Легенева еозинофілія

Відео: Місце інгаляційного оксиду азоту в лікуванні хворих ОРДС

Легенева еозинофілія - це група захворювань, для яких характерні еозинофілія і обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітини. Даний розділ присвячений клінічній картині, діагностиці та лікуванню гострої і хронічної еозинофільної пневмонії, тропічної легеневої еозинофілії, синдрому Черджа-Строс, вузликового периартериита і синдрому еозинофілії-міалгії (див. Табл. 8.3). У цю групу захворювань входить також алергічний бронхолегеневий аспергільоз (див. Гл. 8, п. II).

А. Клінічні форми

1. Гостра еозинофільна пневмонія

а. Клінічна картина. Захворювання протікає безсимптомно або супроводжується легким кашлем, задишкою, незначною лихоманкою, болем у м`язах. Причини гострої еозинофільної пневмонії невідомі, можливо, вона обумовлена алергічними реакціями, викликаними лікарськими засобами (наприклад, аміносаліцилової кислотою, сульфаніламідами, хлорпропамідом, нітрофурантоїном), сполуками нікелю або гельмінтами (наприклад, Ascaris spp., Strongyloides spp.). Ретельно зібраний анамнез дозволяє з`ясувати причину захворювання і підтвердити діагноз. У деяких випадках, однак, це не вдається.

б. Лабораторні та інструментальні дослідження. Еозинофіли зазвичай складають 10-30% загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітини виявляються швидко зникаючі обмежені затемнення (летючі інфільтрати). Зазвичай вони розташовані субплеврально. У калі можуть виявлятися яйця гельмінтів - Ascaris spp. або Strongyloides spp. Іноді для підтвердження діагнозу потрібно біопсія легені. При цьому виявляється интерстициальное запалення, інфільтрація еозинофілами без ознак некрозу або васкуліту.

в. Діагностика. Патогномонічні ознаки відсутні. Стан хворих зазвичай задовільний. Спостерігаються еозинофілія, на рентгенограмах грудної клітки - швидко зникаючі обмежені затемнення. Вказівки на контакт з перерахованими алергенами допомагають в діагностиці.

м Лікування і прогноз. Захворювання проходить самостійно протягом місяця і, як правило, не потребує лікування. Досить усунути причину захворювання - скасувати препарат, який його викликав, або призначити антигельмінтні засоби. У важких випадках призначають короткий курс лікування преднізоном. Прогноз сприятливий, зазвичай настає повне одужання.

2. Хронічна еозинофільна пневмонія

а. Клінічна картина. Частіше хворіють жінки. До типових проявів відносяться лихоманка, пітливість, схуднення, кашель, задишка, свистяче дихання. Всі симптоми зазвичай досить виражені і зберігаються не менше місяця. В анамнезі у третини хворих є вказівки на атопические захворювання. Іноді їм помилково ставлять діагноз бронхіальної астми і безуспішно лікують бронходилататорами. Хронічна еозинофільна пневмонія може бути викликана тими ж причинами, що і гостра, проте встановити причину захворювання в кожному конкретному випадку зазвичай не вдається.

б. Лабораторні та інструментальні дослідження. У 70% хворих виявляється еозинофілія, еозинофіли зазвичай складають 20-40% загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітини визначаються двосторонні обмежені затемнення у вигляді крил метелика. Вони розташовані по периферії легеневих полів, субплеврально, визначити частку або сегмент, в яких вони локалізуються, зазвичай неможливо. Згодом затемнення стають більш вираженими. Іноді затемнення зникають, але потім знову з`являються на тому ж місці. Чіткіше зміни в легенях видно при КТ. При дослідженні функції зовнішнього дихання визначаються рестриктивні порушення і зниження дифузійної здатності легень. При біопсії в альвеолах та інтерстиціальній тканини виявляються еозинофіли, лімфоцити і макрофаги, іноді виявляються гранульоми, абсцеси, що містять еозинофіли, і васкуліт з ураженням дрібних судин.



в. Діагностика. У 75% хворих діагноз можна поставити на підставі клінічної картини і рентгенографії грудної клітини. Іноді для постановки діагнозу досить тільки рентгенологічних даних. Виражена еозинофілія крові підтверджує діагноз, однак у третини хворих цей симптом відсутній. У рідкісних випадках, коли рентгенографія і КТ грудної клітини не виявляють типових змін, виробляють біопсію легкого.

м Лікування і прогноз. Лікування починають якомога раніше. Призначають преднізон, 60 мг / добу всередину (дітям - 1-2 мг / кг / добу). Дозу потім поступово знижують до підтримуючої, яку підбирають індивідуально. Поліпшення клінічної та рентгенологічної картини спостерігається вже через кілька діб лікування преднізоном. Слід пам`ятати, що при швидкому зниженні дози препарату можливе загострення. Оптимальна тривалість лікування невідома, в важких випадках лікування кортикостероїдами проводять тривалий час. При бронхоспазмі призначають інгаляційні кортикостероїди. Прогноз сприятливий.

3. Тропічна легенева еозинофілія

а. Клінічна картина. Тропічна легенева еозинофілія виникає при зараженні філяріями Wuchereria bancrofti і Brugia malayi. Поступово з`являються сухий кашель, задишка і свистячий подих, особливо виражені ночами, а також нездужання, втрата апетиту і схуднення. Хворіють зазвичай особи у віці 20-40 років, чоловіки хворіють в 4 рази частіше, ніж жінки. При загостренні в легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. У дітей, на відміну від дорослих, часто збільшуються лімфовузли і печінку.

б. Лабораторні та інструментальні дослідження. Протягом декількох тижнів зберігається виражена еозинофілія - абсолютне число еозинофілів складає більше 3000 мкл-1, відносне - більше 20-50%. Рівень IgE в сироватці перевищує 1000 МО / мл. У сироватці і рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаваже, виявляються антитіла до філярії. В тканини легені виявляються мікрофілярії, в крові вони відсутні. На рентгенограмах грудної клітки видно посилення легеневого малюнка і множинні вогнищеві тіні 1-3 мм в діаметрі. При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляються рестриктивні порушення і зниження дифузійної здатності легень, а у 25-30% хворих - і обструктивні порушення дихання. При біопсії легені виявляється картина бронхопневмонії з еозинофільними інфільтратами, в інтерстиціальної тканини виявляються гранульоми з некрозом в центрі, в деяких з них - загиблі мікрофілярії.

в. Діагностика. Діагноз у хворих, які тривалий час перебували в районах з широким розповсюдженням філяріатозів, ставиться на підставі клінічної картини. Важливу роль в діагностиці захворювання грають характерні рентгенологічні зміни, виражена еозинофілія і підвищення рівня IgE в сироватці. Швидке поліпшення при лікуванні антигельмінтними засобами підтверджує діагноз тропічної легеневої еозинофілії. Високий титр антитіл до філярії - характерний, але не патогномонічний ознака даного захворювання.

м Лікування і прогноз. Призначають діетілкарбамазін, 6 мг / кг / добу всередину в 3 прийоми протягом 3 тижнів. Ефект, як правило, настає швидко і проявляється значним поліпшенням функції зовнішнього дихання. У 10-20% хворих лікування малоефективне. При рецидивах захворювання діетілкарбамазін призначають повторно. У частини хворих, незважаючи на лікування, захворювання прогресує і призводить до пневмосклерозу.

4. Синдром Черджа-Строс і вузликовий періартеріїт

а. Клінічна картина. Синдром Черджа-Строс - захворювання з групи системних васкулітів. В анамнезі у більшості хворих є вказівки на бронхіальну астму. Захворювання зазвичай проявляється нападами бронхіальної астми, синусити і загальними симптомами: лихоманкою, підвищеною стомлюваністю, схудненням. Характерна також моно- або полінейропатія. Уражаються судини шкіри, серця, центральної нервової системи, нирок. ХНН розвивається рідко. При вузликовому периартеріїт, навпаки, анамнестичні вказівки на бронхіальну астму зазвичай відсутні. Поразка судин легенів відзначається менш ніж у 10% хворих. Воно проявляється раптовими задишкою, свистячим диханням, кашлем, кровохарканням, болем у боці. Серед інших проявів вузликового периартериита слід підкреслити лихоманку, артеріальну гіпертонію, ХНН, серцеву недостатність, нейропатию, міалгію, м`язову слабкість, біль в животі.

б. Лабораторні та інструментальні дослідження. При синдромі Черджа-Строс еозинофілія виявляється у 95% хворих (при цьому еозинофіли складають більше 10% загального числа лейкоцитів), а при вузликовому периартеріїт - лише у 20-30% хворих. Обидва захворювання супроводжуються анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ і рівня IgE в сироватці, зниженням концентрації компонентів комплементу, порушенням функції нирок. На рентгенограмах грудної клітини визначаються швидко зникаючі обмежені затемнення, вогнищеві тіні, іноді з проясненням в центрі, плевральнийвипіт. КТ з високою роздільною здатністю дозволяє виявити аневризми легеневої артерії. При біопсії легені виявляються інфільтрати, що містять еозинофіли, лімфоцити і моноцити, іноді гранульоми, що містять еозинофіли. Для синдрому Черджа-Строс характерне ураження артерій і вен дрібного та середнього калібру, еозинофільна інфільтрація судинної стінки. При вузликовому периартеріїті запалення захоплює тільки артерії дрібного і середнього калібру.

в. Діагностика. Відповідно до критеріїв Американської ревматологічний асоціації, хворим на бронхіальну астму в анамнезі діагноз синдром Черджа-Строс ставлять при наявності 4 або більше з 6 перерахованих нижче ознак: 1) напади бронхіальної астми- 2) відносне число еозинофілів більше 10% загального числа лейкоцітов- 3) моно - або полінейропатія- 4) швидко зникають обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітки (летючі інфільтрати) - 5) сінусіт- 6) скупчення еозинофілів навколо судин в біоптатах легкого. Для вузликового периартериита характерно одночасне ураження кількох органів. Ангіографія дозволяє виявити залучення судин нирок, печінки та інших органів черевної порожнини. Для підтвердження діагнозу обох захворювань необхідна біопсія ураженого органу.

м Лікування і прогноз. При обох захворюваннях призначають кортикостероїди у високих дозах, наприклад преднизон, 1 мг / кг / добу всередину протягом 2 міс. У міру поліпшення стану дозу знижують. Одночасне призначення циклофосфаміду, 2 мг / кг / добу всередину, сприяє більш швидкому настанню ремісії та зниження ризику рецидивів. Однак через великий ризик інфекційних ускладнень препарат призначають тільки в тих випадках, коли лікування преднізоном неефективно. Прогноз в цілому несприятливий, 5-річна виживаність становить 60-75%. При ураженні декількох органів прогресування відбувається швидше, в більшості таких випадків смерть настає протягом 3 міс з моменту постановки діагнозу.

5. Синдром еозинофілії-міалгії

а. Клінічна картина. Перший опис синдрому еозинофілії-міалгії відноситься до кінця 80-х рр., Коли був відзначений спалах захворювання, виявлявся миалгией і вираженою еозинофілією. Синдром еозинофілії-міалгії - системне захворювання. Ураження легень спостерігається у 50-60% хворих, рентгенологічні зміни в легенях - у 15-25%. Основні симптоми - кашель, задишка, свистяче дихання, біль у м`язах, підвищена стомлюваність, слабкість м`язів, артралгія, набряки, висхідна полінейропатія. У всіх випадках розвитку захворювання передує прийом триптофану, що містить токсичні домішки.

б. Лабораторні та інструментальні дослідження. Число еозинофілів в крові перевищує 1000 мкл-1. При ураженні легень спостерігається гіпоксемія. Рентгенографія і КТ грудної клітини виявляють сітчасте або сітчасто-вузликове ураження і плевральнийвипіт. Під час фізичного навантаження значно знижується дифузійна здатність легенів і зменшується легеневий кровотік. При дослідженні функції зовнішнього дихання іноді визначаються рестриктивні порушення. В біоптатах уражених органів виявляється інфільтрація тканин і дрібних судин лімфоцитами, моноцитами і еозинофілами.

в. Діагноз ставлять, якщо в анамнезі є вказівки на міалгію, задишку і еозинофілію після прийому триптофану.

м Лікування і прогноз. Незважаючи на те що в США триптофан знятий з виробництва в 1990 р, це захворювання все ж зустрічається. Прогноз сприятливий. У частини хворих припинення прийому триптофану і призначення кортикостероїдів швидко призводить до поліпшення, у інших симптоми зберігаються довше.

Б. Диференціальна діагностика при легеневій еозинофілії. Уточнюють, чи не страждає хворий на бронхіальну астму і чи не було у нього в минулому симптомів, характерних для легеневої еозинофілії. При підозрі на гостру еозинофільну пневмонію, тропічну легеневу еозинофілію і синдром еозинофілії-міалгії виключають гельмінтози і з`ясовують, чи не застосовував хворий лікарські засоби, які можуть призводити до цих захворювань. Серед інструментальних методів дослідження особливе значення мають рентгенографія грудної клітки, КТ і ангіографія. Диференціальну діагностику проводять з іншими захворюваннями, що супроводжуються еозинофілією, - мікобактеріальній і грибковоїінфекціями, бруцельоз, лімфоми і коллагенозами.

В. Імунологічні дослідження. Патогенез легеневої еозинофілії остаточно не вивчений. В останніх дослідженнях показано, що еозинофілія і підвищення рівня IgE в сироватці вторинні і зумовлені збільшенням продукції інтерлейкінів-4 і -5 T-хелперами. Еозинофіли в нормі грають важливу роль в захисті від гельмінтів, в патології же вони активно беруть участь в запаленні та пошкодженні тканин. У гранулах еозинофілів містяться білки, токсичні для різних типів клітин і здатні активувати огрядні клітини. Так, головний основний білок еозинофілів токсичний не лише для гельмінтів, а й для пухлинних клітин і епітелію бронхів, катіонний білок еозинофілів і еозинофільний нейротоксин пошкоджують не тільки гельмінтів, а й нейрони, а також активують тучні клітини. При активації еозинофілів вивільняються і інші медіатори, наприклад лейкотрієни C4 і D4 і фактор активації тромбоцитів, які також беруть участь в пошкодженні власних тканин (див. Гл. 2, пп. I.Г.2.а.2 і I.Г.2. б).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!