Емболія легеневої артерії
Відео: Тромбоемболія
Загальні відомості
Емболія легеневої артерії обумовлена потраплянням в легеневу артерію емболів з вен великого кола кровообігу. Емболами можуть бути тромби (згустки крові), жир, пухлинні клітини, повітря, амніотична рідина і чужорідні частинки. Найбільш поширена причина емболії - тромби з вен нижніх кінцівок (практично завжди вони виходять з вен, що знаходяться вище коліна), вен тазу або, рідше, з правих відділів серця. Венозний застій і підвищене згортання крові (тромбофілія) відіграють важливу роль в генезі тромбоемболії легеневої артерії (табл. 23-4). Деякі типи хірургічних втручань пов`язані з підвищеним ризиком інт-раопераціонной емболії легеневої артерії навіть
ТАБЛИЦЯ 23-4. Фактори ризику тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерііДлітельний постільний режим Післяпологовий період Перелом кісток нижніх кінцівок Операція на нижніх кінцівках Злоякісна пухлина Серцева недостатність Ожиріння Тривалість операції більше 30 хв тромбофіліческіе стану Дефіцит антитромбіну Ui Дефіцит протеїну С Дефіцит протеїну S Дефіцит активатора плазміногену
у пацієнтів, які не мають супутніх захворювань. Жирова емболія розглядається в гл. 40, повітряна емболія - в гл. 26.
Патофізіологія. Закупорка емболом гілки легеневої артерії призводить до збільшення мертвого простору. Уражена ділянка легкого через кілька годин після емболії втрачає сурфактант, і протягом 24-48 год може розвинутися ателектаз. Локальна або генералізована рефлекторна бронхоконстрикция супроводжується появою ділянок з низьким вентиляційно-перфузійним ставленням. Інфаркт легені настає, якщо ем-бол закупорює великий посудину, а колатеральний кровотік з системи бронхіальних артерій недостатній для кровопостачання цієї частини легкого (при емболії легеневої артерії частота інфаркту легкого не перевищує 10%). Емболія легеневої артерії гостро збільшує легеневий судинний опір, зменшуючи площу поперечного перерізу судин, а також викликаючи рефлекторну і гуморальну вазоконстрикцию. У пацієнтів без супутніх захворювань для розвитку стійкої легеневої гіпертензії необхідна оклюзія більш 50% поперечного перерізу легеневих судин (масивна емболія легеневої артерії). При супутніх захворюваннях серця та легень легенева гіпертензія виникає при меншій величині оклюзії. Стійке підвищення правошлуночкової постнагрузки провокує гостру правожелудочковую недостатність. У пацієнтів, які пережили гостру тромбоемболію легеневої артерії, зворотний розвиток тромбів починається через 1-2 тижні.
Діагноз. Клінічні прояви емболії легеневої артерії включають раптове тахіпное, задишку, біль в грудній клітці і кровохаркання. Кровохаркання - ознака інфаркту легкого. Якщо емболія незначна, пацієнт може не пред`являти скарг, або ж вони незначні і неспецифічні. При аускультації іноді вислуховуються свистячі хрипи. Аналіз газів артеріальної крові виявляє незначну гіпоксемію і респіраторний алкалоз. При рентгенографії грудної клітини можливі різні варіанти: норма ділянки підвищеної прозорості (зони зниженого кровонаповнення) - клиновидні тіні при інфаркті легкого- ателектази і високе стояння купола діафрагми- асиметричне збільшення великих гілок легеневої артерії при гострої легеневої гіпертензії. При дослідженні серцево-судинної системи діагностують тахікардію і розщеплення другого тона- поєднання артеріальної гіпотонії з підвищеним ЦВТ - ознака правошлуночковоюнедостатності. на ЕКГ
відзначаються ознаки гостро розвиненого cor pulmonale: відхилення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса і високі загострені зубці T. Для виявлення тромбозу глибоких вен вище коліна використовують імпедансному плетизмографію. Інтраопераційну емболію легеневої артерії діагностувати важко.
Найбільш точний метод діагностики емболії легеневої артерії - ангіопульмонографія. Можна вдатися і до неінвазивним методиками - дослідження легеневої перфузії та вентиляції за допомогою радіоізотопного сканування. Якщо при скануванні не виявлено порушення перфузії, то клінічно значиму емболію легеневої артерії можна виключити. Аномалії перфузії мають клінічну цінність тільки за умови, що вони спостерігаються в ділянках із збереженою вентиляцією.
Лікування. Кращий метод лікування емболії - її профілактика. Малі дози гепарину (5000 ОД кожні 12 год), пероральніантикоагулянти (вар-Фарін), аспірин і декстрани в поєднанні з ранньої активізацією пацієнта знижують ризик виникнення післяопераційної емболії. Високі еластичні панчохи (до пахової складки) і пневматична компресія нижніх кінцівок зменшують ймовірність тромбозу глибоких вен ніг, але не впливають на тромбоутворення у венах таза і в серці.
Якщо сталася тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), застосовують гепарин: він попереджає утворення нових тромбів і зростання існуючих. Через 1-2 тижні гепаринотерапии призначають варфарин, який рекомендується приймати протягом 6-12 міс. Масивна ТЕЛА і депресія кровообігу служать показаннями для використання тромболітиків - тканинного активатора плазміногену або стрептокінази. Антикоагулянти і тромболітики вводити не можна, якщо після операції пройшло мало часу або є активна кровотеча. У таких випадках в нижню порожнисту вену встановлюють зонтичний кава-фільтр, що запобігає рецидив емболії. При масивної емболії і протипоказання до тром-болітіческой терапії виконують емболектомія.
анестезія
Передопераційний перііод. Пацієнтам з гострою ТЕЛА встановлюють кава-фільтр або, рідше, проводять емболектомія. Однак в більшості випадків клінічний сценарій виглядає інакше: у пацієнта в анамнезі тромбоемболія легеневої артерії і на нього чекає операція, не пов`язана з цим заболеваніем- невідомо, який ризик вле;
чет за собою у даної групи хворих скасування антикоагулянтів в периоперационном періоді. Якщо гострий епізод ТЕЛА стався більше року тому, то ризик скасування антикоагулянтів швидше за все невеликий. Більш того, за винятком випадків хронічної рецидивуючої тромбоемболії, легенева функція до цього моменту зазвичай нормалізується. Основна увага при підготовці до операції приділяють профілактиці нових епізодів ТЕЛА.
Інтраопераційний період. Як правило, кава-фільтри встановлюють черезшкірно під місцевою анестезією і седацией. Ця маніпуляція потенціює пригнічують кровообіг ефекти багатьох анестетиків. Зниження венозного повернення під час установки кава-фільтра загрожує артеріальною гіпотонією.
Чітких рекомендацій щодо вибору методу анестезії у пацієнтів з анамнезом тромбоемболії легеневої артерії немає, проте виявлено, що при деяких типах операцій (наприклад, при втручаннях на тазостегновому суглобі) регіонарна анестезія знижує ризик виникнення післяопераційного тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Регіонарна анестезія протипоказана при залишковому дії антикоагулянтів або подовженому часу кровотечі. Якщо обрана загальна анестезія, то переважно застосовувати анестетики короткої дії, що дозволяє рано активізувати пацієнта.
Хворі, що надходять в операційну для ем-болектоміі, знаходяться в критичному стані. Ендотрахеальний трубка зазвичай вже встановлена. Пацієнти погано переносять несприятливий вплив ШВЛ на кровообіг. До видалення тромбу вони потребують інотропної підтримки. Переносимість всіх анестетиків дуже погана. Використовують низькі дози наркотичних анальгетиків, це-Мідатов і кетаміну, хоча останній (теоретично) здатний підвищити тиск в легеневій артерії. Іноді виникає необхідність в підключенні апарату штучного кровообігу.
Інтраопераційна емболія легеневої артерії. Під час анестезії масивна емболія легеневої артерії спостерігається рідко. Для виявлення даного ускладнення потрібна висока клінічна настороженість. Найчастіше зустрічається повітряна емболія, але часом вона залишається нерозпізнаною, поки в легеневу артерію вступить значна кількість повітря (гл. 26). Жирова емболія характерна для ортопедичних втручань (гл. 40) - емболія навколоплідними водами - рідкісне, непередбачуване і часто смертельне ускладнення під час пологів (гл. 43). інтра-
операційна тромбоемболія виникає під час тривалих хірургічних втручань. Тромб може сформуватися як до операції, так і інт-раопераціонно- його відриву сприяють хірургічні маніпуляції і зміна положення тіла. Маніпуляції на пухлини, яка проростає в кровоносні судини, здатні провокувати емболію легеневої артерії. Інтраопераційна емболія легеневої артерії проявляється незрозумілою раптової артеріальної гіпотонією, гипоксемией і бронхоспазмом. Знижується концентрація CO2 в кінці видиху, але ця зміна неспецифічної. При инвазивном моніторингу визначають збільшення ЦВД і тиску в легеневій артерії. Лікування симптоматичне - інфузія розчинів і інотропна підтримка. В післяопераційному періоді вирішують питання про встановлення фільтра в нижньої порожнистої вени.
