Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
Відео: Акмарал, одужала від захворювання - Ідіопатичний-фіброзуючий альвеоліт
Терміном «фіброзуючий альвеоліт» позначають групу хвороб легенів, для яких характерні интерстициальное запалення, потовщення стінок альвеол і їх руйнування і пневмосклероз. Пневмосклерозом супроводжуються більш 160 захворювань, деякі з них перераховані в табл. 8.2. У 50% випадків причина фиброзирующего альвеолита залишається невідомою. У таких випадках говорять про ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт (хвороби Хамман-Річа). Поширеність захворювання складає 3-5 на 100 000. Воно зазвичай починається у віці 40-70 років. Описані сімейні випадки захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування.А. Клінічна картина
1. Від 80 до 100% хворих відзначають задишку (спочатку при фізичному навантаженні, а потім постійну) і сухий кашель. Ці симптоми зазвичай з`являються за 1-2 роки до першого звернення до лікаря. Рентгенологічні зміни зрідка спостерігаються за відсутності клінічних проявів. У половини хворих є загальні симптоми - підвищена стомлюваність, схуднення, лихоманка, біль у м`язах і суглобах. Над нижніми відділами легенів вислуховуються звучні хрипи. На пізніх стадіях захворювання пальці набувають форму барабанних паличок, розвиваються легенева гіпертензія і легеневе серце - акцент II тону над легеневою артерією, ритм галопу, гіпертрофія правого шлуночка
2. Лабораторні дослідження. У 80% хворих виявляється гіпергамаглобулінемія, у 50% - підвищення ШОЕ, у 30% виявляється ревматоїдний фактор, у 15-25% - антинуклеарні антитіла. У сироватці хворих часто виявляються циркулюючі імунні комплекси. Однак всі ці ознаки неспецифічні для ідіопатичного фиброзирующего альвеолита. Зрідка спостерігається еритроцитоз.
3. Рентгенографія грудної клітини, КТ та сцинтиграфія легких. На ранній стадії захворювання відзначається двостороннє сітчасте або сітчасто-вузликове ураження, більш виражене в нижніх відділах. Згодом всі зміни стають більш вираженими, утворюються порожнини з стінкою товщиною 5-10 мм, легкі набувають вигляду бджолиних сот, зменшуються розміри легеневих полів. Ураження плеври нехарактерно. Зміни на рентгенограмах не залежить від тяжкості захворювання і вираженості морфологічних змін в легенях. У 10% хворих зміни на рентгенограмах грудної клітки відсутні. У цих випадках інформативна КТ з високою роздільною здатністю. При цьому дослідженні в інтерстиціальної тканини легенів виявляються вогнища ущільнення, розташовані переважно субплеврально і чергуються з ділянками незміненої тканини. Сцинтиграфия легких з 67Ga дозволяє виявити гострий альвеоліт, однак цей метод дослідження неспецифичен, його результати погано корелюють з клінічною картиною захворювання і морфологічними змінами в легенях, а негативний результат не виключає идиопатического фиброзирующего альвеолита.
4. Дослідження функції зовнішнього дихання. У всіх хворих спостерігаються рестриктивні порушення дихання зі зменшенням ЖЕЛ і загальної ємності легень, а також зниження дифузійної здатності легень. При дослідженні газів артеріальної крові виявляють гіпоксемію в спокої і респіраторний алкалоз. Гипоксемия обумовлена порушенням співвідношення між перфузії і вентиляцією, а респіраторний алкалоз викликаний гипервентиляцией, яка виникає внаслідок подразнення легеневих рецепторів розтягування. При фізичному навантаженні p (A-a) O2 зростає, а насичення крові киснем знижується, що обумовлено зниженням дифузійної здатності легень і порушенням співвідношення між перфузії і вентиляцією.
Б. Імунологічні дослідження. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт - захворювання, опосередковане імунними механізмами, про що свідчить присутність активованих лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів і еозинофілів в легенях. Гіпергаммаглобулінемія, аутоантитіла і циркулюючі імунні комплекси, які виявляються у хворих ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом, вказують на те, що основну роль в патогенезі цього захворювання відіграє гуморальний імунітет. Причини захворювання невідомі. Вважають, що лимфоцитоз, характерний для ранньої стадії захворювання, може служити його пусковим фактором. Активація макрофагів і ендотеліальних клітин легенів приводить до збільшення вироблення ряду цитокінів, які викликають міграцію нейтрофілів і проліферацію фібробластів. Альвеолярнімакрофаги хворих ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом виробляють інтерлейкін-8, який є найважливішим фактором хемотаксису нейтрофілів. Крім того, альвеолярнімакрофаги і клітини епітелію бронхів виробляють велику кількість трансформуючого фактора росту бета, який стимулює проліферацію фібробластів і синтез ними колагену. Максимальний рівень цього цитокіну виявляють в ділянках найбільш вираженого пневмосклерозу.
В. Гістологічне дослідження. Характерна інтерстиціальна пневмонія, причому на ранніх стадіях вона носить десквамативний характер. Тканина легкого уражається нерівномірно і неодночасно. Васкуліт, гранульоми і звапніння нехарактерні. У хворих ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом підвищений ризик раку легенів.
1. При десквамативної інтерстиціальної пневмонії зміни відносно однорідні - спостерігається скупчення макрофагів і лімфоцитів в альвеолах і гіперплазія альвеолоцитов II типу. Стінки альвеол потовщені, в інтерстиціальної тканини виявляється запальна інфільтрація, склероз незначний.
2. Для інтерстиціальної пневмонії на пізніх стадіях захворювання характерні більш різноманітні зміни - набряк, фібринозний ексудат, інфільтрація інтерстиціальної тканини моноцитами і лімфоцитами, проліферація фібробластів, ділянки вираженого склерозу і порушення структури легеневої тканини.
3. Пневмосклероз - це виражене розростання сполучної тканини, що виявляється порушенням структури легеневої тканини. На пізніх стадіях захворювання формуються порожнини, вистелені метаплазірованном епітелієм бронхів, розвивається легенева гіпертензія. При гістологічному дослідженні виявляються гіперплазія гладких м`язів бронхів, відкладення холестерину в стінках судин, проліферація і склероз інтими судин, облітерація артеріол.
Г. Діагностика
1. Діагностичні критерії
а. Характерна клінічна і рентгенологічна картина.
б. Виявлення інтерстиціальної пневмонії під час гістологічного дослідження і виявлення порожнин на рентгенограмах грудної клітини.
в. Відсутність інших причин пневмосклерозу (див. Табл. 8.2).
2. Бронхоскопія. Трансбронхіальная біопсія і бронхоальвеолярний лаваж дозволяють виключити саркоїдоз і інфекції. Однак малий обсяг биоптата, одержуваний зазвичай при трансбронхиальной біопсії, часто ускладнює діагностику, а клітинний склад рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаваже, не відображає активність запалення. У зв`язку з цим за допомогою бронхоскопії поставити діагноз ідіопатичного фиброзирующего альвеолита і оцінити його тяжкість вдається рідко.
3. Біопсія легкого - єдиний метод, що дозволяє точно визначити причину і вираженість фиброзирующего альвеолита. Отримати достатню кількість тканини можна як при торакоскопічної, так і при відкритої біопсії легені. Оскільки активність процесу в різних ділянках легень зазвичай неоднакова, виробляють біопсію двох або більше часток (слід уникати біопсії погано дренованих відділів легень, наприклад середньої частки правої і язичкових сегментів лівої легені).
4. Диференціальна діагностика. Діагноз ідіопатичного фиброзирующего альвеолита ставлять методом виключення або на підставі даних інструментальних та лабораторних досліджень. Слід пам`ятати, що багато захворювань супроводжуються однотипними морфологічними змінами в легенях, тому встановити етіологію і патогенез фиброзирующего альвеолита можна лише з урахуванням даних анамнезу (інфекції, професійні шкідливості та несприятливі фактори навколишнього середовища, колагенози і т. Д.). Захворювання, з якими доводиться диференціювати ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, перераховані в табл. 8.2. Слід пам`ятати, що в першу чергу необхідно виключати захворювання, раннє лікування яких покращує прогноз: колагенози, туберкульоз та інші інфекції, саркоїдоз, екзогенний алергічний альвеоліт.
Д. Лікування
1. Кортикостероїди. Зазвичай використовують преднизон. Протягом перших 6 тижнів його призначають в дозі 1,5-2 мг / кг / добу (не більше 100 мг / добу) всередину, протягом наступних 6 тижнів - в дозі 1 мг / кг / сут, а потім - 0,5 мг / кг / сут ще протягом 3 міс. При поліпшенні або стабілізації стану дозу преднізону знижують на 1-2 мг на тиждень до 0,25 мг / кг / сут. Приблизно через рік після початку лікування можна ще раз спробувати знизити дозу преднізону. Однак це часто призводить до рецидивів захворювання, які вимагають повторного курсу лікування кортикостероїдами. Єдиної схеми лікування ідіопатичного фиброзирующего альвеолита немає, запропонована вище схема - лише одна з можливих.
2. При неефективності або непереносимості кортикостероїдів призначають циклофосфамід, 2 мг / кг / добу всередину (не більше 200 мг / кг / добу), в поєднанні з преднізоном, 0,25 мг / кг / добу всередину. Лікування проводять під контролем числа нейтрофілів, який мав би бути нижче 1500 мкл-1. Тривалість лікування не менше 3 міс. Якщо вдалося домогтися поліпшення або стабілізації стану, циклофосфамід застосовують протягом 9-12 міс. Азатіоприн при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт менш ефективний, але має менш вираженими побічними діями. Азатіоприн призначають в дозі 2 мг / кг / добу всередину (не більше 200 мг / добу) в поєднанні з преднізоном в дозі 0,25 мг / кг / добу всередину. Мінімальна тривалість лікування також становить 3 міс, а при поліпшенні або стабілізації стану його продовжують протягом 9-12 міс.
3. Ефективність лікування залежить від багатьох факторів, жоден з яких не може служити визначальним. При переважанні десквамативної інтерстиціальної пневмонії та виявленні лимфоцитарной інфільтрації міжальвеолярних перегородок найбільш ефективні кортикостероїди. При нейтрофильной інфільтрації міжальвеолярних перегородок, за деякими даними, більш ефективний циклофосфамід. На пізніх стадіях - при інтерстиціальної пневмонії, пневмосклероз і еозинофільної інфільтрації - лікування малоефективне.
4. Про ефективність лікування зазвичай судять по поліпшенню клінічної та рентгенологічної картини, поліпшенню або стабілізації функції зовнішнього дихання. ЖЕЛ зростає в середньому на 25%, дифузійна здатність - на 40%, підвищується насичення крові киснем при фізичному навантаженні. Оцінку ефективності лікування проводять не раніше ніж через 3 місяці після його початку.
Е. Прогноз. Перебіг идиопатического фиброзирующего альвеолита різному. Найчастіше воно хронічне. Захворювання повільно прогресує і неминуче закінчується смертельним результатом. За сучасними даними, при переважанні десквамативного змін середня тривалість життя становить 12 років, мимовільне поліпшення спостерігається у 22%, а кортикостероїди ефективні у 62% хворих. В іншому випадку середня тривалість життя - 6 років, поліпшення зазвичай не наступає, кортикостероїди ефективні лише у 12% хворих. Основні причини смерті - важка дихальна недостатність, легенева гіпертензія, інфекції і рак легені.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
