв в стані спокою, число подихів у 1 хв, розміри печінки, набряки, добовий діурез, дані ЕКГ, при можливості ехокардіографія (фракція викиду).

• параметри насичення - число скорочень серця 60-70 в 1 хв, зменшення задишки, набряків, розмірів печінки, збільшення добового діурезу, поліпшення загального стану пацієнта, ЕКГ дигіталісна впливу (згладжена зубця Т, кососмещенний вниз інтервал ST, подовження інтервалу PQ в межах норми - не вище 0,20 секунд, вкорочення QRST), збільшення фракції викиду, за даними ехо кардіограф ії.

Дигитализация швидкими темпами передбачає досягнення дози насичення протягом доби.

Середні темпи дигіталізації розраховані на досягнення дози насичення протягом трьох діб. Та й інша методики насичення вимагають постійного монігорірованія серцевої діяльності, загрожують небезпекою розвитку дигіталісна інтоксикації. Для амбулаторної практики і стаціонарів денного перебування методом вибору є більш щадна методика - дигитализация повільними темпами. Доведено, що інотропний ефект серцевих глікозидів безпосередньо від дози не залежить, а призначення половинної дози насичення забезпечує близько 70-75% поліпшення скорочувач-ності міокарда.

В.Г. Кукес рекомендує наступну методику насичення повільними темпами (добові дози) -таблиця 21.

При використанні коргликона він вводиться протягом 7 днів двічі, вранці і ввечері, внутрішньовенно по 0,5-1,0 мл в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Мепросцілларін (Кліфт) призначається по 1 табл. (0,25 мг) 3-4 рази на день, через 4 дні доза знижується до 1 табл. вранці і ввечері.

Підтримуючі дози серцевих глікозидів відповідають квотою елімінації і зазвичай складають: для дигоксину - 0,25-0,375 мг / сут, для диги-токсину -0,1-0,15 мг / сут, для Кліфтом - 0,5 мг / сут.

дигіталісна інтоксикація

Клінічна симптоматика:

• Кардіальні порушення - атріовентрикулярна блокади, синусова брадикардія, синусова тахікардія, пароксизми суправентрикулярної тахікардії, політопна екстрасистолія, бігемінія.ЕКГ: коритоподібні зниження інтервалу S-T, негативні неравнобедренние неостроконечние зубці Т.

• Екстракардіальні порушення:

- шлунково-кишковий синдром (погіршення апетиту, нудота, блювота, болі в животі) -

- неврологічні порушення (головний біль, запаморочення, безсоння, сплутаність свідомості, парестезії) -

- порушення зору (скотоми, миготіння «мушок», «жовті плями» перед очима, «блискавки» і Др.).

лікування:

- скасування глікозіда-

- 50-100 г активованого вугілля всередину або 4-8 г холестираміну або 4-8 г поліфепана-

- унітіол 10% 5 мл внутрішньом`язово через 4 ч-

- панангин 20-30 мл в 200-250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в вену капельно-

- при наявності препарату внутрішньовенне крапельне введення вмісту 6 ампул (в кожній по 80мг) Дигіталіс-антидоту в 400 мл ізотонічного розчину.



• При дигіталісна аритміях не використовуються (!) Хінідин, новокаїнамід, ритмилен, кордарон, що погіршують провідність по атріовентрикулярному вузлу і пучку Гіса. Методом вибору при шлуночкових аритміях є призначення лідокаїну в вену (10-15 мл 1% розчину з подальшим переходом на краплинне вливання). При неефективності - електроімпульсна терапія.

• При суправентрикулярних аритміях використовуються адреноблокатори (обзидан та ін.).

• При брадиаритмиях і атріовентрикулярних блокадах в вену вводять 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну, розведеного в 10-20 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію. При неефективності - тимчасова електрокардіостимуляція.

Діуретики. Показані при наявності ознак застою у внутрішніх органах, периферичних і порожнинних набряках. При застосуванні діуретиків зменшується переднавантаження, що дозволяє вважати ці препарати патогенетично виправданими в терапії серцевої недостатності.

Програма "насичення" серцевимиглікозидами.

Таблиця 21

Якщо застійних явищ немає, побічні ефекти діуретиків перевищать можливу користь.

Передозування діуретиків небезпечна: внаслідок зниження ударного і хвилинного обсягів за рахунок зменшення об`єму циркулюючої крові може розвинутися важкий гепаторенальний синдром.

Тіазидового діуретики порушують реабсорбцію натрію і хлору, внаслідок чого рідина «йде» разом з неабсорбованими натрієм, виділяється більше, ніж в нормі, кількість сечі. Пік активності настає через 4 ч, підвищений діурез - до 12 год.

У практиці частіше використовуються гіпотіазид (таблетки по 50 і 100 мг), індапамід (арифон, таблетки по 2,5 мг), метолазон (таблетки по 5 мг).

Гипотиазид зазвичай призначається в дозі 50 мг / добу одноразово щодня протягом 3 днів з наступною перервою на 1-2 дні або через день, через 2 дні на 3-й. При застосуванні гипотиазида можуть розвинутися побічні ефекти у вигляді гіпокаліємії, ги-перурікеміі, гіперглікемії, в рідкісних випадках можливі шкірні токсікоаллергіческіе реакції, агра-нулоцітоз. Для профілактики гіпокаліємії краще використовувати хлорид калію в дозі 1,5 г / сут (каліпоз пролонгатум по 1 табл., Що містить 0,75 г хлориду калію, 2 рази на день). При розвилася гіпокаліємії доза препарату збільшується в 3-4 рази.

Індапамід (арифон) дає достовірне збільшення діурезу в дозі 10 мг / добу (4 табл.) - Индапамид значно менше, ніж гіпотіазид, негативно впливає на обмін сечової кислоти, рідше викликає гіпокаліємію.

Метолазон вважається препаратом вибору в дозі 5-10 мг / сут при хронічній нирковій недостатності.

Петльові діуретики зменшують реабсорбцію іонів Na ° і К °, блокуючи транспортні мембрани. Це сприяє вазодилатації кортикальних судин нирок, підсилює продукцію сечі навіть в умовах збереження 25% нефронів.

Фуросемід випускається в ампулах по 40 мг, таблетках по 40 мг. При внутрішньовенному введенні дія починається через 3-5 хв, триває до 2 ч, при пероральному прийомі - через 30 хв 1ч, триває до 6 год. Середні дози при парентеральному введенні 40-120 мг (за екстреними показаннями), при пероральному призначенні - 40-80 мг щодня.

Етакринова кислота випускається в ампулах по 25 і 50 мг, таблетках по 50 мг. Середня разова доза 50-150 мг в вену, 50-100 мг перорально. Спосіб застосування - див. Фуросемид.

Буметанід - ампули по 2, 4, 10 мл 0,05% розчину, таблетки по 1 і 5 мг. Вводиться в вену по 2-4-10 мл, призначається всередину в дозі 2-5 мг. Спосіб застосування - див. Фуросемид.

Побічні ефекти петльових діуретиків: гіпотонія, слабкість, нудота, гіпокаліємія. Щоб уникнути останньої на кожні 40 мг фуросеміду треба призначати 600 мг хлориду калію або поєднувати петлевий діуретик з калійзберігаючим.

Калійзберігаючі діуретики - верошпирон (таблетки по 25, 50, 100 мг), триамтерен (таблетки по 50 мг), амілорид (таблетки по 5 мг) - в якості монотерапії використовуються рідко. У невеликих дозах їх призначають як коректори гіпокаліємії при використанні петльових і тіазидового діуретиків.

Практично виправдане застосування комбінованих препаратів: тріампур (12,5 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена), амилорида когось Позитум (50 мг гипотиазида + 5 мг амілориду), максзіда (25 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена). Зазвичай призначається 1 табл. в день будь-якого з перерахованих препаратів.

Вибір діуретика. Якщо у пацієнта немає гіперглікемії, гіперурикемії, гіпокаліємії, при помірних явищах затримки рідини показані тіазидові діуретики при корекції препаратами калію або комбіновані препарати (тіазидних діуретиків + калийсберегающий). При виражених явищах застою і поступово розвивається різі-стентності до монотерапії тіазідовиє диуретиком використовуються поєднання тіазідових і петльових діуретиків, а в найважчих випадках - діуретиків трьох описаних груп.

Діуретики призначаються, як правило, один раз на день вранці, натщесерце.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) знижують навантаження поста лівого шлуночка за рахунок системної артеріолоділатаціі, пред-навантаження внаслідок веноділатаціі, збільшують об`ємний коронарний кровотік, зменшують вираженість гіпертрофії гладкої мускулатури артерій-ол, перерозподіляють кровотік на користь життєво важливих органів. При тривалому лікуванні настає зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка.

ІАПФ показані при серцевій недостатності, викликаної систолічною дисфункцією лівого шлуночка, при артеріальній гіпертензії аортальной і мітральноїнедостатності, інфаркті міокарда в анамнезі, діабетичної нефропатії.

ІАПФ протипоказані при реноваскулярной гіпертензії, хронічної ниркової недостатності, гіпотензії з цифрами АТ нижче 100/60 мм рт. ст., аортальному стенозі, гіперкаліе-ми Академії.

Побічні ефекти: гіперкаліємія, шкірні висипи, сухий кашель.

Дані про основні препаратах групи ІАПФ представлені в таблиці 22.

Каптоприл (капотен) випускається в таблетках по 25, 50, 100 мг. Тривалість дії - 6-8 ч. Лікування починається з малих доз (6,25 мг - чверть таблетки, що містить 25 мг препарату), через 20 хв контролюється АТ. Якщо АТ знизився не більше ніж на 20%, можна почати лікування з дози 6,25 мг 3 рази на день. Контроль ефекту першої дози обов`язковий! Доза каптоприлу підвищується поступово до середньої добової 75-150 мг, розділеної на три прийоми.

Таблиця 22.

Основні препарати ІАПФ і їх дози, що використовуються при лікуванні серцевої недостатності (Л.Б. Лазебник, 1998).

Еналаприл (ренітек, енап, Енсіно) випускається в таблетках по 5-10-20 мг. Початкова доза - 2,5 мг 1-2 рази на день, середня добова - 10-20 мг.

Раміприл (трітаце) випускається в таблетках по 1,25 2,5 5 мг. Початкова доза 1,25 мг 1-2 рази в день, середня добова - 5-15 мг.

ІАПФ можна використовувати в якості монотерапії або в поєднанні з діуретиками, серцевими глікозидами.

Місце антагоніста ангіотензівних рецепторів лозартану (козаар) в лікуванні серцевої недостатності досить скромне. Препарат має фармакологічні ефекти, близькими до ефектів ІАПФ. Лозартан не викликає кашлю, який перешкоджає лікуванню ІАПФ у 7-9% пацієнтів. Лозартан призначається в середній дозі 25 мг (1 табл.) 2-3 рази на день.

?-адреноблокатори призначаються додатково (!) до інгібіторів АПФ, діуретиків, серцевих глікозидів. Їх не можна використовувати при обструктів-них хворобах легенів, облітеруючий атеросклероз периферичних артерій, брадикардії.

З метою зменшення ймовірності ускладнень слід дотримуватися наступних правил (В.Ю. Мареев, 1999):

• лікування починати з 1/3 середньої терапевтичної дози, подвоюючи її не раніше ніж через 2-3 нед.-

• кращі карведилол, бісопролол, а при супутніх шлуночкових аритміях - соталол.

Практика лікування пацієнта

з хронічною серцевою недостатністю

Початок лікування з глікозиду:

• миготлива тахіарітмія-

• пароксизми тахікардіі-

• низький артеріальний тиск.

Початок лікування з ІАПФ:

• шлуночкові аритмії-

• синдром слабкості синусового узла-

• синдроми WPW і CLC-

• клапанні регургітаціі-

• інфаркт міокарда в анамнезе-

• артеріальна гіпертензія.

Раціональні поєднання:

• серцевий глікозид + діуретик (крім калійзберігаючих) + препарат калію-

• інгібітор АПФ + глікозід-

• інгібітор АПФ + глікозид + діуретик (Тіазидового, петлевий) без корекції препаратами калію.

Типові клінічні ситуації

ІХС, постінфарктний кардіосклероз, стенокардія:

• інгібітори АПФ, діуретик, нітрати-

• реваскуляризація міокарда.

Клапанні пороки серця з регургітацією:

• інгібітор АПФ-

• діуретік-

• серцевий глікозид при миготливої тахісістоліі-

• оперативне лікування вади серця.

Мітральний стеноз:

• діуретікі-

• нітрати-

• адреноблокатори, верапаміл-

• серцеві глікозиди при миготливої аритмії-

• хірургічна корекція.

Дилатаційна кардіоміопатія:

• інгібітор АПФ-

• діуретік-

• серцевий глікозид при миготливої тахіаритмії.

Гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз:

• діуретікі-

• антагоністи кальцію групи верапамілу або? -адреноблокатори-

• серцеві глікозиди не показані (!) -

• оперативне лікування.

Констриктивному перикардит:

• діуретікі-

• периферичні вазоділататори-

• серцеві глікозиди при тахісістоліческоймерцательной аритмії-

• перікардектомія.

Серцева недостатність у вагітних:

• протипоказані інгібітори АПФ (!) -

• за суворими показаннями! Можливе застосування діуретиків і серцевих глікозидів.

Серцева недостатність у людей похилого:

• серцеві глікозиди призначаються в малих і середніх дозах при ретельному клінічному і ЕКГ-контроль - небезпека інтоксикації (!) -

• діуретики призначаються в малих і середніх дозах при адекватній корекції препаратами калію. Пам`ятати про небезпеку гіперкоагуляції (!) -

• інгібітори АПФ призначаються в малих дозах.Опасность гіпотензії!

Гомеопатичні методи. Повнокровним, порушених суб`єктам призначається Cactus grandiflorus у вигляді тинктури D 3 по 4 кап. 3-4 рази на день, які тривалий час. Для тривалого лікування хронічної серцевої недостатності використовуються Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus virginicus D 3, 3 в поєднанні з диуретиком Apocinum D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D 2, D 3 і дренажними Solidago D 3, 3, Licopodium 6, 12. Нічні пароксизми задухи - показання до Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 хв.

Гомотоксикологічних методи. Базисна терапія: Cralonin в ін`єкціях по 1,1 мл через 8 ч, потім 1 раз на добу, потім 1-3 рази в тиждень, Cor compositum за тією ж методикою. Симптоматична терапія: Lymphomyosot в краплях (дренажний засіб), Coenzyme compositum парентеральний (активація ферментних систем), Apis-Homaccord (при набряках).

Методи фітотерапії. До рослинних сечогінну відноситься настій плодів ялівцю, листя берези, кореня кульбаби - 1 ст. л. збору (кожного виду сировини беруть по 10 г) заливають склянкою окропу, протягом дня пацієнт випиває один стакан.



медична експертиза

• Експертиза тимчасової непрацездатності. Визначається характером основного захворювання. Як правило, критерієм відновлення трудосп

собности є трансформація хронічної серцевої недостатності в 1-й ф. кл.

• Медико-соціальна експертиза. Критерії направлення на МСЕК - хронічна серцева недостатність 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерні до терапії.

• Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 44) особи з явищами серцевої недостатності 3 ст. вважаються непридатними для проходження військової служби, при серцевій недостатності 1-2 ст. - обмежено придатними.

• Попередні і періодичні медичні огляди. Згідно з Переліком загальних медичних протипоказань (п. 9.) особам з явищами серцевої недостатності допуск до роботи в контакті з шкідливими, небезпечними речовинами і виробничими чинниками протипоказаний.

прогноз

Виживання гірше при ішемічній хворобі серця (незалежний предиктор несприятливого прогнозу), тяжкої серцевої недостатності, фракції викиду лівого шлуночка lt; 30%, шлуночкових аритміях.

Хронічна серцева недостатність стає рефрактерною до лікування при зниженні фракції викиду до 20%. Пацієнти гинуть при явищах фібриляції шлуночків, провісниками якої вважаються ектопічні шлуночкові аритмії. Профілактична терапія кордароном і іншими протиаритмічними препаратами не применшує ризику раптової смерті.

Єдиний спосіб врятувати пацієнта з рефрактерною серцевою недостатністю - провести операцію пересадки серця.

Операція протипоказана при необоротних змінах легких з тяжкою дихальною недостатністю, серцевому цирозі печінки, системних захворюваннях, цукровому діабеті, ВІЛ-інфіцірован-

ності.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!