Тромбоемболія легеневої артерії (шифр 126)

Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії та її гілок (ТЕЛА) обумовлена емболією, джерелом якої є тромби з вен великого кола кровообігу або правих відділів серця.

Статистика. Патологічна ураженість складає 2-3% населення. Ці цифри можуть бути заниженими, оскільки прижиттєва і навіть морфологічна діагностика ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії скрутні. У структурі причин раптової смерті ТЕЛА займає третє місце.

Фактори ризику. Патогенез. До групи високого ризику ТЕЛА відносяться:

• жінки з надлишковою масою тіла, флеботромбозом нижніх конечностей-

• беременние-

• хворі з переломами кісток, особливо шийки бедра-

• хворі в найближчому післяопераційному періоді (операції на органах черевної порожнини, гінекологічні втручання) -

• хворі, які перебувають на постільному режимі (інфаркт міокарда, інсульт та ін.) - Кожен другий пацієнт з доведеним тромбозом глибоких вен гомілок має ознаки перенесеної тромбоемболії легеневої артерії (за даними сцинтиграфії легенів).

• хворі з важкою серцевою недостатністю, миготливої арітміей-

• жінки, які беруть оральні контрацептіви-

• пацієнти з Паранеопластіческая синдромами (гіперкоагуляція, тромбоцитоз, мігруючі флебіти) -

• хворі з постійним катетером у центральній вені.

При закупорці гілок легеневої артерії зменшується кровотік в легенях, знижується серцевий викид. Обтурація основного стовбура легеневої артерії призводить до раптової смерті.

При ТЕЛА навіть дрібних гілок внаслідок нейрорефлекторних механізмів розвивається системна легенева вазоконстрикція в артеріолярное руслі. Підвищення постнагрузки правого шлуночка і правого передсердя веде до розширення їх порожнин. Збіднення кровотоку в малому колі - причина пер-фузіонних-вентиляційних порушень, синдрому дихальної недостатності.

Після епізоду нефатальної ТЕЛА інфаркт легкого формується в 50% випадків, настає не відразу, а через 2-3 доби. Подальша еволюція інфаркту легкого проходить етапи формування і розсмоктування пневмонита. У багатьох хворих у результаті ін-фаркт-пневмоніту розвивається вогнищевий пневмо-склероз.

Емболи в дрібних розгалуженнях легеневої артерії можуть лізуватись. Це малоймовірно при пізно почате лікування (після 7-10-го дня), у літніх, при важкої серцевої недостатності.

Джерела ТЕЛА: у 85% в басейні нижньої порожнистої вени, у 8% - верхньої порожнистої вени, у 7% - в порожнинах правого серця.

Клініка масивної ТЕЛА характеризується раптовим початком, проявляється синдромами гострої дихальної, гострої судинної, гострої правожелу-дочковой серцевої недостатності. Блискавична форма ТЕЛА, як правило, закінчується раптовою смертю. Подострая ТЕЛА протікає з больовим синдромом (що тиснуть, що стискають болю в грудній клітці), синдромом гострої дихальної недостатності (задишка, ціаноз), синдромом гострої судинної недостатності (синкопальні стани, блідість, гіпотонія внаслідок зменшення серцевого викиду), синдромом підгострого легеневого серця (набухання шийних вен, епігастральній пульсація, збільшення печінки, тахікардія), аритміями, мозковий симптоматикою (збудження, затьмарення свідомості, мнестичні розлади, минуща вогнищева симптоматика), Абдо інальним синдромом

Таблиця

Відео: Як уникнути тромбоемболії легеневої артерії при тривалих перельотах

(Болі в правому підребер`ї, гикавка, відрижка, здуття живота). ТЕЛА дрібних гілок має наступні клінічні ознаки:

• задишка в спокої або при навантаженні, раптово появівшаяся-

• тахікардія-

• помірно виражений ціаноз-

• запаморочення, слабость-

• з 2-3-го дня хвороби - ознаки осередкового пневмонита, сухого або ексудативного плевриту.

Клініка інфаркту легкого з кровохарканням зустрічається не частіше ніж в 15-30% випадків.

Для діагностики ТЕЛА дуже важливий пошук ознак флеботромбоза вен гомілки. Це асиметрія литкових м`язів, болючість їх при пальпації і здавленні, при тильному згинанні стопи, здавленні манжеткой тонометра при цифрах нижче 180 мм рт. ст.

ЕКГ-ознаки ТЕЛА:

• синдром Q3CT, S | CT, негативний Т3ст, глибокий, негативний TV | 4

• зубець SV56, елевація S-TVJ6-

• негативний зубець Ту] 2

• часткова або минуща повна блокада правої ніжки пучка Гіса-

• високий зубець F,, Р,, aVF (?..).

Рентгенограми легенів:

• збіднення легеневого малюнка на стороні пораженія-

• високе стояння купола діафрагми-

• розширення кореня на стороні поразки, його «обрубаною», деформація-

• ознаки пневмонита, плеврального випота.Классіфікація (П.М. Злочевскій- B.C. Савельєв). Рівень ураження: легеневий стовбур, головна гілка легеневої артеріі- часткові і сегментарні ветві- дрібні гілки. Перебіг хвороби: молніеносное- гостре, подострое- рецидивирующее. Форма хвороби: важка, середньої тяжкості, легка. Ведучий синдром: болевой- гостра дихальна недостатність- гостра судинна недостатність- гостре легеневе серце та ін.

Приклади діагностичних формулювань

• Тромбоемболія основного стовбура легеневої артерії, блискавичний перебіг, важка форма. Гостра дихальна недостатність. Гостре легеневе сердце.Фоновое захворювання. Флеботромбоз глибоких вен лівої гомілки.

• Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, рецидивуючий перебіг, легка форма. Подострое легеневе сердце.Фоновое захворювання. Флеботромбоз глибоких вен гомілок.

Психологічний статус. Гармонійний тип ставлення до хвороби.

Соціальний статус в діагностичну формулу коли виноситься, він має значення для обліку вартісних характеристик реабілітаційних програм.

Диференціальна діагностика. Найбільші труднощі виникають при диференціації ТЕЛА і інфаркту міокарда (див. Табл. 40).

Таблиця