Лабораторна та інструментальна діагностика
До числа обов`язкових інструментальних досліджень, які проводяться у всіх хворих з ТЕЛА, відносяться ЕКГ, дослідження газів артеріальної крові, рентгенографія органів грудної клітини, ехокардіограма, вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких, ультразвукове дослідження магістральних вен нижніх кінцівок. Більшість з них, за винятком вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів, використовують не стільки для підтвердження діагнозу ТЕЛА, скільки для виключення інших захворювань, які протікають з подібною клінічною симптоматикою (ІМ, пневмонії, плевритів, хронічних обструктивних захворювань легенів, пневмотораксу та ін.).До додаткових методів дослідження відносяться ангіографія і катетеризація правих відділів сердца.14.4.1. ЕлектрокардіографіяЕлектрокардіографія застосовується, в основному, для виключення гострого ІМ, а також діагностики порушень серцевого ритму, які часто виявляють у хворих з ТЕЛА: синусової тахікардії, фібриляції і тріпотіння передсердь, суправентрикулярних і шлуночкової екстрасистолії і ін. (Докладніше див. Розділ 3).
Лише в 20-25% випадків, як правило, при масивної ТЕЛА і розвитку клінічної картини гострого легеневого серця, спостерігаються ознаки гострої перевантаження ПШ. У цих випадках значне переважання електричної активності ПЖ і правої половини МЖП, що веде до різкої зміни просторового розташування моментних векторів деполяризації шлуночків, нагадує відповідні порушення, які виявляються при гіпертрофії ПЖ. Найбільше значення мають наступні ЕКГ-ознаки гострого легеневого серця, що отримали назву "синдрому McGinn - White" (рис. 14.5): Рис. 14.5. Електрокардіограма при масивної тромбоемболії легеневої артерії і розвитку гострого легеневого серця. Пояснення в тексті
o підйом сегмента RS-T у відведеннях III, aVF, V1 і V2 і дискордантних зниження сегмента RS-T у відведеннях I, aVL, V5 і V6-
o поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V1 і V2-
o повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Характерна також швидка позитивна динаміка зазначених змін при купировании тромбоемболії і поліпшення стану хворого.
Досить часто при ТЕЛА і підвищенні тиску в легеневій артерії виявляються ознаки гострої електричної перевантаження правого передсердя у вигляді гострих високоамплітудних зубців Р в відведеннях III, II і aVF (P-pulmonale). Після ефективного лікування ТЕЛА і нормалізації тиску в легеневій артерії ці ознаки швидко зменшуються і зникають.
Слід пам`ятати, що приблизно в 20-30% випадків, переважно при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії, на ЕКГ взагалі можуть бути відсутніми будь-які патологічні ізмененія.14.4.2. Рентгенографія органів грудної клітини більшості випадків ТЕЛА супроводжується появою на рентгенограмі малоспецифичними рентгенологічних ознак:
o високе стояння купола діафрагми на боці пораженія-
o інфільтрація легеневої тканини (через 12-36 год від початку захворювання) -
o вибухне конуса легеневої артеріі-
o збільшення правих відділів серця-
o розширення верхньої порожнистої вени і ін.
Ці ознаки лише з певним ступенем імовірності можуть бути асоційовані з виникненням ТЕЛА, причому тільки в тих випадках, коли вони поєднуються з описаними клінічними симптомами емболії (раптової й задишкою, болями в грудній клітці і т.д.). Рис. 14.6. Рентгенограма легенів в прямій проекції при інфаркті легкого (спостереження Л.С. Розенштраух з співавт.)
Слід підкреслити, що відсутність змін на рентгенограмі грудної клітини не виключає діагнозу ТЕЛА.14.4.3. Ультразвукове ісследованіеЕхокардіографія у хворих з ТЕЛА дозволяє виявити об`єктивні ознаки гострого легеневого серця і підвищення тиску в легеневій артерії, оцінити гемодинамічні порушення, а також виключити патологію клапанного апарату. Методика дослідження цих параметрів була докладно описана в попередніх розділах керівництва.
Ультразвукове доплерівське дослідження глибоких вен нижніх кінцівок дає можливість об`єктивно підтвердити наявність тромбозу вен і отримати важливу інформацію про його локалізації та поширеності. Ці дані необхідні для вибору оптимальної тактики подальшого лікування (в тому числі хірургічного) хворих, які перенесли ТЕЛА. Найбільш точні дані можуть бути отримані при використанні дуплексного сканування вен.14.4.4. Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легкіхВедущее місце в діагностиці ТЕЛА займає вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких, яка представляє собою поєднання радіонуклідного дослідження регіональних порушень легеневої вентиляції (пневмосцінтіграфіі) і перфузії (пульмоносцінтіграфіі). У табл. 14.2 наведені основні характеристики цих двох методів дослідження.
Найбільше значення має методика перфузионной пульмоносцінтіграфіі з внутрішньовенним введенням мікросфер альбуміну, мічених 99mTc. Оскільки діаметр цих часток не перевищує 10-30 мкм, вони добре розподіляються в кровотоці і накопичуються в легеневих артеріолах, причому незначна частина артеріол (не більше 0,1%) емболізіруется. Зображення отримують за допомогою гамма-камери в шести стандартних позиціях. Метод перфузионной сцинтиграфії дає можливість вивчити регіональну легеневу гемодинаміку, що може бути використано для діагностики ТЕЛА. Він відрізняється високою чутливістю, але недостатньо специфічний, оскільки багато патологічні процеси в легенях супроводжуються регіональним зниженням перфузії (пухлини легені, пневмонії, обструктивні захворювання легень, пневмосклероз і т.д.).
Таблиця 14.2
Основні характеристики перфузионной і вентиляційної сцінтіграфііМетоди Ізотоп Т1 / 2 Спосіб введення Можливості діагностікіПерфузіонная пульмоносцінтіграфія 99mTc133Xe 6 ч5 доби Внутрішньовенне введення Вивчення регіональної легеневої перфузііВентіляціонная пневмосцінтіграфія 81Kr133Xe 13 c5 доби Вдихання газової суміші Вивчення регіональної повітряної вентіляцііБолее достовірні результати можуть бути отримані при одночасному використанні різних модифікацій вентиляційного сканування легких (пневмосцінтіграфіі). Для цієї мети краще застосування інгаляцій повітряно-газової суміші, що містить 81Kr з дуже коротким періодом напіврозпаду (13 с). Інші радіоактивні ізотопи (133Xe і 99mTc), будучи введеними інгаляційно у вигляді газів (ксенон) або рідких аерозолів (технецій), також можуть використовуватися для оцінки регіональної вентиляції. Однак більш тривалий період їх напіврозпаду вимагає значного інтервалу часу між проведенням перфузійного і вентиляційного сканування легких.
Діагноз ТЕЛА найбільш вірогідний, якщо при застосуванні вентиляційного і перфузійного сканування в двох і більше сегментах легені виявляється виражена невідповідність між значно зниженою перфузією і нормальної або мало зміненою вентиляцією (рис. 14.7), а на звичайній рентгенограмі в цій області не вдається виявити ознак інших патологічних процесів, що супроводжуються локальним зменшенням кровотоку (пухлина, абсцес, порожнину і т.п.). У цих випадках ймовірність тромбоемболії гілок легеневої артерії досягає 90% [J. Rees].
На противагу цьому, якщо відбувається одночасне зниження перфузії та вентиляції, а на рентгенограмі в цій зоні відсутні значні зміни або, навпаки, виявляється велика поразка, діагноз тромбоемболії вельми сомнітелен.Запомніте
Найбільш достовірна ознака ТЕЛА, що виявляються при аналізі перфузійних і вентиляційних сканограмм, - це наявність вираженого локального зниження перфузії ділянки легкого при відсутності тут скільки-небудь значних вентиляційних розладів і змін на звичайній рентгенограмі. Ознака відрізняється високою діагностичною точністю, що досягає 90%. Відсутність змін на перфузионной і вентиляційної сканограммах практично повністю виключає діагноз ТЕЛА.Ріс. 14.7. Перфузионная (а) і вентиляційна (б) сцинтиграми при тромбоемболії легеневої артерії. Пояснення в тесті
Селективна ангіопульмонографія - це рентгенологічний метод дослідження судин легенів і легеневого кровотоку, при якому контрастну речовину (уротраст, верографін, урографін і ін.) Вводиться за допомогою катетерів безпосередньо в судинне русло. Для введення рентгеноконтрастної речовини в стовбур легеневої артерії, ліву, праву або кінцеві (термінальні) гілки легеневої артерії виробляють чрескожную катетеризацию стегнової вени по Сельдингеру і проводять катетер через праве передсердя і правий шлуночок в легеневу артерію і її гілки. Для контрастування бронхіальних або додаткових артерій великого кола кровообігу застосовують ретроградну катетеризацию стегнової артерії. Методика і техніка венозної і артеріальної катетеризації докладно описані в розділах 4 і 6.
Таким чином, селективна ангіопульмонографія дає можливість отримати максимальну інформацію про анатомічному і функціональному стані судин легенів. Найбільш загальними показаннями для використання цього методу є:
1. Тромбоемболія гілок легеневої артерії, особливо в тих випадках, коли інші методи дослідження (наприклад, радіонуклідні) дають сумнівні результати, а антикоагулянтная або тромболітична терапія чревата підвищеним ризиком кровотеч (J. Rees).
2. Рецидивуючий кровохаркання або легенева кровотеча, генез яких не вдається з`ясувати за допомогою звичайних методів клініко-інструментального дослідження хворого.
3. Підозра на вроджену аномалію легкого або легеневих судин, коли від точності встановлення діагнозу залежить вибір найбільш раціонального методу лікування, включаючи оперативне втручання.
4. Уточнення ризику майбутньої операції при точно встановленому діагнозі.
Ангіографія протипоказана при важкому загальному стані хворого, вираженої серцево-легеневої недостатності з ознаками легеневої гіпертензії, при порушеннях ритму серця, вираженою печінково-ниркової недостатності, тромбофлебіті або флеботромбозі нижніх кінцівок, непереносимості препаратів йоду.
Дослідження виконується в спеціально обладнаній операційній, оснащеній рентгенотелевізійної установкою, відеомагнітофоном і швидкісний кінокамерою. Після катетеризації відповідних судин і селективного введення рентгеноконтрастного речовини отримують серію ангиограмм, що відображають динаміку заповнення контрастною речовиною судинного русла в артеріальній, капілярної і венозної фазах кровотоку. Оцінюють звуження, деформацію, характер розгалужень сегментарних і субсегментарних артерій, наявність артеріальної обструкції, "кукси" артерії, відсутність контрастування певних зон легкого, а також швидкість артеріального кровотоку, характер можливого перерозподілу кровотоку і інші ознаки.
Найбільш характерними ангіографічними ознаками ТЕЛА є:
o повна обтурація однієї з гілок легеневої артерії і формування "кукси" однією з великих її гілок (рис. 14.8) -
o різке локальне збіднення судинного малюнка, відповідне басейну емболізірованного артеріі-
o внутрішньоартеріальне дефекти наполненія-
o розширення обтуріровать гілки легеневої артерії проксимальніше місця обструкціі.Ріс. 14.8. Схема ангіограми легких при тромбоемболії гілки легеневої артерії (а). Стрілкою показаний артеріальний дефект наповнення в області локалізації емболії і обрив наповнення артерії ( «кукса» артерії). б - нормальна ангіограма (схема) {foto635Следует пам`ятати, що локальне відсутність контрастування дистальних розгалужень легеневої артерії (зони аваскулярізаціі) і формування "кукси" артерії зустрічається не тільки при ТЕЛА, але і при інших патологічних станах (рак легені, абсцес, велика повітряна порожнина і т.п.). У цих випадках для встановлення правильного діагнозу необхідно враховувати дані інших методів дослідження (рентгенологічного, пульмоносцінтіграфіі і т.п.) в зіставленні з клінічною картиною захворювання.
Таким чином, селективна ангіопульмонографія дозволяє отримати найбільш повне уявлення про зміни судинного русла легенів при ТЕЛА.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
