Соціальне і медичне страхування
Відео: Обов`язкове соціальне медичне страхування в Казахстані
Страхувати - оберігати від чогось неприємного, небажаного, оберігати, забезпечувати безпеку.Страхування - спосіб зниження (запобігання) матеріальних втрат від ризикових ситуацій, шляхом виплати внесків страхової організації, яка бере на себе зобов`язання відшкодувати можливі збитки в спеціально обумовлених випадках.
Страхування є самостійною ланкою фінансової системи Російської Федерації. Воно виступає в двох відокремлених формах: в формі соціального страхування і власне страхування, пов`язаного з непередбаченими надзвичайними подіями. Страхування в залежності від об`єкта страхування підрозділяється на дві основні галузі - майнове страхування і особисте страхування. Об`єктом особистого страхування виступають особисті блага громадянина, пов`язані з його життям, здоров`ям, працездатністю. Закон про страхування передбачає дві форми страхування: добровільну і обов`язкову.
Страхування в цілому може здійснюватися державними та недержавними страховими організаціями, бути добровільним і обов`язковим. Але відповідальність за медико - соціального страхування громадян практично всі держави світу беруть на себе.
Цілі страхування:
2. запобігання ризикових ситуацій, забезпечення безпеки і захисту громадян
запобігання матеріальних втрат від ризикових ситуацій шляхом виплати внесків страхової організації, яка бере на себе зобов`язання відшкодувати можливі збитки, в спеціально
3. обумовлених випадках.
Законодавча база: «Закон про страхування громадян»
Соціальне страхування - це гарантована законом соціальний захист, відшкодування збитків та надання соціальної допомоги та послуг. Воно включає в себе гарантію права на працю, заробіток, справедливий розподіл суспільного продукту та ін. І виражається в матеріальному забезпеченні за рахунок держави фондів і громадян (і їх сімей) у разі непрацездатності, інвалідності, смерті, старості і т.д.
Для соціального страхування характерно:
1. масовий, обов`язковий характер
2. гарантований мінімум послуг
3. державний контроль
4. підпорядкування загальним цілям збереження здоров`я і благополуччя громадян РФ.
5. різноманіття форм матеріального забезпечення
Система соціального страхування захищає громадян від факторів соціального ризику:
1. хвороба
2. нещасний випадок
3. втрата працездатності
4. материнство
5. старість
6. безробіття
7. смерть родичів
Страхувати - оберігати від чогось неприємного, небажаного, оберігати, забезпечувати безпеку.
Страхування - спосіб зниження (запобігання) матеріальних втрат від ризикових ситуацій, шляхом виплати внесків страхової організації, яка бере на себе зобов`язання відшкодувати можливі збитки в спеціально обумовлених випадках.
Страхування є самостійною ланкою фінансової системи Російської Федерації. Воно виступає в двох відокремлених формах: в формі соціального страхування і власне страхування, пов`язаного з непередбаченими надзвичайними подіями. Страхування в залежності від об`єкта страхування підрозділяється на дві основні галузі - майнове страхування і особисте страхування. Об`єктом особистого страхування виступають особисті блага громадянина, пов`язані з його життям, здоров`ям, працездатністю. Закон про страхування передбачає дві форми страхування: добровільну і обов`язкову.
Страхування в цілому може здійснюватися державними та недержавними страховими організаціями, бути добровільним і обов`язковим. Але відповідальність за медико - соціального страхування громадян практично всі держави світу беруть на себе.
Цілі страхування:
4. запобігання ризикових ситуацій, забезпечення безпеки і захисту громадян
запобігання матеріальних втрат від ризикових ситуацій шляхом виплати внесків страхової організації, яка бере на себе зобов`язання відшкодувати можливі збитки, в спеціально
5. обумовлених випадках.
Медичне страхування - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров`я, що має своєю метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи (Закон РФ від 28 червня 1991 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" ). При платній медицині даний вид страхування є інструментом для покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній медицині - це додаткове джерело фінансування медичних витрат.
Медичне страхованіе- страхування на випадок отримання медичної допомоги, яке може здійснюватися в матеріальному вираженні (МП, оплачувана з коштів страхових медичних організацій (СМО) - внесків) і в грошовому вираженні (виплати допомог для повного або часткового відшкодування коштів, витрачених застрахованим на оплату МП ).
Страхування здоров`я - невід`ємна частина обов`язкового медичного страхування (ОМС), обов`язкового соціального страхування (ОСС) та добровільного медичного страхування (ДМС) і включає в себе комплексне страхування:
1. Оплата МП
2. Оплата профілактичних заходів, що запобігають страховий випадок (хвороба, непрацездатність, смерть)
3. відшкодування втрат при тимчасовій непрацездатності, інвалідності
4. страхування життя
2 види медичного страхування: ОМС і ДМС
ОМС - носить соціальний, некомерційний, загальний, масовий, обов`язковий характер, є частиною системи ОСС. Правила ОМС визначаються держструктурами, здійснюється і контролюється державою. Страхувальники - роботодавці, держава, органи місцевої виконавчої влади, тобто юридичні особи. Джерело коштів: внески роботодавців, які включаються в собівартість продукції (ЄСП), держбюджет. Програма ОМС - гарантований мінімум послуг, визначається МОЗ РФ, затверджуються територіальними органами влади. Тарифи встановлюються державою. Доходи можуть бути використані тільки для розвитку основної діяльності - ОМС.
ДМС - фінансово - комерційна діяльність СМО, що відноситься до особистого страхування. Правила ДМС визначаються СМО, носить індивідуальний або груповий характер, здійснюється СМО різних форм власності. страхувальники як юридичні, так і фізичні особи (громадяни). Джерело фінансування - власні кошти громадян, прибуток підприємства (1%). Програми, гарантії і тарифи забезпечуються договором страховика і страхувальника. Доходи від ДМС використовуються в будь-якої комерційної та некомерційної діяльності.
ЗО як галузь є учасником загального економічного ринку.
Порівняльний аналіз основних відмінних рис добровільного та обов`язкового медичного страхування
Відео: Обов`язкове соціальне медичне страхування (ОСМС)
.
Відео: Обов`язкове соціальне медичне страхування
Принципово ці два види страхування відрізняються, але мають право на існування в нових економічних умовах і повинні бути використані в інтересах підвищення рівня громадського здоров`я, охорони здоров`я.
Комплексне (повне) страхування здоров`я передбачає:
• випадок хвороби (стаціонарне і амбулаторно - поліклінічний, включаючи оплату оперативних втручань
• лікарський страхування (забезпечення ліками за рахунок страхових фондів)
• стоматологічне страхування
• профілактичне страхування
• реабілітаційне страхування
• страхування на випадок нещасного випадку, травми
• страхування на випадок тимчасової втрати працездатності
• страхування на випадок стійкої втрати працездатності
• репродуктивне страхування жінок
• екологічне страхування
• страхування дітей від нещасних випадків
• страхування життя (після досягнення якогось - то віку виплачується страховка)
Правові основи (вони є провідними) медичного страхування включає такі основні документи:
• Конституція (основний закон) РФ
• Основи законодавства РФ з охорони здоров`я населення
• Закон Української РСР «Про медичне страхування громадян в УРСР» від 28 червня 1991 р
• Закон «Про внесення змін і доповнень до закону Української РСР« Про медичне страхування громадян в УРСР »від 2 квітня 1993 р
• Закон «Про страхування» від 27 листопада 1992 р
• Постанова уряду РФ «Про заходи щодо виконання Закону Української РСР« Про медичне страхування громадян в УРСР »від 23 січня 1992 № 41
• Постанова уряду РФ «Про заходи щодо виконання закону РФ« Про внесення змін і доповнень до закону РФ про медичне страхування »від 11 жовтня 1993 р № 1018.
Є ще ряд постанов парламенту і уряду РФ, нормативних документів галузевого і територіального значення, значення для введення медичного страхування.
Суб`єкти процесу страхування:
В системі медичного страхування визначено 4 носія юридичних прав і обов`язків
1. Застраховані - громадянина - працівники- особи, на користь яких укладено договори ОМС. Вони є кінцевими користувачами результатів діяльності системи ОМС.
2. Страхувальники - організації - платники - підприємства, які забезпечують систему вхідними фінансовими і інформаційними ресурсами. Для непрацюючих - це органи виконавчої влади.
6. Страховик - СМО- страхова компанія -самостійне господарюючий суб`єкт, юридична особа будь-якої форми власності, що має необхідним статутним фондом. СМО оплачує надану застрахованим МП, перераховуючи на рахунку ЛПУ кошти за фактично виконані обсяги послуг за встановленими тарифами, здійснюють ОМС на некомерційній основі.
7. Виконавець - ЛПУ - медичний заклад будь-якої форми власності, що надає МП застрахованим згідно з договором з СМО.
Будь-яке взаємодія між суб`єктами МС здійснюється на договірній основі, відповідно до закону «Про страхування громадян РФ» і типовим правилам МС. Необхідною умовою цього взаємодії є повномасштабне, без винятків, виконання договірних зобов`язань. Всі умови взаємодії між усіма суб`єктами страхування заздалегідь обумовлюються в юридичних документах - договорах, які створюються в 2 примірниках (для кожної сторони) і завіряються підписами і печатками з обох сторін.
Для управління діяльністю системи ОМС для забезпечення інтересів усіх 4 суб`єктів існують ТФОМС, які реалізують гос. політику ОМС.
Територіальний фонд обов`язкового медичного страхування (ТФОМС) - установа, призначене для акумулювання страхових внесків і платежів, забезпечення фінансової стабільності, загальності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів для його проведення. ТФОМС управляється ФФОМС.
договори:
1. Договір ОМС - угода між страхувальником і страховиком, в якому страховик зобов`язується організувати і фінансувати надання застрахованим медичну допомогу певного обсягу та якості, або інших послуг з МС.
2. Договір на надання лікувально-профілактичної допомоги (МУ) - угода між Лікувальним закладом і СМО, на підставі якого будуються їхні стосунки з МС. Він визначає умови покупки МУ, якість МП, взаємні зобов`язання і відповідальність сторін.
В умовах ОМС застраховані вправі вибирати лу- виробника МУ, а СМО вправі укладати договори з тими ЛУ, чиї послуги найбільш затребувані застрахованими. СМО оплачує не зміст ЛУ, а кінцевий результат його діяльності, тобто фактично надану МП належного обсягу і якості.
Згідно з цією угодою страховик доручає, а ЛУ бере на себе зобов`язання надавати МП громадянам, яким видано медичний поліс.
3. Медичний страховий Поліс державний (по ОМС) або недержавний (по ДМС) документ, що підтверджує право застрахованої на отримання безкоштовних медичних послуг в обсязі встановленому програмою. Поліс підтверджує факт укладення договору страхування.
4. Типовий договір-угоду між ТФОМС і СМО, в якому фонд приймає на себе зобов`язання по фінансуванню діяльності страховика в обсязі, що забезпечує виконання зобов`язань страховика за укладеними договорами ОМС.
Обсяг фінансування ЛУ і його порядок визначається відповідно до обумовленого тарифу (в ДМС - прейскурантом).
Взаєморозрахунки ведуться на основі фінансових документів: рахунок, рахунок - фактура, акт виконаних робіт, реєстр. Всі ці документи, зразки їх заповнення, правила їх ведення обумовлюються договором і додаються до нього в якості додатку (пакет документів зі страхування).
Програма ОМС - Основа організації і функціонування ОМС., Розроблена МОЗ та затверджена Радою міністрів РФ. У програму входить гарантований мінімум медичних послуг, оплачувану з фонду ОМС. На основі базової програми і, виходячи з місцевих умов, розроблені територіальні програми ОМС, обсяг яких не може бути менше базових.
Стаття 2. Суб`єкти медичного страхування
Як суб`єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Страхувальниками при обов`язковому медичному страхуванні є органи виконавчої влади суб`єктів Російської Федерації і органи місцевого самоврядування - для непрацюючого населення-організації, фізичні особи, зареєстровані як приватні підприємці, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують по договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства Російської Федерації начісляютс податки в частині, що підлягає зарахуванню до фондів обов`язкового медичного страхування, - для працюючого населення.
(Частина друга в ред. Федерального закону від 23.12.2003 N 185-ФЗ)
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
Правові основи (вони є провідними) медичного страхування включає такі основні документи:
• Конституція (основний закон) РФ
• Основи законодавства РФ з охорони здоров`я населення
• Закон Української РСР «Про медичне страхування громадян в УРСР» від 28 червня 1991 р
• Закон «Про внесення змін і доповнень до закону Української РСР« Про медичне страхування громадян в УРСР »від 2 квітня 1993 р
• Закон «Про страхування» від 27 листопада 1992 р
• Постанова уряду РФ «Про заходи щодо виконання Закону Української РСР« Про медичне страхування громадян в УРСР »від 23 січня 1992 № 41
• Постанова уряду РФ «Про заходи щодо виконання закону РФ« Про внесення змін і доповнень до закону РФ про медичне страхування »від 11 жовтня 1993 р № 1018.
Є ще ряд постанов парламенту і уряду РФ, нормативних документів галузевого і територіального значення, значення для введення медичного страхування.
Програма ОМС - Основа організації і функціонування ОМС., Розроблена МОЗ та затверджена Радою міністрів РФ. У програму входить гарантований мінімум медичних послуг, оплачувану з фонду ОМС. На основі базової програми і, виходячи з місцевих умов, розроблені територіальні програми ОМС, обсяг яких не може бути менше базових.
Розділ 4. Діяльність медичних установ в системі медичного страхування
Стаття 20. Права і обов`язки медичних установ
Медичну допомогу в системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані в установленому порядку. Вони є самостійно господарюючими суб`єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями.
За ліцензіями медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без шкоди для програм обов`язкового медичного страхування.
Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування.
Медичні установи в системі медичного страхування мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих.
Стаття 21. Ліцензування та акредитація медичних установ
Ліцензування - це видача державного дозволу медичній установі на здійснення ним певних видів діяльності і послуг за програмами обов`язкового і добровільного медичного страхування. Ліцензуванню підлягають всі медичні установи незалежно від форм власності.
Ліцензування проводять ліцензійні комісії, створювані при органах державного управління, міської та районної місцевої адміністрації з представників органів управління охороною здоров`я, професійних медичних асоціацій, медичних установ, громадських організацій (об`єднань).
Акредитація медичних установ - визначення їх відповідності встановленим професійним стандартам. Акредитації підлягають всі медичні установи незалежно від форм власності.
Акредитацію медичних установ проводять акредитаційні комісії, що створюються з представників органів управління охороною здоров`я, професійних медичних асоціацій, страхових медичних організацій.
Акредитованому медичному закладу Ради Міністрів республік у складі Російської Федерації, органи державного управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцева адміністрація видають сертифікат.
(В ред. Закону РФ від 02.04.1993 N 4741-1)
Стаття 22. Програми обов`язкового медичного страхування
Базову програму обов`язкового медичного страхування розробляє Міністерство охорони здоров`я Російської Федерації і затверджує Рада Міністрів Російської Федерації. На основі базової програми Ради Міністрів республік у складі Російської Федерації, органи державного управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцева адміністрація стверджують територіальні програми обов`язкового медичного страхування. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені в базовій програмі. (В ред. Закону РФ від 02.04.1993 N 4741-1)
Стаття 23. Договір на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) по медичному страхуванню
Договір на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) - це угода, за якою медична установа зобов`язується надавати застрахованій контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни в рамках програм медичного страхування.
(В ред. Закону РФ від 02.04.1993 N 4741-1)
Взаємовідносини сторін визначаються умовами договору. Договір повинен містити:
• найменування сторін-
• чисельність застрахованних-
• види лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) -
• вартість робіт і порядок розрахунків-
• порядок контролю якості медичної допомоги та використання страхових коштів-
• відповідальність сторін і інші не суперечать законодавству Російської Федерації умови.
(В ред. Закону РФ від 02.04.1993 N 4741-1)
Стаття 24. Тарифи на послуги в системі медичного страхування
Тарифи на медичні послуги при обов`язковому медичному страхуванні визначаються угодою між страховими медичними організаціями, Радами Міністрів союзних республік у складі Російської Федерації, органами державного управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцевою адміністрацією та професійними медичними асоціаціями. Тарифи повинні забезпечувати рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги.
(В ред. Закону РФ від 02.04.1993 N 4741-1)
Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за згодою між страховою медичною організацією і підприємством, організацією, установою чи особою, яка надає ці послуги.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
