Алергічний альвеоліт
Відео: Алергічний альвеоліт. Коли легким нелегко
Г. В. Ханнінгхейк, Г. В. Річерсон (Gary W. Hunninghake, Hal B.Richerson)Визначення. Алергічний пневмоніт, або неспецифічний алергічний альвеоліт, являє собою імунологічно індуковане запалення легеневої паренхіми, при якому в процес втягуються стінки альвеол і верхні дихальні шляхи внаслідок неодноразового вдихання різноманітної органічної пилу і інших речовин. На відміну від багатьох інших інтерстиціальних хвороб етіологія цього захворювання невідома. Незважаючи на те що ідентифіковано велику кількість етіологічних чинників, багато з яких зустрічаються рідко, кілька синдромів визначається у більшості хворих. Для постановки діагнозу потрібно комплекс клінічних, радіографічних, фізіологічних, патологічних і імунологічних критеріїв, кожен з яких окремо рідко буває патогномонічним, а лікування полягає в першу чергу в усуненні зухвалих захворювання антигенів.
Етіологія. Речовини, що викликають алергічний альвеоліт, перераховані в табл. 203-1. У багатьох випадках як професійне захворювання альвеоліт викликає одні й ті ж агенти, зокрема термофільні актиноміцети. За винятком незвичайних випадків, традиційними джерелами антигенів бувають запліснявілі сіно, силос і зерно, свійські птахи, а також системи обігріву, охолодження і зволоження. Прості хімічні речовини, такі як ізоцианати, також можуть викликати алергічний альвеоліт.
Патогенез. У більшості хворих з «фермерським» легким були виявлені преципитирующие антитіла до екстрактів запліснявілого сіна, в результаті чого було висловлено припущення про те, що алергічний альвеоліт являє собою складну іммуноопосредованних реакцію. Результати подальших досліджень підтвердили роль клітинно-опосередкованої алергії в захворюванні. Рання (гостра) реакція організму подібна до реакцією освіти імунних комплексів в легенях і характеризується збільшенням числа поліморфноядерних лейкоцитів в альвеолах і дрібних дихальних шляхах. Вона супроводжується проникненням одноядерних клітин в тканину легкого і утворенням гранульом. Наступні процеси проявляються в класичній формі реакції гіперчутливості уповільненої типу при повторному вдиханні антигенів і ад`ювантному-активних речовин.
У промивної рідини при бронхоальвеолярному лаваже у хворих визначають збільшене число Т-лімфоцитів, що типово і для інших гранулёматозних хвороб легенів. При гострому або хронічному впливі антигену також можливе збільшення числа поліморфноядерних лейкоцитів в промивної рідини. У більшості хворих в період одужання після гострого захворювання Т-лімфоцити представлені в ній переважно супресорної-цитотоксичними клітинами (поверхневі антигени, що реагують з моноклональними антитілами ОКТ8 або Leu2a). Однак відразу після впливу антигену число Т-хелперів (OKT4 + або Leu3a +) в промивної рідини може збільшитися. Схожа реакція може спостерігатися при подібному впливі при безсимптомному перебігу захворювання. Ці зміни свідчать про активне утворення в легенях гранульом Імунорегуляторний Т-клітинами.
Таблиця 203-1. Деякі види алергічних альвеоліту
width = "780" alt = "Деякі види алергічних альвеоліту" / gt;
Відео: Полінози (сінна лихоманка, алергічний риніт)
`До термофільним актиноміцетам відносяться Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Т. saccharrii, Т. viridis, Т. candidus.
Перебіг хвороби. Клінічна картина індивідуальна і залежить від частоти та інтенсивності впливу антигену, а також від інших особливостей організму. Розрізняють гострий, підгострий і хронічний алергічний альвеоліт. При гострій формі кашель, підвищення температури тіла, озноб, нездужання і задишка з`являються через 6-8 години після впливу антигену і зникають зазвичай через кілька днів, якщо він припиняє здійснювати вплив. Подострая форма протікає приховано протягом декількох тижнів після впливу, проявляючись кашлем і задишкою, і може прогресувати до появи ціанозу і порушення дихання, коли потрібна госпіталізація хворого. Іноді подострая форма може розвинутися після гострої, особливо при триваючому впливі антигену. У багатьох хворих з гострою і підгострій формою суб`єктивні і об`єктивні ознаки хвороби зникають через кілька днів, тижнів або місяців після припинення впливу шкідливого фактора. В іншому випадку хвороба може перейти в хронічну форму, але частота подібної трансформації невідома. Хронічна форма захворювання може бути представлена поступово прогресуючою інтерстиціальної хворобою легень, що супроводжується кашлем і задишкою при фізичному навантаженні без попередніх проявів гострої або підгострої форми. Поступове початок захворювання відбувається, як правило, при впливі низьких доз антигену.
Діагноз. Гостра дія антигену часто супроводжується нейтрофілією і лимфопенией. При всіх формах хвороби можуть підвищуватися швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), рівень С-реактивного білка, ревматоїдного фактора і імуноглобулінів в сироватці. Протиядерних антитіла виявляють рідко.
Аналіз преципітинів сироватки до очікуваних антигенів, перерахованим в табл. 203-1, відноситься до найважливішої частини діагностичного обстеження. Вони свідчать про імунологічної реакції організму на що впливає антиген. Однак діагностувати захворювання тільки за цим критерієм неможливо, оскільки він дозволяє судити лише про кількість і тип антигену. Преціпітіни знаходять в сироватці багатьох осіб, які зазнали впливу антигену, але без ознак алергічного альвеоліту. Помилково негативні результати можуть бути обумовлені неякісним антигенів і неадекватністю їх вибору. Рекомендується виділяти антигени з навколишнього повітря.
На рентгенограмі грудної клітини типові ознаки відсутні. Зміни на ній не визначаються навіть у хворих з явною симптоматикою хвороби. При гострій і підгострій формах можуть бути видні нечіткі плями, дифузні або окремі вузлові інфільтрати, при хронічній формі з`являється мережу дифузних вузликових інфільтратів. Пористого і сітчастого легеневого малюнка свідчать про прогресування захворювання. У хворих рідко виділяють такі порушення, як плевральнийвипіт, ущільнення або прикоренева аденопатия.
Функціональні легеневі проби при всіх формах свідчать про зменшення обсягу легень, порушення дифузійної здатності, зниження еластичності, гіпоксії при фізичному навантаженні. Залежно від тяжкості хвороби може бути виявлена залишкова гіпоксемія. Функціональні порушення можуть поступово збільшуватися або швидко розвиватися при гострому або підгострому впливі антигену. Важливими критеріями прогресування хронічної форми хвороби стають зміни, що свідчать про обструкції дихальних шляхів. У діагностичних цілях іноді вдаються до допомоги бронхоальвеолярного лаважу (про характерні ознаки промивної рідини вже згадувалося).
Біопсія легкого показана, якщо для постановки діагнозу недостатньо інших критеріїв. Зазвичай спочатку її виробляють трансбронхіальную, але в деяких випадках виникає необхідність у відкритій біопсії, оскільки вона забезпечує отримання більш адекватних даних. Незважаючи на те що гістологічні зміни досить типові, вони не патогномонічні. Якщо биоптат отримують в активній фазі хвороби, в ньому визначають інтерстиціальний альвеолярний інфільтрат, що складається з плазматичних клітин, лімфоцитів, іноді еозинофілів і нейтрофілів, і гранульоми. Як правило, виявляють інтерстиціальний фіброз, але на ранніх стадіях хвороби він слабо виражений. Майже у половини хворих виявляють бронхіоліт, тоді як васкуліт не відноситься до відмітних ознак хвороби. У зв`язку з відсутністю стандартних нераздражающіе антигенів і підтверджених даних шкірні та інгаляційні проби корисні лише для експериментальних цілей. Точно так само не показані проби на клітинно медіірованние (уповільнену) гіперчутливість.
Диференціальна діагностика. Алергічний альвеоліт слід підозрювати у будь-якого хворого, в анамнезі у якого є вказівки на рецидивуючу пневмонію або інтерстиціальну хвороба легенів, а також з типовими ознаками гострого, підгострого або хронічного альвеоліту. Так званий легеневий микотоксикозами (або атиповий «фермерське» легке) розвивається при роботі з запліснявілі силосом і проявляється ознобом, лихоманкою, кашлем протягом декількох годин. Преціпітіни в цьому випадку не виявляються, на підставі чого вважають, що хворіють насамперед особи, які не сенсибілізовані довдихуваному антигену.
Хронічну форму алергічного альвеоліту часто дуже важко відрізнити від інших інтерстиціальних хвороб легенів, таких як ідіопатичний легеневий фіброз, колагенози і лікарська алергія. Ретельний аналіз анамнезу, ефективності терапії, що проводиться, відсутність системних порушень дозволяють виключити алергію на ліки і колагеноз. У деяких випадках для того, щоб віддиференціювати хронічну форму алергічного альвеоліту від ідіопатичного легеневого фіброзу, потрібно біопсія легені.
Зміни в легенях в гостру і підгостру фазу подібні зі змінами при інших хворобах, що супроводжуються системними проявами і рецидивуючими легеневими інфільтратами. До таких захворювань належать колагенози, лікарська алергія, алергічний бронхолегеневий аспергільоз та інші еозинофільні пневмонії. Еозинофільна пневмонія часто пов`язана з астмою і характеризується периферичної еозинофілією: ні те, ні інше не виявляється при алергічному альвеоліті. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз часто плутають з альвеолитом, так як знаходять преципитирующие антитіла до Аспергилл.
Лікування. Оскільки ефективність лікування залежить головним чином від припинення дії антигену, велике значення мають його ідентифікація і виявлення джерела його поширення. Як правило, цього можливо досягти лише при ретельному трудовому анамнезі, аналізі умов праці і життя хворого.
Найпростішим способом припинити шкідливу дію є зміна умов праці або усунення джерела антигену, що не завжди можливо. Однак нерідко його джерело (птиці, зволожувачі) усунути можна. На виробництві хворий не повинен знаходитися поблизу джерел антигенів і повинен користуватися спеціальними захисними засобами, до яких відносяться маски, респіратори. Для захисту від низькомолекулярних сполук, таких як ізоцианати, використовують фільтруючі засоби захисту. Найбільш ефективні для цих цілей індивідуальні засоби захисту (маски, респіратори, шоломи). Якщо ж симптоми захворювання рецидивують або фізіологічні аномалії прогресують, необхідно проведення більш серйозних профілактичних заходів.
Фактори навколишнього середовища загрожують лише хворому з гострою, рецидивуючої, скороминущої формою хвороби. Підгострі форми, як правило, бувають результатом масивного впливу антигену, а хронічні - тривалого (протягом багатьох місяців і навіть років) впливу невеликих його кількостей, коли зміни в легенях вже незворотні. Хворому в цьому випадку необхідно порадити уникати найменших контактів з передбачуваним антигеном.
При гострій, рецидивуючій формі хвороби кортикостероїди, як правило, не призначають. Подострая форма може супроводжуватися вираженою симптоматикою і помітним порушенням фізіологічних параметрів, протягом декількох днів вона може прогресувати, незважаючи на госпіталізацію хворого. В цьому випадку потрібно якомога швидше встановити діагноз і почати лікування кортикостероїдами. Вони сприяють прискоренню одужання хворих і при менш вираженій патології. Преднізолон або його еквівалент призначають в дозі 1 мг / кг в день протягом 7-14 днів, потім протягом 2-6 тижнів дозу зменшують залежно від стану хворого.
При хронічній формі хвороби можливе поступове одужання без проведення лікарської терапії при дотриманні заходів профілактики. Однак нерідко для прискорення одужання рекомендується Преднізолон. Лікування їм починають з дози 1 мг / кг в день протягом 4-6 тижнів, потім дозу зменшують залежно від функціональних показників. Багатьом хворим не потрібно тривалого лікування, якщо виключена можливість його контакту з антигеном.
еозинофільна пневмонія
Для еозинофільної пневмонії типові еозинофільні інфільтрати в легенях і еозинофілія периферичної крові. З тих пір як Леффлер описав тимчасовий доброякісний синдром, що полягає в появі мігруючих інфільтратів в легенях і еозинофілії периферичної крові невідомої етіології, в цю групу захворювань увійшли хвороби як відомої, так і неясної етіології (табл. 203-2). Їх можна розглядати як алергічні хвороби легенів, але не слід плутати з алергічним альвеолитом, при якому не визначається еозинофілія.
Таблиця 203-2. еозинофільні пневмонії
1. Етіологія відома
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
паразитарна інвазія
лікарські реакції
2. Етіологія невідома
синдром Леффлера
Хронічна еозинофільна пневмонія
Алергічний гранулёматоз Черджа - Строс
гіпереозінофільний синдром
Якщо еозинофільна пневмонія пов`язана з бронхіальною астмою, необхідно розпізнати неспецифічну (алергічна, атонічне) астму і поставити шкірні проби на гіперчутливість до грибів роду Aspergillus. При позитивній пробі для підтвердження алергічного бронхолегеневого аспергільозу потрібно використовувати інші критерії (табл. 203-3). З грибів роду Aspergillus алергеном найчастіше служать Aspergillus fumigatus. На рентгенограмі органів грудної клітини виявляють минущі рецидивуючі інфільтрати або центральний бронхоектаз. Бронхіальна астма при цьому, ймовірно, обумовлена IgE-медіірованние гіперчутливістю, тоді як бронхоектази пов`язані з утворенням і накопиченням імунних комплексів в проксимальних дихальних шляхах. Адекватне лікування полягає в тривалому прийомі кортикостероїдів.
Таблиця 203-3. Діагностичні ознаки алергічного бронхолегеневого аспергільозу
Основні критерії
Бронхіальна астма
легеневі інфільтрати
Периферична еозинофілія (більше 10 • 109 / л)
Алергічна шкірна реакція негайного типу на Aspergillus fumigatus
Сироваткові преціпітіни до A. fumigatus
Підвищення в сироватці рівня IgE
центральний бронхоектаз
інші критерії
Бляшки коричневого кольору в мокроті
Зростання культури A. fumigatus при посіві мокротиння
Підвищення рівня IgE (і IgG) -антитіла, специфічних для A. fumigatus
Тропічна еозинофілія буває обумовлена, як правило, філяріями, однак еозинофільна пневмонія може бути викликана і іншими паразитами, наприклад аскаридами, анкілостомами, токсокарами і кишковими нематодами. Тропічна еозинофілія, викликана Wuchereria bancrofti або W. malay, частіше виявляється у осіб, які проживають в Південній Азії, Африці і Південній Америці, і піддається лікуванню Діетілкарбамазін.
Лікарська еозинофільна пневмонія проявляється гострою реакцією на нитрофурантоин через 2 год і більше (до 10 днів) після початку лікування їм і супроводжується сухим кашлем, ознобом, лихоманкою і одишкой- може з`явитися еозинофільний плевральнийвипіт з плямистими або дифузними інфільтратами. До інших препаратів, що викликають еозинофільну пневмонію, відносяться сульфаніламіди, пеніцилін, хлорпропамид, тіазиди, трициклічніантидепресанти, гідралазин, Мефенезін, мекаміламін, пари вуглецевого нікелю, солі золота, ізоніазид, парааминосалициловая кислота і ін. Лікування полягає у скасуванні препарату і при необхідності призначення кортикостероїдів .
До ідіопатичної еозинофільної пневмонії відносять захворювання різної тяжкості. Синдром Леффлера представляє собою доброякісну форму гострої еозинофільної пневмонії з типовими мігруючими легеневими інфільтратами і мінімальними клінічними проявами. Хронічна еозинофільна пневмонія представлена вираженою системною симптоматикою (тремор, озноб, пітливість ночами, кашель, відсутність апетиту і зменшення маси тіла протягом кількох тижнів або місяців). На рентгенограмі грудної клітки часто виявляють периферичні інфільтрати, які описують як вогнища затемнення, як при набряку легенів. Деякі хворі страждають на бронхіальну астму неалергічного типу. Різке купірування симптоматики і зникнення змін на рентгенограмі часто відбуваються через 48 годин після початку лікування кортикостероїдами.
Алергічний васкуліт і гранулёматоз Черджа-Строс є системне судинне захворювання, коли в процес залучаються легені, шкіра, нирки і нервова система (див. Гл. 269). Хворіють особи будь-якого віку, особливо якщо в анамнезі була бронхіальна астма. Астма часто прогресує до появи лихоманки і вираженої еозинофілії, а потім її симптоми слабшають. Хвороба загострюється і прогноз погіршується, якщо не проводиться лікування кортикостероїдами і імунодепресантами.
Гіпереозінофільний синдром характеризується збільшенням числа еозинофілів в периферичної крові (більше 15 • 109 / л протягом 6 місяців і більше), відсутністю даних про паразитарних інвазій, алергії або інших причин еозинофілії, ознаками або симптомами дисфункції багатьох систем. До постійних ознак відноситься збільшення числа еозинофілів в крові і кістковому мозку з інфільтрацією тканин щодо зрілими еозинофілами. У процес втягуються в основному серце, легені, печінка, селезінка, шкіра, ЦНС. Лікування полягає в прийомі кортикостероїдів і / або гідроксімочевіни в поєднанні з серцевими засобами, оскільки порушення серцевої функції є основною причиною захворюваності і смертності при цьому синдромі.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
