2.4. Гострий коронарний синдром без підйому сегмента st (окс бп st)

Відео: Гострий коронарний синдром: Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST

Якщо в найближчі 48 годин хворий переніс тривалий (понад 15 хвилин) напад болю, що змушує підозрювати розвиток ОКС показана екстрена госпіталізація, переважно в ПІТ

Якщо в найближчі 48 годин діагностовано вперше виникла або прогресуюча стенокардія показана госпіталізація в кардіологічне відділення.

Тактика ведення хворих:

• Аспірин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г розжувати, потім по 0,012-0,025г 1 р / сут. Хворим з високим ризиком смерті або розвитку ІМ (ризик 5-7 балів по Т1МГ)

при відсутності протипоказань (атріо-вентрикулярна блокада 1 ст. з PQ gt; 0,24 сек., Брадикардія, гіпотензія), абсолютних протипоказань - кардіогенний шок, виражена серцева недостатність (кардіальна астма, набряк легенів, СН III -IV Ф.К. по NYHA), бронхіальна астма:

• Метопролол (амп. 0,1% -5 мл-5 мг) в / в струменево на 20 мл-5% розчину глюкози протягом 1-2 хвилин з 5-хвилинними інтервалами. Сумарна доза становить 15 мг. Через 15 хвилин після введення останньої дози переходять до призначення всередину 50-100 мг-або

• Пропранолол (амп.0,25% -1мл, 2,5 мг) в / в струменево на 20 мл 5% розчину глюкози, повільно, під контролем АТ, потім, через 1-2 години -всередину 80 мг кожні 4 год.

При наявності протипоказань або непереносимості [3-блокаторів призначають антагоністи кальцію:

• Верапаміл (табл. 80 мг) всередину по 1 табл. кожні 4 години

• Дилтиазем (табл. 60 мг) всередину по 1 табл. 3 р / сут.



НФГ (під контролем АЧТЧ через 6 ч) болюс 60-80 ОД на кг (але не більше 5.000 ОД), потім інфузія 12-18 ОД на кг / год (але не більше 1250 ОД за годину) або



НМГ

• Еноксапарін підшкірно 1 мг / кг кожні 12 год в передньо-або заднелатеральном область черевної стінки на рівні пояса протягом 2-8 діб або

• Фрагмін одноразовий шприц містить 0,2 мл розчину 2500 або 5000 ME, вводять підшкірно кожні 12 годин протягом 5-8 діб.

Побічні дії: тромбоцитопенія, внутрішньоспінальними гематома, підвищення рівня печінкових ферментів.

Передозування: кровоточивість, яка купується протаміном сульфату 1% -5 мл (50 мг) в / в повільно.

• Повторні епізоди ішемії міокарда (або повторювана біль, або динаміка сегмента ST, особливо депресії або приходять підйоми сегменти ST, вік більше 65 років, ОСН, більше двох нападів стенокардії в попередні 24 години, ХСН НБ-Ш ст. І 4 Ф.К . по NYHA) є показанням для призначення:

• Нітрогліцерин (амп. 0,1% -Ю мл-1 мг / 1 мл). Розвести 1 амп. в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду (в 1 мл 100 мкг препарату, в 1 мл -20 кап.), вводити в / в у вигляді постійної інфузії з початковою швидкістю 10-20 мкг / хв - 0,2 мл / хв інфузоматом або 3-4 кап. / хв при використанні крапельниці, збільшуючи на 10 мкг / хв кожні 3-5 хв до появи реакції АТ або зміни симптоматики. Обережно при зниженні АТ нижче 110 мм рт.ст. або на 25% від вихідного у людини з гіпертонією. Не рекомендується перевищувати дозу 200 мкг / хв. Якщо протягом 12 годин біль і / або інші ознаки ішемії міокарда не виникають, роблять спробу зменшити дозу і починати перехід на пероральний препарат, дотримуючись безнітратний інтервали.

У перші 8-12 год спостереження рекомендується:



• Моніторинг ЕКГ

• Повторне визначення тропонінів через 6 годин



Хворі з високим ризиком смерті або розвитку ІМ (5-7 балів за TIMI) за результатами початкового спостереження (8-12 годин):

1. Рання постінфарктна стенокардія-

2. Підвищення змісту тропонинов або КФК MB в крові (в нормі КФК у жінок 24-170 ОД / л, у чоловіків-24-195 ОД / л-КФК MB - 24 ОД / л) -

3. Розвиток гемодинамической нестабільності (гіпотензія, ознаки застійної СН) за період наблюденія-

4. Прогностически несприятливі порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків) -

5. Зміни ЕКГ, які не дозволяють виявити відхилення ST-

6. Цукровий діабет.СТРАТЕГІЯ ЛІКУВАННЯ:

1. Продовжити в / в введення НФГ протягом 2-5 діб. або підшкірне - НМГ.

2. Додати клопідогрель - початкова доза 300 мг, потім 75 мг на добу.

3. При наявності доцільно застосувати внутрішньовенну інфузію антагоністів гликопротеинов llb / llla тромбоцитів.

4. У хворих з серйозними порушеннями ритму, гемодинамічної нестабільністю, ранньої постінфарктної стенокардією, КШ в анамнезі слід виконати коронарографію для вирішення питання інвазивного лікування.

5. При неможливості реваскуляризації хворих рекомендується лікувати НМГ до 8 днів в поєднанні з максимальною антиішемічної терапією, аспірином і клоп ід огрів їм. Після стабілізації стану розглянути питання про инвазивном лікуванні.



Хворі з низьким ризиком смерті або розвитку ІМ (lt; 5 балів за T1MI)

• Без повторних болю в грудній клітці за період наблюденія-

• Без підвищення рівнів тропонінів або інших біохімічних маркерів некрозу міокарда при первинному і повторному (через 6-12 годин) определеніях-

• Без депресій або підйомів сегмента ST на ЕКГ, але з наявністю інверсії зубців Т, згладженого зубця Т або нормальною ЕКГ.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ:

Аспірин (табл. 0,5 г) ЛА таб. розжувати, потім по% табл. 1 р / сут. При відсутності клінічних протипоказань:

• Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р / день, підбираючи дозу до ЧСС 50-60 в хв. або

• Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. кожні 4 год або

При наявності протипоказань або непереносимості р-блокаторів призначають антагоністи кальцію:

• Верапаміл (табл. 80 мг) по 1 табл. кожні 4 години

• Дилтиазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р / сут.

Нітрогліцерин при повторній болю -0,15 мг, 1 таб. під язик або пролонговані нітрати изосорбида динитрат (нітросорбід) (табл. 10 мг) по 1 табл. 1-2 р / день.

Через 12 годин спостереження, під час якого відсутні зміни ЕКГ і не підвищений рівень

тропонина при повторному аналізі крові, введення НФГ або НМГ може бути припинено

У хворих низького ризику на 3-7 добу. після нападу, при відсутності повторних епізодів ішемії міокарда в спокої рекомендується виконання стрес - тесту (з фізичним навантаженням або фармакологічного) для підтвердження КБС і оцінки ризику розвитку несприятливих подій. При низькій толерантності до навантажень вирішити питання про инвазивном лікуванні.

Після стабілізації стану рекомендовано продовжити прийом:

• аспірин - 75-325 мг / сут. - невизначено довго

• клопідогрель - 75 мг / добу. 9-12 міс.

• р-блокатори - невизначено довго

• інгібітори ГМК-КоА редуктази (статини)

• іАПФ - при наявності АГ і ХС

система TIMI

Оцінка ризику несприятливих подій смерті, ІМ, що повторюється важкої ішемії, що вимагає інвазивного втручання у хворих з ОКС БП ST

Характеристика Число балловВозраст старше 65 років 1большая 3-х коронарних факторів ризику 1Стенози коронарних артерій на виконаної раніше ангиограмме 1Налічіе зміщення сегмента ST 1Более 2-х нападів стенокардії в попередні 24 год 1Прімененіе аспірину в попередні 7 днів 1Повишеніе рівня (їй) «серцевих маркерів» 1Максімальное число балів 7Больние з високим ризиком смерті або розвитку ІМ ризик - 5-7 балів по TIMI. Хворі з низьким ризиком смерті або розвитку ІМ ризик lt; 5 балів за TIMI.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!