Основи медичного страхування

Відео: Введення обов`язкового медичного страхування

Медичне страхування (МС) - це система економічних відносин, яка передбачає створення спеціального фонду і використання його для відшкодування збитку чинників медико-соціального ризику.

Фактори медико-соціального ризику:

- хвороба

- нещасний випадок

- втрата працездатності

- материнство

- смерть.

Мета МС: гарантованість громадянам отримання медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок коштів страхових фондів і фінансування профілактичних заходів.

Програма обов`язкового медичного страхування - це обсяг надання медичної допомоги, визначений для території або умов роботи.

Страховий випадок - це реалізація одного або всіх умов страхового договору.

Страховий ризик - економічне вираз ймовірності настання страхового випадку.

Тариф медичного страхування - це вартість медичних та інших послуг, що визначають рентабельність діяльності установ, які їх надають.

Договір медичного страхування - це угода між страхувальником і страховою медичною компанії.

Страховий медичний поліс - це юридичний документ, що відображає взаємини між страхувальником та страховою медичною компанією.

Медичний заклад (в системі медичного страхування) - це юридична особа, яка має право па медичну діяльність в обсягах і на умовах, визначених акредитацією. Медичний заклад - це суб`єкт господарювання.

Суб`єкти МС: 1. громадяни. 2. страхувальник (громадяни, особи що займається трудовою діяльністю, підприємства, органи місцевого самоврядування). 3. страхова медична організація. 4. медичні установи.

Завдання страхових компаній:

1. Акумулювати кошти для оплати медичних послуг (кошти від обов`язкового страхування, кошти від добровільного страхування, кошти за шкоду, заподіяну здоров`ю).

2. Здійснення розрахунків за надання медичних послуг.

3. Визначення та узгодження цін на медичні послуги.

4. Здійснення контролю за дотриманням нормативного рівня якості відповідно до договору.

5. Здійснення контролю за обсягом послуг, що надаються.

6. Здійснення контролю за залученням коштів за завдані збитки.

7. Надання фінансової, консультативної, експертної допомоги.

Оплата лікарняних послуг з боку страхової компанії:

- оплата за ліжко-дні (при обов`язковому страхуванні) -

- оплата за набір медичних послуг (при добровільному страхуванні) -

- компенсація витрат на основі кошторису за базовий період (в Росії).

- оплата за випадок лікування.

Що виникають у зв`язку з цим проблеми:

- важкий хворий (не вкладається ні в одну систему) -

- порівняння результатів діяльності різних служб охорони здоров`я (хто і скільки вніс) -

- усунення залежності результатів лікування і якості допомоги від виду оплати.

Види страхування: добровільне і обов`язкове. Відмінність добровільного та обов`язкового медичного страхування:

- добровільне завжди комерційне, а обов`язкове - государственное-

- добровільне - індивідуальне, а обов`язкове групове (суспільне) -

- тарифи при добровільній визначаються документами між страхувальником і пацієнтом, при обов`язковому визначається державою

- доходи при добровільному, для будь-якої діяльності, при обов`язковому для основної діяльності.

Умови введення медичного страхування:

1) правове (наявність законодавства, яке регулює взаємини суб`єктів страхування).



2) економічне (стабільна економіка).

3) організаційне (підготовка пакету документів, які регулюють взаємовідносини).

4) соціально-психологічний (формування менталітету медичного персоналу та населення).

Системи медичного страхування: централізована, децентралізована, змішана.

Німеччина, централізована. Всі громадяни підлягають страхуванню, гроші в регіональні страхові фонди (національні, професійні). Розмір страхового фонду: 13% фонду заробітної плати (50% підприємства, 50% робочі). Працюючі страхують непрацюючих. Вартість медичних послуг визначається пунктом. Ціна пункту контролюється державою. Особи з великими доходами не страхуються в обов`язковому страховий фонд (10% - вони в умовах добровільного страхування). 3% в системі обов`язкового і добровільного страхування. Гідність: рівність і доступність. Недоліки: відсутність мотивації збереження здоров`я-відсутність прямих взаємовідносин між пацієнтами і лікувальним закладом. Регулятори взаємовідносин пацієнт - страхувальник: асоціація страхових касс- асоціація лікарів-держава.

Франція, децентралізована. 80% громадян охоплено, 20% не охоплено або позбавлене. 75% витрат за медичні послуги з страхового фонду, 25% громадяни або добровільне страхування. З`являються мотивація зберігати здоров`я.

Обов`язкове страхування не вивчає початковий стан здоров`я, держава визначає страховий внесок. Тут страхова компанія вивчає вихідне здоров`я, в результаті і визначається сума страхового внеску (аж до відмови, що не заохочується державою). Існують прямі взаєморозрахунки між пацієнтом і лікарем. Пункт переглядається 2 рази в рік, контролюється державою. Якщо не вистачає коштів, страхова компанія може взяти кредит у держави, тому в залежності від ситуації, пункт змінюється. Регулятори: ті ж, що і в Німеччині.

Японія, змішана. Всі кращі принципи радянської охорони здоров`я. За територіально-виробничою ознакою. Система страхування розмикається, тобто з`являється контроль з боку: територій, непрацюючих, дрібних бізнесменів. Страхові внески з соціальних допомог збираються органом самоврядування, 90% витрат за рахунок страхових внесків, 10% - пацієнт (але може 25% пацієнт або добровільне страхування).

США, обов`язкового страхування немає, є добровільне страхування або колективне страхування.

Росія використовувала німецьку модель (і дореволюційний досвід).

Білорусь. Закон ... був підготовлений (1992), але не прийнятий. діють:

Наказ МОЗ РБ № 192 від 29 липня 1997р. Про добровільне медичне страхування (стверджує тимчасове положення).

Указ Президента РБ № 354 від 26 липня 2000 р. Про обов`язкове медичне страхування іноземних громадян та осіб без громадянства, які тимчасово перебувають в РБ.

Основні питання МС:

1 питання як залучити гроші,

2 питання: як їх раціонально використовувати,

3 питання: як реалізувати мотивацію зберігати здоров`я.

Основні проблеми медичного страхування:

1. Оцінка якості медичної допомоги.

2. Контроль діяльності медичних установ.

3. Контроль діяльності медичних працівників.

4. Правові взаємини між суб`єктами страхування.

Рішення першої проблеми.

Напрямки: експертна оцінка, оцінка за показниками діяльності, оцінка за якістю життя.

Підходи: нестандартизованное експертна оцінка-стандартизована експертна оцінка, заснована на груповому думці експертів-статистичне нормування видів діяльності з подальшою експертною оцінкою.

Рівні: страховий комісії, медичних установ, асоціацій.

Експертна оцінка:

- повторна госпіталізація-

- наступ ускладнень і переходів в хронічну стадію-

- внутрілікарняне інфіцірованіе-

- необгрунтована операція-

- тривалість лікування після 20 днів-

- призначення антибактеріальних засобів-

- дотримання вимог клініко-статистичних груп.

Аналізується з причин:

1. об`єкт послуги приносять користь, яка підвищує можливість ризику-

2. діяльність, яка може бути оцінена двояко-

3. послуги не доцільні для хворого.

Оцінка за показниками діяльності:

1. лікарняні штати і служби:

- трудові витрати медичного персоналу на одного хворого-

- частота виконання процедур-

- частота використання діагностичного обладнання процедур і обгрунтованість.

2. ступінь задоволення хворих.

3. показники здоров`я.

4. показники діяльності установи.

Оцінка за якістю життя: оцінка якості медичної допомоги шляхом визначення якісних років життя (дозволяє оцінювати діяльність охорони здоров`я в цілому).

Якість життя (по ВООЗ) - це спосіб життя в результаті комбінованого впливу чинників, що впливають на здоров`я і щастя, включаючи індивідуальне благополуччя в навколишньому фізичної і психологічної середовищі, задовільну роботу, освіту, соціальний успіх, а також свободу, можливість вільних дій, справедливість і відсутність будь-якого гноблення.

2. Контроль діяльності медичних установ:

1 метод - порівняльна оцінка діяльності різних медичних установ (економічний аналіз) -

2 метод - розробка стандартів і контроль за їх виконанням.

Використання стандартів:

-дозволяє нормувати лікувальний процес-

- регулювати взаємовідносини між витратами і доходамі-

- формування і стандартизированность медичну діяльність-

- включає економічні механізми-

- дає об`єктивну оцінку кінцевих результатів.

3. Контроль діяльності працівників охорони здоров`я.

Страхова компанія:

1) метод відхилення від середнього рівня-

2) метод завдання (телефон зворотного зв`язку) -

3) за програмою ОМС (обов`язкове медичне страхування - для лікарів загальної практики) -

З боку асоціацій:

1) аудиторська проверка-

2) перевірка жалоб-

3) виконання договору зі страховою компанією.

4. Правові взаємовідносини суб`єктів страхування.

Позитивні зрушення методу страхування:

- зростання кваліфікаціі-

- розвиваються сучасні медичні технології-

- розмикається система контролю за качеством-

- поява мотивації зберегти здоров`я-

- сприяє створенню системи громадських асоціацій.

Негативні зрушення медичного страхування-

- зростання обследованій-

- зростання консультацій-

- зростання витрат.

З цього необхідно регулювання правових відносин. Основні правові захисники: асоціація, декларація вільного вибору лікаряlt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!