Гранулематоз вегенера

Відео: Олена Малишева. гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - це системне захворювання, що виявляється некротическим гранулематозним васкулитом. Найчастіше зустрічається генералізована форма гранулематоза Вегенера, при якій вражаються верхні дихальні шляхи, легені і нирки. Обмежена форма захворювання спостерігається менш ніж у 20% хворих і проявляється переважним ураженням верхніх дихальних шляхів і легенів. Гранулематоз Вегенера може виникнути в будь-якому віці, однак частіше хворіють особи 30-50 років. У чоловіків і жінок захворювання зустрічається з однаковою частотою.

А. Клінічна картина. При гранулематозі Вегенера можливе ураження будь-якого органу.

1. Органи дихання. При гранулематозі Вегенера більш ніж в 90% випадків виявляються ознаки ураження верхніх дихальних шляхів, легенів і середнього вуха. У 50% хворих відзначається синусит, у 36% - риніт, у 19% - кашель, у 12% - кровохаркання, у 10% - плеврит, у 25% - середній отит, у 15% - туговухість. Верхні дихальні шляхи і вухо уражаються у 92%, легені - у 85% хворих.

2. Нирки. Гломерулонефрит розвивається у 75-80% хворих, проте він рідко виявляється першим проявом гранулематоза Вегенера.

3. Інші органи. Поразка опорно-рухового апарату виявляють приблизно у 70% хворих, ураження очей - у 50%, ураження шкіри (у вигляді геморагічної висипки, виразки і вузлів) - у 40-50%. У 50% хворих захворювання супроводжується лихоманкою, у 5-15% - перикардитом, ураженням ЦНС, множинної мононейропатій.

Б. Лабораторні та інструментальні дослідження

1. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів. Сироватка хворих гранулематозом Вегенера в 88-95% випадків містить антитіла до антигену, дифузно роздільного в цитоплазмі нейтрофілів. Це високоспецифічний лабораторний ознака гранулематоза Вегенера. Титр цих антитіл підвищується за кілька тижнів або місяців до загострення захворювання і знижується при досягненні ремісії. У деяких хворих виявляються антитіла, які зв`язуються з околоядерних антигеном цитоплазми нейтрофілів. Однак ці антитіла менш специфічні і визначаються і при інших васкулітах.

2. Дослідження крові та сечі. Характерні анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ (в середньому до 70 мм / год) і рівня імуноглобулінів, особливо IgA і IgE. Зрідка відзначаються еозинофілія і кріоглобулінемія, виявляються антинуклеарні антитіла. Зміст компонентів комплементу зазвичай в нормі або злегка підвищений. Підвищується рівень креатиніну і АМК. При дослідженні сечі виявляються протеїнурія, гематурія, збільшення обсягу осаду.

3. Рентгенографія і КТ грудної клітки і придаткових пазух носа. Зміни на рентгенограмах грудної клітини зазвичай непостійні, їх виявляють у 85% хворих. Типові множинні вогнищеві тіні і обмежені затемнення різних розмірів, у половини хворих - з просвітленням в центрі. У 85% хворих при рентгенографії і КТ виявляються ознаки ураження придаткових пазух носа.

В. Імунологічні дослідження. Мішенню для антитіл до дифузно роздільного антигену цитоплазми нейтрофілів служить міелобластін (протеаза-3) - фермент, що міститься в азурофільних гранулах. Інкубація з цими антитілами in vitro призводить до активації і дегрануляції нейтрофілів, продукції ними вільних радикалів, стимуляції хемотаксису. Нейтрофіли при цьому набувають здатність пошкоджувати ендотеліальні клітини. У присутності фактора некрозу пухлин дію антитіл на нейтрофіли посилюється. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів грають важливу роль в патогенезі гранулематоза Вегенера, про що свідчать 1) висока специфічність цих антитіл, 2) чітка залежність між тяжкістю захворювання і титром антитіл в сироватці, 3) здатність цих антитіл активувати нейтрофіли.



Г. Гістологічне дослідження

1. Легкі. У 84% хворих в тканини легені виявляються некротичні гранульоми, у 94% - васкуліт, у 59% - інфільтрація нейтрофілами, лімфоцитами, плазматичним клітинами, макрофагами і еозинофілами.

2. Нирки. При біопсії нирки у 80% хворих виявляється сегментарний гломерулонефрит і некротичний васкуліт. При електронній мікроскопії виявляється Грубозерниста субепітеліальний відкладення комплементу і імунних комплексів, до складу яких входять IgG.

Д. Діагностика

1. Визначення антитіл до цитоплазми нейтрофілів - основний метод діагностики гранулематоза Вегенера. Чутливість методу складає 90%, специфічність - більше 95%. Гранулематоз Вегенера слід підозрювати при поєднанні наступних ознак: 1) некротичний гранулематозний васкуліт дихальних шляхів, 2) сегментарний гломерулонефрит, 3) генералізований васкуліт дрібних судин. Діагноз підтверджується при біопсії верхніх дихальних шляхів, легенів або нирок (у залежності від клінічної картини).

2. Біопсія

а. Біопсія легкого. Ураження легень спостерігається майже у всіх хворих як генералізованої, так і обмеженою формами гранулематоза Вегенера. Зазвичай проводять торакоскопічної або відкриту біопсію легкого, оскільки при трансбронхиальной біопсії рідко вдається отримати необхідну кількість матеріалу для дослідження.

б. Біопсія нирки - метод вибору при діагностиці генералізованої форми захворювання. Хоча сегментарний гломерулонефрит НЕ патогномоничен для гранулематоза Вегенера, в поєднанні з ураженням органів дихання і підвищенням титру антитіл до цитоплазми нейтрофілів він служить важливим діагностичним ознакою.

в. Біопсія носоглотки. Незважаючи на те що скарги хворих найчастіше пов`язані з ураженням верхніх дихальних шляхів, характерна морфологічна картина при біопсії носоглотки виявляється лише у 25% хворих. Негативні результати біопсії можна пояснити тим, що з носоглотки важко отримати достатню для дослідження кількість тканини.

3. Диференціальна діагностика. Виключають інші захворювання, що протікають з васкулітом, гранульомами або гломерулонефрит, - вузликовий періартеріїт, алергічні васкуліти, серединну гранулему особи, лімфоматоідний гранулематоз, колагенози, синдром Гудпасчера, злоякісні новоутворення, інфекції, що супроводжуються гранулематозним запаленням. Можливість визначення антитіл до цитоплазми нейтрофілів значно полегшує діагностику гранулематоза Вегенера.

Е. Лікування

1. Иммуносупрессивная терапія - метод вибору як при генералізованому, так, майже у всіх випадках, і при обмеженому гранулематозі Вегенера. Призначають циклофосфамід, 2 мг / кг / добу всередину, в поєднанні з преднізоном, 1-2 мг / кг / добу всередину.

а. Циклофосфамід в більш високій дозі - 3-5 мг / кг / добу всередину - призначають при блискавичному перебігу захворювання та неефективності лікування препаратом в звичайних дозах. Після досягнення ремісії препарат призначають в підтримуючій дозі, 2 мг / кг / добу протягом принаймні 1 року, після чого поступово знижують її на 25 мг кожні 2-3 міс. Лікування циклофосфамідом проводять під контролем абсолютного числа нейтрофілів, який мав би бути нижче 1500 мкл-1. За даними епідеміологічних досліджень, циклофосфамід в 2,4 рази підвищує ризик злоякісних новоутворень, особливо раку сечового міхура (в 33 рази) і лімфом (в 11 разів).

б. Кортикостероїди. Застосовують преднізолон, 1 мг / кг / добу всередину протягом 1 міс, потім 60 мг всередину через день протягом 2-3 міс. Залежно від стану дозу препарату поступово знижують аж до повної відміни. Загальна тривалість лікування зазвичай становить близько 12 міс. Ризик інфекційних ускладнень особливо великий при щоденному прийомі преднізону, після переходу на прийом препарату через день він знижується більш ніж на 50%. При блискавичному перебігу захворювання стероїдів протягом кількох діб призначають в / в. Зазвичай застосовують метилпреднизолон, до 15 мг / кг / сут.

2. Інші схеми лікування. Деякі автори при обмеженій формі гранулематоза Вегенера воліють призначати тільки кортикостероїди. Однак ефективність цієї схеми лікування у різних хворих неоднакова. Відомо кілька випадків успішного лікування ТМП / СМК, проте в дослідженні, проведеному Національним інститутом здоров`я США, препарат був ефективний лише у 1 з 9 хворих. У дослідженні, проведеному тим же інститутом, показано, що при гранулематозі Вегенера у 14 з 18 хворих був ефективний метотрексат в низьких дозах. Однак оскільки тривалість спостереження в цьому дослідженні поки невелика, в даний час при гранулематозі Вегенера рекомендується імуносупресивної терапії із застосуванням циклофосфаміду і кортикостероїдів.

Ж. Прогноз

1. За відсутності лікування прогноз вкрай несприятливий, середня тривалість життя після постановки діагнозу становить 5 міс, 93% хворих помирають протягом 2 років. При обмеженій формі захворювання прогноз дещо краще, є повідомлення про мимовільних ремісії, проте прогресуюче ураження легень в більшості випадків досить швидко призводить хворих до смерті.

2. Иммуносупрессивная терапія викликає поліпшення більш ніж у 90% і повну ремісію - у 75% хворих. Медіана тривалості ремісії становить 12 міс, потім приблизно у половини хворих виникає загострення. У 13% хворих, незважаючи на лікування, хвороба прогресує, у 40-50% хворих через імунодефіциту виникають важкі інфекційні ускладнення.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!