Саркоїдоз
Саркоїдоз - це системний гранулематоз невідомої етіології, що протікає з ураженням легень (майже у всіх випадках) та інших органів. Поширеність саркоїдозу в США становить 11: 100 000, вона вище серед негрів (40: 100 000), пуерторіканців (36: 100 000) і вихідців зі Скандинавії (64: 100 000). Хворіють саркоидозом зазвичай в 20-40 років. Можливість зараження саркоїдоз від хворого не доведена, проте відзначаються сімейні випадки захворювання, які можна пояснити або генетичною схильністю, або дією несприятливих чинників навколишнього середовища.А. Клінічна картина
1. Загальні відомості. Приблизно 80% хворих звертаються до лікаря самостійно, в інших випадках захворювання виявляється випадково при рентгенографії грудної клітини. Приблизно в третині випадків поступово наростають загальні симптоми - лихоманка, схуднення, підвищена стомлюваність, нездужання. При раптовій появі високої лихоманки і вузлуватої еритеми ремісія, як правило, настає швидше.
2. Ураження легень. Хоча ураження легень відзначається у 90% хворих, клінічно воно проявляється лише у 40-60%. Найбільш часті симптоми - задишка, сухий кашель, біль у грудях, іноді кровохаркання. При фізикальному дослідженні відзначаються тахіпное, звучні вологі хрипи, дифузні або вислуховуємо тільки над нижніми відділами легенів, при ураженні бронхів - свистяче дихання. Всі ці симптоми неспецифічні і залежать від стадії захворювання.
3. Поразка інших органів. При саркоїдозі також спостерігаються збільшення лімфовузлів (у 32% хворих), гепатомегалія (у 27%), ураження шкіри (у 23%), увеїт (у 17%), ураження периферичних нервів (у 15%), спленомегалія (у 13%) , артрит (у 10%), аритмії (у 5%), збільшення слинних залоз, що супроводжується болем і сухістю в роті (у 5%), набряк слизової носа (у 5%) і поразка лицьового нерва (у 2%). Багато з цих поразок виявляються тільки при біопсії або аутопсії. Всім хворим з підозрою на саркоїдоз для виключення увеїту проводять дослідження із щілинною лампою.
4. Лабораторні дослідження. У 60-75% хворих відзначається підвищення активності АПФ в сироватці, під час загострення активність цього ферменту підвищена у 90% хворих. Чим вона вища, тим більше поширеність і вище активність процесу. Під час загострення зазвичай підвищена ШОЕ. Типова лейкопенія, анемія відзначається рідко. У 50% хворих виявляється поліклональна гіпергамаглобулінемія. Гіперкальціурія (гіперкальціємія при цьому може бути відсутнім) обумовлена, ймовірно, секрецією 1,25-дигидроксивитамина D3 гранульомами. Іноді виявляється шкірна енергія. Раніше для діагностики саркоїдозу застосовували пробу Квейма - внутрикожную ін`єкцію суспензії, отриманої з селезінки хворого саркоїдоз. У хворих саркоїдоз через 4-6 тижнів в місці ін`єкції виникала типова гранульома. В даний час через відсутність стандартизованого антигену і ризику передачі цілого ряду інфекцій пробу Квейма майже не застосовують.
5. Рентгенографія грудної клітини. У 5-10% хворих при першому зверненні до лікаря зміни на рентгенограмі грудної клітки відсутні (стадія 0), у 35-45% хворих виявляється двостороннє збільшення прикореневих лімфовузлів (стадія I), у 25% - лінійні тіні, сітчасто-вузликове ураження і двостороннє збільшення прикореневих лімфовузлів (стадія II), у 25% - обмежені затемнення в легенях (стадія III). Кінцева стадія захворювання (стадія IV) проявляється незворотними змінами в легенях - пневмосклерозом, зміщенням коренів легких, бронхоектазами, емфіземою. Зрідка спостерігаються пневмоторакс, односторонній плевральнийвипіт, поодинокі або множинні порожнини і вогнищеві тіні, звапніння лімфовузлів. КТ і сцинтиграфія легких з галієм присаркоїдозі зазвичай не застосовуються.
6. Дослідження функції зовнішнього дихання. Зазвичай виявляються рестриктивні порушення дихання зі зниженням загальної ємності легень, ЖЕЛ і дифузійної здатності легень. При ураженні бронхів можливі обструктивні порушення дихання.
Б. Імунологічні дослідження. Провідну роль в патогенезі саркоїдозу грають алергічні реакції уповільненого типу, хоча, що їх викликає, невідомо. У легенях виникають лімфоцитарні інфільтрати, що складаються переважно з лімфоцитів CD4. Співвідношення CD4: CD8 в рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаваже, коливається від 2: 1 до 10: 1 (в нормі - 1,2: 1-1,6: 1). Типова для саркоїдозу шкірна енергія може бути наслідком скупчення лімфоцитів CD4 в легенях та інших органах. Вміщені в гранулемах T-лімфоцити активовані: вони посилено продукують інтерлейкін-2, інтерферон гамма, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор, фактор хемотаксису моноцитів і розчинні рецептори до інтерлейкіну-2. Макрофаги легень також активовані, про що свідчить збільшення секреції інтерлейкіну-1, фактора некрозу пухлин і підвищена здатність до подання антигенів. Однак жоден їх перерахованих показників не дозволяє оцінити тяжкість і прогноз захворювання.
В. Гістологічне дослідження. Найхарактерніша ознака саркоїдозу - гранульоми без казеозного некрозу, що складаються з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин. У гранулемах часто виявляються включення Шаумана. У центрі гранульом іноді спостерігається фібриноїдний некроз, запальна реакція по периферії відсутній. Згодом гранульома рубцуется або повністю розсмоктується. Гранульоми виявляються у всіх уражених органах. У легких їх виявляють навіть під час відсутності змін на рентгенограмах грудної клітини.
Г. Діагностика
1. Діагностичні критерії
а. Типова клінічна і рентгенологічна картина захворювання.
б. Виявлення гранульом без казеозного некрозу при гістологічному дослідженні біоптатів.
в. Відсутність інших причин гранулематозного запалення, насамперед інфекційних захворювань.
2. Біопсія. Ділянка для біопсії вибирають з урахуванням клінічних даних, доступності і ризику ускладнень. Для виключення туберкульозу та грибкової інфекції проводять посів отриманого при біопсії матеріалу.
а. Біопсія легкого. Зазвичай проводять трансбронхіальную біопсію. Забирають 4-6 проб тканини з різних ділянок. Таке дослідження дозволяє підтвердити діагноз у 85-90% хворих. Гранульоми в біоптатах виявляються навіть за відсутності клінічних та рентгенологічних ознак ураження легень. Відкрита біопсія легені зазвичай не потрібно.
б. Біопсія лімфовузлів, печінки і селезінки. При біопсії збільшених лімфовузлів можна поставити діагноз у 80% хворих, при біопсії печінки, особливо якщо підвищена активність лужної фосфатази, - у 70%, при біопсії селезінки - у 50%. При збільшенні лімфовузлів середостіння можна провести медіастіноскопії, проте в даний час цей метод майже не використовується.
в. Біопсія інших органів. Гранульоми присаркоїдозі можна виявити в шкірі, слізних і слинних залозах, скелетних м`язах, кон`юнктиві, слизовій носа навіть за відсутності ознак ураження цих органів.
3. Диференціальна діагностика. Гранульоми без казеозного некрозу неспецифічні для саркоїдозу, оскільки вони можуть спостерігатися при туберкульозі, грибкових інфекціях, лімфомах і інших злоякісних новоутвореннях (в регіонарних лімфовузлах), сторонніх тілах, бериллиозе, екзогенному алергічному альвеоліті, первинному біліарному цирозі, проказу, бруцельозі, третинному сифілісі, гігантоклітинному артериите. Підвищення активності АПФ також неспецифічно для саркоїдозу і спостерігається при тиреотоксикозі (у 81% хворих), проказу (у 53%), цирозі печінки (у 28,5%), цукровому діабеті (у 24-32%), силікоз (у 21% ), лімфоепітеліоідной лімфомі, бериллиозе. При мікобактеріальній і грибкових інфекціях активність АПФ нормальна. У зв`язку з цим діагноз саркоїдозу зазвичай ставлять після виключення всіх перерахованих вище захворювань.
Д. Лікування
1. Показання. Оскільки протягом саркоїдозу відрізняється великою різноманітністю і високою частотою мимовільних ремісій, лікування підбирають індивідуально. При двосторонньому збільшенні прикореневих лімфовузлів за відсутності скарг і поразки інших органів обмежуються наглядом. Кожні 6 міс проводять рентгенографію грудної клітини. При саркоїдозі легких кортикостероїди призначають при наявності скарг і тривало зберігається (більше 2 років) або прогресуючого ураження. Кортикостероїди застосовують також при увеіте і тривалий час зберігаються системних проявах захворювання.
2. Кортикостероїди
а. Для місцевого застосування. При гострих увеитах місцево застосовують 1% розчин триамцинолона, при вузлуватої еритеми кортикостероїди безпосередньо вводять в уражені ділянки шкіри.
б. Для системного застосування. Преднизон призначають в дозі 40-60 мг / сут всередину в кілька прийомів (дітям - 1-2 мг / кг / добу всередину) протягом 4-6 міс. Потім дозу препарату поступово знижують до 10-20 мг / сут і продовжують лікування ще 6-12 міс. Періодично намагаються знизити дозу або повністю припинити прийом препарату. Преднизон можна призначати по 40 мг / добу всередину через день. По можливості дозу знижують на 10 мг кожні 3 міс. В окремих випадках можливе призначення препарату в меншій дозі і більш швидке її зниження. Тимчасове переривання лікування або передчасна відміна препарату зазвичай призводять до загострення. Для його лікування доводиться призначати кортикостероїди в більш високих дозах. Запобігти пневмосклероз за допомогою кортикостероїдів для системного застосування вдається не завжди.
3. Оцінювати ефективність лікування саркоїдозу складно. Необхідні регулярне фізикальнедослідження, дослідження функції зовнішнього дихання, визначення активності АПФ, рентгенографія грудної клітки. При пневмосклерозі лікування зазвичай малоефективно. При масивному пневмосклерозі може бути ефективна трансплантація легені.
Е. Прогноз. Приблизно у 60% хворих через 2 роки настає мимовільна ремісія, 20% хворих одужують в результаті лікування. У 10-20% хворих ремісії досягти не вдається. У рідкісних випадках незворотні зміни виявляються вже при першому зверненні до лікаря. Чим гостріше початок захворювання, тим швидше настає ремісія. Лікування позалегеневого саркоїдозу і саркоїдозу ЦНС зазвичай малоефективно.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
