Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - важке ускладнення, часто вже не діагностується за життя. Імовірність її виникнення у певних груп хворих дуже велика. Сприятливі фактори: іммобілізація (особливо в похилому і старечому віці), серцеві захворювання, недостатність кровообігу, шок, ОДН, опіки, травми (найчастіше перелом стегна). До факторів, що сприяють тромбоутворенню, відносять також ожиріння, поліцитемія, вагітність, злоякісні новоутворення і хірургічні втручання.

Причиною понад 95% всіх випадків ТЕЛА служать захворювання глибоких вен нижніх кінцівок (флеботромбоз). Набагато рідше причиною ТЕЛА є інші локалізації венозного тромбозу, пристінкові тромби у правому відділі серця або первинний артеріальний легеневий тромбоз.

Патофізіологічні зміни. Повна або часткова обструкція значних зон в системі легеневої артерії веде до підвищення легенево-артеріального судинного опору і великому навантаженні на правий шлуночок, в зв`язку з чим може розвинутися картина гострого легеневого серця. Одночасно знижуються СВ і АТ у великому колі кровообігу. При ТЕЛА виникають порушення вентиляційно-перфузійних відносин в легенях, збільшення обсягу шунтіруемой крові і альвеолярного мертвого простору. Оксигенація артеріальної крові у хворих достовірно знижується. Масивна ТЕЛА призводить до значного підвищення опору в легеневій артерії. Обструкція кровотоку в зонах легеневої артерії змінює механічні властивості легких: знижується їх еластичність і помірно зростає аеродинамічний опір. Виразність патофізіологічних змін знаходиться в прямій залежності від обсягу і ступеня ТЕЛА, а також визначається патологією серцево-судинної системи. У важких випадках при оклюзії більше 50% легеневого артеріального русла можливе виникнення шоку.

Клінічна картина. Виділяють дві форми ТЕЛА: циркуляторную і респіраторну. При циркуляторной формі (кардіальний синдром) гостро розвиваються легенева серце і декомпенсація кровообігу з правошлуночкової недостатністю і / або системної гіпотензією. Хворий скаржиться на біль за грудиною або в інших відділах грудної клітини, іноді на відчуття дискомфорту. При огляді відзначають набухання шийних вен, іноді ціаноз, акцент II тону, систолічний і діастолічес кий шум на легеневій артерії. При цій формі можлива швидка декомпенсація кровообігу зі смертельними наслідками або відносна стабільність перебігу, незважаючи на наявність ознак серцево-судинної недостатності.

При респіраторної формі (легенево-плевральний синдром) переважають легеневі симптоми: задишка, біль у грудній клітці, можливі кровохаркання, незначна лихоманка.

Циркуляторна форма зазвичай відповідає масивної емболії і розвитку легеневого серця. Для немасивна емболії більш характерна легенева форма, іноді єдиним симптомом є задишка.

Діагностика. Одним з постійних ознак ТЕЛА є задишка. Вона часто починається раптово і не пов`язана з об`єктивними причинами. Основні скарги - відчуття нестачі повітря, задуха. ЧД - 20 в хвилину. ДО, ЖЄЛ, ФЖЄЛ значно знижені.

Ціаноз - непостійний симптом, більш характерний для масивної ТЕЛА. Він може бути центральним, тобто пов`язаним з вираженоюгипоксемией або регіонарним, що виникають в результаті венозного застою (ціаноз обличчя та верхньої половини тулуба). Спостерігається при ТЕЛА у 16-20% хворих.

Виражена блідість шкірних покривів зазвичай супроводжує різкого зниження СВ і іншим проявам шоку.

Болі в області грудної клітини - частий, але непостійний симптом. Болі можуть бути і за грудиною. Переважають плевральні болю, які не завжди супроводжуються кровохарканням. Ангінозний біль може бути обумовлена гострою коронарною недостатністю, яка виникає в результаті перевантаження правого відділу серця. Іноді хворі скаржаться на біль в області правого підребер`я. Мабуть, це пов`язано з застоєм крові в печінці і розтягуванням глиссоновой капсули.



Кашель відзначається у 60%, кровохаркання - у 1/3 хворих.

Тахікардія відповідає ступеню декомпенсації кровообігу. Швидко прогресуюча тахікардія - грізний симптом, провісник можливої зупинки серця.

Неспецифічні неврологічні симптоми обумовлені гіпоксією ЦНС. Ступінь неврологічних розладів різна - від незначної неадекватності хворих до розвитку судом, ступору і коми. Остання характерна для масивної ТЕЛА і виникає у 14% хворих. У деяких випадках тромбоемболія стовбура легеневої артерії починається з короткочасної втрати свідомості.

Зміни, які виявляються при фізикальному дослідженні. При инфарктной пневмонії або плевральном випоті відзначається притуплення перкуторного звуку, але це непостійний симптом. При аускультації визначають вологі хрипи, що залежать від недостатності кровообігу і попередніх серцево-легеневих захворювань. Зрідка прослуховується шум тертя плеври і виявляються інші симптоми, характерні для інфаркту легенів і инфарктной пневмонії, а також ознаки перевантаження правих відділів серця.

Зміна газового складу артеріальної крові. Найбільш постійний симптом - зниження РаО2 і SaO2. Іноді спостерігається помірне підвищення РаСО2 і зниження рН крові. Градієнт РаО2 / РаО2 підвищений.

Перераховані симптоми ТЕЛА з достатньою ймовірністю вказують на цю патологію тільки тоді, коли в анамнезі відсутні серцево-легеневі захворювання. У всіх інших випадках діагноз може бути поставлений тільки за допомогою спеціальних досліджень.

Рентгенографія грудної клітки. На рентгенограмі повинні бути повністю представлені латеральні зони легеневих полів. При наявності на рентгенограмі легенів нормальної картини не можна виключати легеневу емболію. Рентгенологічна картина інфаркту легкого складається через 2-5 діб після легеневої оклюзії. Інфаркт зазвичай локалізується в базальних відділах легкого, частіше в правій легені. Іноді спостерігається двосторонній процес. На рентгенограмі видно інфільтрат неясних обрисів, клиновидное ущільнення легеневої тканини типу часткової пневмонії, пухлини або набряку легкого. Іноді визначаються ознаки нерівномірності легеневого кровообігу, а також розширення тіні серця в поперечному напрямку і спереду за рахунок збільшення його правих відділів.

Сканування легень дозволяє оцінити стан легеневого кровотоку у хворого з підозрою на ТЕЛА. Якщо виявлена нормальна перфузія у всіх легеневих полях, діагноз ТЕЛА відкидають. Відсутність змін на рентгенограмі і наявність їх на сканограмме вказують на ТЕЛА.

Ангіопульмонографія. Це найбільш точний метод діагностики ТЕЛА. Для виявлення обсягу і характеру емболіческого поразки зондують праві відділи серця і легеневу артерію. У стовбур легеневої артерії вводять контрастну речовину. При дослідженні здійснюють манометр порожнин серця і легеневої артерії, визначають тиск «заклинювання» і СВ. Права легенева артерія має 9, ліва - 7 великих сегментарних гілок. Залежно від розташування тромбоембола в сегментарних гілках, пайових і головних, проводять кількісну оцінку емболіческого поразки.

Лікування.

Антикоагулянтна терапія. Медикаментозну терапію гострої ТЕЛА починають при першій підозрі на це ускладнення з внутрішньовенного введення гепарину. При встановленій легеневої тромбоемболії внутрішньовенно струменево вводять 10 000-20 000 ОД гепарину, а через 2-4 год переходять на один з стандартів антикоагулянтної терапії. При безперервної інфузійної гепаринотерапии препарат вводять в дозі 1000 ОД / год. Сумарна добова доза гепарину незалежно від стандарту лікування (внутрішньовенне переривчасте або підшкірне введення) повинна становити 30 000 ОД.

Контрольними тестами є тромбіновий час або тромбопластиновий час, концентрація фібриногену, наявність продуктів деградації фібрину, показники тромбоеластограмми. Найнадійніші тести - тромбіновий і частковий тромбопластиновий час (ТБ, ЧТВ). Ці показники при безперервному введенні гепарину повинні бути в порівнянні з вихідним рівнем більше в 1,5-2 рази. Тривалість гепаринотерапии при ТЕЛА або глибокому венозному тромбозі 7-10 днів, оскільки в цей час відбувається лізис і / або організація тромбу. Лікування гепарином протипоказано хворим з триваючим кровотечею, геморагічним діатезом. Застосування гепарину сприяє швидкому придушення тромбоутворення і лізису тромбоемболії.

Тромболітична терапія. Показана при масивної ТЕЛА зі стійким зниженням артеріального тиску, особливо в тих випадках, коли не можна зробити емболектомія. Перед початком лікування ТБ або ЧТВ має бути збільшено не більше ніж на 10 с. Розчин тромболітики на фізіологічному розчині глюкози вводять у внутрішню яремну вену або в праве передсердя, а якщо можливо, то в легеневу артерію.

Здатність навантаження ударна доза стрептокінази 250 000-500 000 ME вводиться протягом 20 хв, підтримуюча доза - 100 000 МО / год шляхом безперервної інфузії протягом 48-72 ч. Антикоагулянти при цьому не призначають. Гепарин застосовується після припинення тромболітичної терапії та тромболітичної дії. Наступ «лізису» підтверджується подовженням показників згортання, високим вмістом продуктів деградації фібрину або низьким вмістом фібриногену.

Хірургічне втручання - емболектомія - показано при масивної ТЕЛА, що супроводжується прогресивним погіршенням стану хворого незважаючи на проведену терапію.

Кардиальная терапія. Включає застосування препаратів позитивного інотропного дії (допамін, добутрекс). Швидкість введення допаміну залежить від ступеня депресії серцево-судинної системи і становить від 3 до 15 мкг / кг / хв. Зниження тиску в малому колі кровообігу досягається інфузією 1 мл 2% розчину нітрогліцерину, разнесенного в 200-300 мл 5% розчину глюкози, в легеневу артерію.

Респіраторна терапія. Обов`язково проводять оксигенотерапію, за свідченнями ВЧ ШВЛ через маску або ШВЛ, бронхолитические і спазмолітичні засоби в інгаляціях і внутрішньовенно.

При больовому синдромі: фентаніл по 1-2 мл 0,005% розчину з 1-2 мл 0,25% розчину дроперидола або 0,5-1 мл 1% розчину морфіну, 0,4-0,7 мл 0,1% розчину атропіну або інші анальгетики. При гіпотензії - дексаметазон (4-8 мг), реополіглюкін або реомакродекс - 400 мл зі швидкістю введення 20-25 мл / хв. Необхідна ретельна корекція водного балансу і КОС. При олігурії призначають фуросемід.

Профілактика ТЕЛА в відділеннях інтенсивної терапії. ТЕЛА є частим ускладненням у хворих в критичному стані, що знаходяться на ШВЛ. Незважаючи на активні спроби встановлення діагнозу, приблизно в половині випадків ТЕЛА при житті не діагностується. Діагностика ТЕЛА складна. Всі методи, за винятком ангіографії, ненадійні. У зв`язку з цим слід приділяти особливу увагу профілактиці тромбозу глибоких вен як джерела масивної емболії. Найбільш виправдано застосування невеликих доз гепарину (5000 ME кожні 8-12 год). Такі дози гепарину зменшують частоту тромбозу глибоких вен у хворих у відділенні інтенсивної терапії. В результаті профілактичного використання низьких доз гепарину значно рідше спостерігаються післяопераційні емболії легеневої артерії. Регулярне застосування подібних доз гепарину значно знижує частоту виникнення ТЕЛА у тяжкохворих.

Низькі дози гепарину як джерело можливого кровотечі не представляють небезпеки і можуть бути використані з профілактичною метою при ОДН перед операцією і в післяопераційному періоді, і у інших хворих у відділеннях інтенсивної терапії при відсутності специфічних протипоказань.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!