5.14. Цироз печінки і його ускладнення

Відео: This is Хорошо - Як японці англійська вчать. /// (-. -)

Цироз печінки компенсований (клас А по Чайлд-П`ю)

- Базисна терапія і усунення симптомів диспепсії: панкреатин (креон, панцитрат, мезим і інші аналоги) 3-4 рази на день перед їжею по одній дозі, курс - 2-3 тижнів. Можливе проведення противірусної терапії (див. Хронічні вірусні гепатити).



Цироз печінки субкомпенсований (клас Б по Чайлд-П`ю)

- Дієта з обмеженням білка (0,5 г / кг м.т.) і кухонної солі (менше 2,0 г / добу).

- Пропранолол (табл. 10 і 40 мг) всередину по 10 мг 3-4 рази на день.

- Спіронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг) всередину по 100 мг в день постійно

- Фуросемід (табл. 40 мг) по 40-80 мг на тиждень. постійно і за показаннями.

- Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 15-30 мл (в середньому) на добу постійно і за показаннями.

- Ампіцилін або Амоксицилін (табл., Капі., 0,25 г) по 0,5 г 4 рази на день, курс 5 днів кожні 2 місяці.



Цироз печінки декомпенсований (клас С за Чайлд-П`ю) Десятиденний курс інтенсивної терапії:

- Терапевтичний парацентез з виведенням всієї асцитичної рідини і одночасним внутрішньовенним введенням 10 г альбуміну на 1,0 л віддаленої асцитичної рідини і 150-200 мл поліглюкіну.

- Клізми з лактулозою (75-100 г на 1000 мл води), якщо є запори або дані про попереднє стравохідно-шлунково-кишковій кровотечі.

- Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на добу. Курс 5 днів.

- Всередину або через назо-гастральний зонд лактулозу 60 мл на добу. Курс 10 днів. Внутрішньовенне крапельне введення 500-1000 мл гепастеріл (Гепасол А) (фл. 500 мл) на добу або іншого аналога. Курс - 5-7 інфузії.

Курс пролонгованої постійної терапії:

- Базисна терапія з усуненням симптомів диспепсії (Поліферментні препарат перед їжею постійно).

- Спіронолактон (верошпирон) всередину 100 мг в день постійно, фуросемід 40-80 мг в нед.-

- Постійно всередину лактулозу 30 мл на добу, періодично ампіцилін 0,5 г 4 рази на день. Курс 5 днів кожні 2 місяці.

- Базисна терапія, включаючи дієту, режим і ліки, пропонується довічно, а інтенсивна терапія - на період декомпенсації, і в зв`язку з ускладненнями - симптоматичне лікування.



ЛІКУВАННЯ асцит

Строгий постільний режим

Гіпонатрієва дієта: У хворих з мінімальним і помірним асцитом асцитом необхідно

обмеження прийому кухонної солі до 1 -1,5 г / сут., при напруженому асциті - до 0,5 -1 г / сут., а також

обмеження прийому рідини (до 1,5 літра в день).

Сходинки лікування:

1-я: діуретичної терапії:

Спіронолактон в зростаючих дозах 50 - 400 мг / добу. протягом 2 - 4 днів.

При малої ефективності монотерапії спиронолактоном до терапії можуть бути додані натрийуретиков фуросемід 20 - 160 мг / добу. під ретельним контролем електролітного складу сироватки крові та сечі.

Критерієм ефективності терапії служить позитивний водний баланс, що становить 200 - 400 мл / сут. при малому обсязі асциту і 500 - 800 мл / сут. при едемою синдромі. Позитивний водний баланс, що перевищує 1000 мол / сут. (Форсований діурез), супроводжується ризиком виникнення електролітних порушень (гіпонатріємія, гіпо- або гіперкаліємія) з розвитком м`язової слабкості, судом, печінкової енцефалопатії і гепаторенального синдрому (контроль рівня креатиніну).

2-я: Терапевтичний парацентез з внутрішньовенним введенням розчину альбуміну



При неефективності комбінованої діуретичної терапії, у хворих з напруженим асцитом як метод вибору лікування асциту стає депривація (обмеження прийому рідини до 0,8 -1,2 л / сут.), Особливо якщо має місце гіпонатріємія, в поєднанні з дозованим Парацентез з видаленням 4-6 літрів асцитичної рідини і обов`язковим внутрішньовенним введенням розчину альбуміну з розрахунку 6 - 8 г на 1 літр віддаленого асциту) для запобігання значних циркуляторних порушень, що ведуть до збільшення або розвитку печінкової енцефалопатії і / або гепаторенального синдрому.

3-тя: Стаціонарний

4-я: перітонеовенозного шунт LeVeen або Denver, ТВПШ - при діуретики-резистентном асците

5-я: Трансплантація печінки

Примітка: Після ліквідації асциту пацієнтам призначають підтримуючі дози діуретиків для профілактики його рецидиву. Призначення индапамида і диакарба, а також етакриновою кислоти слід уникати, т. К. Вони підсилюють печінкову недостатність.

Хворі повинні дотримуватися рекомендованої дієти без солі якомога довше, використовуючи контроль діурезу або ваги тіла в амбулаторних умовах. При поліпшенні функції печінки і зникнення асциту спочатку можна скасувати фуросемід, а потім і спіронолактон. Надалі дієту поступово розширюють.



ЛІКУВАННЯ СПОНТАННОЇ БАКТЕРІАЛЬНОГО перитоніту (СБП)

Препаратами вибору для лікування СБП є цефалоспорини 3-го покоління: Цефотаксим (фл. 0,5 і 1 г) в / в по 2 г кожні 8-12 год або

Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 і 1 г) в / в по 3-8 г / сут. в 3-4 введення протягом 5-7 днів

В якості альтернативи можна використовувати:

Амоксицилін / клавуланат (фл. 0,6 і 1,2 г) в / в по 1,2 г кожні 6 год не менш 5 днів або Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г / 50 мл і 0,2 г / 100 мл - табл. 0,25 і 0,5 г) в / в по 200 мг 2 р / добу. протягом 2 днів, після чого переходять на пероральний прийом по 500 мг 2 р / добу. не менше 5 днів.

Для нормалізації онкотичного тиску:

Альбумін (фл. 10% і 20% -50,100, 200 і 400 мл) в / в по 100-200 мл / сут.



ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ гипертензионном Гастропатії

Лікування включає в себе дотримання дієти і прийом антисекреторних препаратів: інгібіторів

протонної помпи і Н 2 гістаміноблокаторів.

При кровотечі використовуються Н2 -гістаміноблокатори:

Фамотидин (пор. Ліофіл. Для приготування розчину для ін`єкцій, фл.-20 мг) в / в по 40 мг з переходом

на прийом всередину 40 мг 2 рази на добу. Більш ефективним є застосування інгібіторів протонної помпи:

Омепразол (гастрозол) (пор. Для ін`єкцій, фл.-40 мг) в / в по 40 мг з переходом на прийом всередину 40

мг 1-2 р / сут.-

Рабепразол 20 мг 1 р / сут.-

Лансопразол 30 мг 1-2 р / сут.-

Езомепразол 40 мг 1 р / добу. Курс лікування 2-4 тижні в залежності від тяжкості з переходом на підтримуючу (1/2) дозу препарату. Підтримуюча доза інгібіторів протонного насоса при тривалому прийомі знижує ризик кровотечі.



ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ (ПГ)

Ідеальним є підбір групи препаратів і їх дози під контролем рівня ПГ до зниження тиску lt; 12 мм рт.ст.

1. Зменшення серцевого викиду (зниження ЧСС до 55 уд. За хв.) Пропранолол (табл. 10 і 40 мг) по 20-40 мг 3 р / день або Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг / сут.

2. Зменшення припливу крові шляхом вазоконстрикції судин черевної порожнини і внутрішніх органів (соматостатин, сандостатин (октреотид).

3. Дилатация вен внутрішніх органів

Ізосорбід-5-мононітрат (табл. 20 і 40 мг) по 30-60 мг / сут.

4. Зниження внутрішньосудинного печінкового опору і печінкового кровотоку (клонідин, пропранолол).



ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ПЕЧІНКОВОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ (ПЕ)

1. Терапія основного захворювання, що лежить в основі ПЕ і корекція факторів ризику.

2. Дієтичні заходи стосуються зменшення вмісту в їжі тваринного білка, заміни його на рослинний і забезпечення достатньої калорійності харчування для запобігання негативного балансу азоту. Білок в їжі обмежується на короткий термін відповідно до ступеня тяжкості (стадія) ПЕ: при I стадії білок обмежується до 40 г в день, при II - до 30 г в день, при III - IV - до 20 г в день. Більшу частину білка (більше половини) повинні складати рослинні білки. При поліпшенні стану, вміст білка збільшують під контролем клінічних симптомів ПЕ. Згідно з рекомендаціями ESPEN (Європейське товариство з ентеральне і парентерального харчування, 1997): вміст білка в дієті хворих з анамнезом ПЕ не повинно перевищувати 70 г / день. Мінімальний вміст білка має становити 40 г / день для підтримки позитивного балансу азоту.

3. Очищення кишечника шляхом призначення осмотичних проносних (лактулоза) і очисних клізм.

4. Медикаментозна терапія:

- Зменшення освіти і всмоктування аміаку в кишечнику:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500,1000 мл) по 30 мл 3-5 разів на день після їди до легкого послабляющего ефекту (стілець 2-3 рази на день). При комі лактулозу вводять через назогастральную трубку або в клізмі (по 300 мл сиропу на 700 мл води) через 2-3 год, а після виходу з коми - 2-3 рази на день.

- Антибактеріальні ЛЗ, що пригнічують аммоніегенную флору кишечника: рифаксиміну (табл. 200 мг) Всередину по 1200 мг / сут. в 3 прийоми на протязі. 1-2 нед.-

Ванкоміцин (фл. 0,5 і 1 г) в / в кап. по 2 г / сут. в 2-4 введення або всередину по 0,5-2 г / сут. в 3-4 прийоми на протязі. 7 днів-

Метронідазол (табл. 0,25 г) всередину по 250 мг 3 р / добу. на протязі. 5-7 днів.

- Інфузійна дезінтоксикаційна терапія - внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози з вітамінами і розчинами електролітів (хлорид калію, глюконат кальцію, панангін) не більше 2,5-3 л рідини за добу. При зниженні рівня калію сироватки крові менше 3,5 ммоль / л вводять 30-60 ммоль калію на добу. При олігурії калій вводять при зниженні його концентрації в сироватці нижче 2 ммоль / л.

- Спеціальні засоби для парентерального харчування при ПЕ:

Гепасол А (фл. 500 мл) в / в кап. по 500 мл зі швидкістю 40 кап. / хв. кожні 12 годин.

- гепатопротектори:

Ессенціале-Н (капо по 0,3- амп. 5 мл-250 мг) всередину по 2-3 капсули 3 рази на день одночасно з внутрішньовенним введенням 10-20 мл препарату 2-3 рази на добу на фізіологічному розчині глюкози. Курс комбінованого лікування 3 тижні. - 2 міс. У міру зникнення явищ печінково-клітинної недостатності переходять до призначення тільки капсул всередину.

- Збільшення знешкодження аміаку в печінці:

Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г / 5 г-фл. 5 г) за схемою:

I етап - 7 внутрішньовенних крапельних вливань по 20 г орнітин-аспартату в добу, розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину при швидкості введення 6-10 крапель в хвилину-

II етап - пероральний прийом гепа-Мерца по 18 г на добу (по 6 г 3 рази) протягом 14 днів.

- Препарати, що знижують гальмівні процеси в ЦНС:

Флумазеніл (анексат) (амп. 0,5 мг / 5 мл і 1 мг / 10 мл) в / в по 025 мг / год. Зменшення клінічних симптомів ПЕ настає протягом 1-2 годин від початку внутрішньовенного введення флумазеніла і зберігається протягом 2 годин після відміни препарату. Відсутність позитивного ефекту на введення флумазеніла вважається несприятливим прогностичним ознакою.

- Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом:

Фалькамін (пак. №30) всередину по 1 пак. 3 р / сут. перед їжею, не розжовуючи і запиваючи невеликою кількістю рідини.

Примітка: для зменшення гипераммониемии - ерадикація Helicobacter pylori (див. Лікування виразкової хвороби).



ЛІКУВАННЯ Гепаторенальний синдромом

Альбумін (фл. 10% і 20% -50,100, 200 і 400 мл) в / в по 100-200 мл / сут Вазоконстриктори (соматостатин, сандостатин (октреотид).



Лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу (див. Гастродуоденальні кровотечі).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!