Права і обов`язки суб`єктів (учасників) медичного страхування

Відео: Що дає нам поліс ОМС?

Законом визначено учасників (суб`єкти) обов`язкового медичного страхування, кожен з яких має певні права та обов`язки.

Умовно виділяють прямі і непрямі суб`єкти медичного страхування.

До групи прямих відносяться суб`єкти, які беруть безпосередню в організації і проведенні медичного страхування.

Як прямих суб`єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

До групи прямих суб`єктів можна віднести і фонди об`єднаного медичного страхування.

Громадяни в системі медичного страхування

Громадянин - застрахована фізична особа. Громадяни Російської Федерації мають в системі медичного страхування право на:

- обов`язкове і добровільне медичне страхованіе-

- вибір медичної страхової організації-

- вибір медичного закладу і лікаря відповідно до договорів обов`язкового і добровільного медичного страхування-

- отримання медичної допомоги на всій території Російської федерації, в тому числі за межами постійного місця жітельства-

- отримання медичних послуг, відповідних за обсягом і якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового взноса-

- пред`явлення позову страхувальнику, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди, незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медичного страхування-

- повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

Поряд з громадянами РФ такі ж права в системі медичного страхування мають знаходяться на території Росії особи, які не мають громадянства, і які постійно проживають в Росії іноземні громадяни.

страхувальники

Страхувальниками, тобто тими суб`єктами, які сплачують страхові внески на забезпечення всіх громадян медичним страхуванням, виступають роботодавці та місцеві органи виконавчої влади.

Страхувальник має право на:

- участь у всіх видах медичного страхування (обов`язкове і добровільне, в тому числі колективне, індивідуальне) -

- вільний вибір страхової організації-

- здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування-

- повернення частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.

Страхувальник зобов`язаний:

- укладати договір обов`язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією-

- вносити страхові внески в порядку, встановленим Законом та договором медичного страхування-

- в межах своєї компетенції вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників впливу на здоров`я громадян-

- надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров`я контингенту, що підлягає страхуванню.

За ухилення підприємства-страхувальника від обов`язків по обов`язковому медичному страхуванню відповідного контингенту він в судовому порядку піддається штрафу в розмірі, відповідному встановленому страхового внеску. Сплата штрафу не звільняє страхувальника від фінансових зобов`язань по медичному страхуванню.



страховик

Страховик - страхова медична організація (компанія), що є юридичною особою з будь-якою формою власності і здійснює медичне страхування відповідно до державного дозволом (ліцензією) на право займатися медичним страхуванням. Страхові медичні організації не входять в систему охорони здоров`я. Органи управління охороною здоров`я та медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних компаній.

Страхова медична організація має право:

- вільно обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування-

- брати участь в акредитації медичних установ-

- встановлювати розмір страхових внесків за договорами добровільного медичного страхованію-

- брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги-

- пред`являти в судовому порядку позов медичній установі і (або) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (або) моральної шкоди заподіяної застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов`язана:

- здійснювати діяльність з обов`язкового медичного страхування на некомерційній основі-

- укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов`язковому медичному страхованію-

- укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними та іншими учрежденіямі-

- з моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальнику або застрахованій страхові медичні поліси-

- здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування-

- контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору-

- захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Страхові медичні організації не мають права відмовити страхувальнику в укладенні договору обов`язкового медичного страхування, який відповідає чинним умовам страхування.

Крім перерахованих прав і обов`язків для страхових медичних компаній як суб`єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено багато інші права та обов`язки.

Важливу роль щодо захисту інтересів населення при отриманні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, в посадові обов`язки яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно до договору обов`язкового чи добровільного медичного страхування.

Експерти мають право:

- проводити експертизу на місцях-

- мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані патологоанатомічних розтинів для проведення експертизи обсягу і якості медичної допомоги-

- вести особисті бесіди з пацієнтами, їх родичами і медичними працівниками за фактами проводиться експертізи-

- підписувати рахунки медичних установ-

- оформляти і пред`являти претензії до медичної установи і конкретному медичному працівнику

- брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів для передачі їх від імені пацієнта в третейський суд-

- за погодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати для участі в експертизі незалежних експертів-

- експерти мають право обвалувати дії адміністрації страхової медичної організації.

Експерти зобов`язані:

- здійснювати поточну вибіркову експертну перевірку страхових випадків у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості наданих медичним закладом послуг, умовами договору на надання лікувально-профілактичної допомоги-

- здійснювати обов`язкову перевірку, яка проводиться в разі смерті хворого-подачі скарги застрахованим або його родичами на незадовільну якість лікування-в разі ускладнення захворювання, що спричинило за собою додаткове фінансування витрат страховщіком- при зверненні застрахованої до іншої медичної учрежденіе-

- у встановлені терміни підтвердити оплату рахунків медичних установ, якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших послуг-

- при наявності порушень умов договорів на надання медичних та інших послуг брати участь в підготовці претензійних чи позовних документів для залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої відповідальності-

- аналізувати і узагальнювати стан справ щодо забезпечення необхідного обсягу, термінів і якості наданої медичної допомоги з метою своєчасного виявлення та усунення причин, що породжують нарушенія-

- в особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого або родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних експертів-

- нести відповідальність за компетентність ув`язнення. Експертний висновок надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки. Термін перевірки за скаргою не повинен перевищувати 15 днів з дня надходження. У разі необхідності проведення додаткової незалежної експертизи термін може бути продовжений, але не більше ніж до 1 місяця.

Медична установа

Медичні установи - мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють індивідуально або колективно, медичну діяльність. Медичну допомогу в системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані в установленому порядку. Вони є самостійно господарюючими суб`єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями.

За ліцензією медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без шкоди для програм обов`язкового медичного страхування.

Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування. Висновок медичною установою договору зі страховою компанією не означає необхідності припинення інших джерел фінансування.

Медичні установи відповідно до законодавства Російської Федерації і умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за відмову в наданні медичної допомоги застрахованою стороні.

Медичні установи реалізують свою діяльність в системі медичного страхування на основі договорів зі страховими компаніями на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) застрахованому контингенту. Цей договір обов`язково повинен містити: найменування сторін, чисельність застрахованих, види медичних послуг, вартість робіт і порядок розрахунків, порядок контролю якості медичної допомоги та використання страхових коштів, відповідальність сторін та інші умови.

Тарифи на медичні послуги при ОМС визначаються угодою між страховими компаніями, органами влади та професійними медичними асоціаціями. Ці тарифи повинні забезпечувати рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги. Тарифи на медичні послуги при ДМС встановлюються за згодою між страховою компанією та медичним закладом.

У разі порушення медичним закладом умов договору страхування страхова компанія має право частково або повністю не відшкодовувати витрати на надання медичних послуг.

фонди ОМС

До суб`єктів медичного страхування в системі ОМС також відносяться фонди ОМС.

Фонди ОМС - це самостійні державні фінансово-кредитні установи, що реалізують державну політику у сфері обов`язкового медичного страхування. Фонди ОМС призначені для акумулювання страхових внесків, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Федеральний фонд ОМС створюється вищим органом законодавчої влади Росії і урядом РФ.

Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади суб`єктів Федерації.

Фінансові кошти фондів ОМС знаходяться в державній власності Російської Федерації, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.

Непрямі суб`єкти медичного страхування

До групи непрямих відносяться суб`єкти, які беруть у організації та проведенні медичного страхування, але в той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм. До непрямих суб`єктам медичного страхування можуть бути віднесені: профспілки, політичні партії і громадські організації, товариства захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації, органи і установи держсанепіднагляду,

аптечні управління, органи державної податкової служби, страхові компанії зі страхування професійної відповідальності медичних працівників і т.д. і т.п.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!