Організація і фінансування системи обов`язкового медичного страхування в рф
Відповідно до цього Закону в Росії ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організацій ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов`язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає в забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної допомоги в розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС.Основна мета ОМС полягає в зборі страхових внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тому систему ОМС слід розглядати з двох точок зору. З одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням по безробіттю. З іншого боку, ОМС є фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров`я та оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що в сферу ОМС включено тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого за час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.
Медичне обслуговування в рамках ОМС надається відповідно до Базовими і територіальними програмами обов`язкового медичного страхування, що розробляються на рівні Федерації в цілому і в суб`єктах Федерації. Базова програма ОМС громадян Росії містить основні гарантії, що надаються в рамках ОМС. До них відноситься амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в закладах охорони здоров`я незалежно від їх організаційно-правової форми за будь-яких захворюваннях, за винятком тих, лікування яких має фінансуватися за рахунок федерального бюджету (дорогі види медичної допомоги і лікування в федеральних медичних установах) або бюджетів суб`єктів РФ і муніципальних утворень (лікування в спеціалізованих диспансерах та лікарнях, пільгове медикаментозне забезпечення, профілактика, швидка медична Перша допомога та ін.).
На основі Базової програми в суб`єктах РФ розробляються територіальні програми ОМС, обсяг наданих медичних послуг, яких не може бути менше обсягу, встановленого Базовою програмою ОМС. Однак на практиці вартість територіальних програм доводиться визначати, виходячи не з критеріїв, закладених в Базовою програмою, а з суми фінансових коштів, зібраних територіальними фондами на реалізацію ОМС на даній території суб`єкта РФ.
Фінансування системи обов`язкового медичного страхування в РФ
Відео: Засідання Комісії з розробки програми обов`язкового медичного страхування республіки
Мал. 18.1.
Фінансові потоки в системі обов`язкового медичного страхування
Відео: Повним ходом йде впровадження обов`язкового соціального медичного страхування.
У загальному вигляді схема фінансування потоків в системі ОМС представлена на малюнку 18.1.
Фінансові кошти державної системи ОМС формуються за рахунок цільових обов`язкових платежів страхувальників:
1. З бюджетів суб`єктів Російської Федерації відраховуються кошти на ОМС за непрацююче населення (дітей, учнів, студентів, пенсіонерів, безробітних і т.д.). Органи державного управління в регіонах відповідають за внесення платежів.
2. Платниками страхових внесків ОМС за працюючих громадян є роботодавці. Тарифи страхових внесків встановлюються на федеральному рівні. До 2001 року вони становили 3,6% заробітної плати застрахованих. З 01.01.2002 р страхові внески на обов`язкове медичне страхування працюючих громадян включені в єдиний соціальний податок, який об`єднує також відрахування роботодавців до Пенсійного фонду та Фонду соціального страхування. Для обчислення податкової ставки (внеску на ОМС) користуються так званої регресивною шкалою, відповідно до якої змінюється порядок визначення податкової бази для кожного працівника. При цьому враховується розмір організації (підприємства), дохід працівника і т.д. Однак для більшості працівників із середнім доходом до 100000 руб. в рік відрахування на ОМС залишилися незмінними: 3,6% заробітної плати - 3,4% - в територіальний фонд і 0,2% в Федеральний фонд ОМС.
3. Участь працівників у виплаті страхових внесків в даний час не передбачено.
Фінансові кошти з обох джерел акумулюються в Федеральному і територіальних фондах ОМС - самостійних державних некомерційних фінансово-кредитних установах. Ці фонди призначені для забезпечення фінансової стабільності системи ОМС. Вони відповідають за ділове використання акумульованих коштів і служать інструментом державного регулювання в системи ОМС. В даний час у зв`язку з формуванням системи обов`язкового медико-соціального страхування планується реорганізація Федерального і територіального фондів ОМС і Фонду соціального страхування в єдиний Федеральний фонд обов`язкового медико-соціального страхування.
Безпосередньо наданням страхових послуг в рамках, ОМС займаються страхові медичні організації, мліє ліцензію на проведення ОМС і які уклали відповідні договори з територіальним фондом ОМС. Страхові медичні організації отримують кошти з територіальних фондів по подушного нормативу, тобто за кількістю застрахованих осіб з урахуванням статевовікових коефіцієнтів.
Страхові медичні організації оплачують надання медичної допомоги (за програмою ОМС) застрахованим, що надається медичними установами, що працюють в системі ОМС.
В даний час для оплати медичних послуг використовується кілька способів.
Для оплати лікування в стаціонарах застосовують:
- оплату згідно з кошторисом витрат-
- середню вартість пролікованого хворого-
- за пролікованих хворого по клініко-статистичним групам (КСГ) або медико-економічним стандартам (МЕМ) -
- по числу ліжко-днів-
- комбінований спосіб оплати.
Оплату лікування в амбулаторно-поліклінічних закладах виробляють:
- за кошторисом витрат-
- по середньому норматіву-
- за окремі послуги-
- за пролікованих хворого-
- комбінований спосіб оплати.
В даний час не склалося єдиної системи оплати медичних послуг в системі ОМС. Такий стан характерний для перехідного періоду в організації ОМС. Найбільш ефективним способом оплати медичних послуг на сьогоднішній день фахівці вважають оплату за пролікованих хворого, тобто закінчений случай лікування.
Практика впровадження ОМС в суб`єктах РФ показує, що в даний час досягти повної відповідності функціонуючих територіальних систем ОМС вимогам законодавства поки не вдається. На сьогоднішній день можна назвати чотири варіанти організації ОМС в різних суб`єктах Федерації.
Перший варіант в основному відповідає законодавчій базі і найбільш повно враховує основні принципи реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Засоби від страхувальників (підприємств і органів виконавчої влади) надходять на рахунок ТФОМС. Фонд акумулює зібрані кошти і після укладання договорів зі СМО переводить цих організацій належні їм частки на фінансування ОМС. СМО безпосередньо працюють з медичними установами та населенням. Найбільші проблеми при такій організації ОМС виникають при укладанні договорів на страхування населення.
Законодавством закладені два принципи укладення таких договорів: або з місцевою адміністрацією, або з роботодавцями. На жаль, в даний час висновок виробничих страхових договорів безпосередньо між роботодавцям і СМО не отримало належного поширення. В основному укладанням договорів на страхування займаються представники місцевої адміністрації, що виводить основних платників страхових внесків - роботодавців зі сфери контролю за виконанням ОМС та вибору медичних установ для своїх працівників. За першим варіантом функціонують системи ОМС в 19 суб`єктах Російської Федерації, що охоплюють більше 30% населення: міста Москви, Санкт-Петербург, Вологодську, Московську, Калінінградську, Новосибірську, Кемеровську області, Ставропольський край і деякі інші.
Другий варіант представляє комбіновану систему ОМС. Це означає, що страхуванням громадян (видачею полісів і фінансуванням медичних установ) займаються не тільки СМО, а й філії ТФОМС. Це найбільш поширена схема організації ОМС, яка охоплює 36 суб`єктів РФ, або 44,8% населення.
Третій варіант характерний повною відсутністю в системі ОМС страхових медичних організацій. Їх функції взяли на себе ТФОМС і їх філії. Така організація ОМС склалася в 17 суб`єктах Російської Федерації і охоплює 15% населення. Виконання ТФОМС всіх функцій в рамках 01С пропонується багатьма фахівцями в якості основного принципу можливого реформування ОМС. Однак в даний час в цих суб`єктах не спостерігається істотних поліпшень в області медичного обслуговування. Швидше навпаки, така організація ОМС пов`язується зі слабким соціально-економічним розвитком регіону.
Четвертий варіант характеризується відсутністю в регіонах ОМС як такого в принципі. У цих суб`єктах Російської Федерації ОМС виконується тільки в частині збору страхових внесків за працююче населення. Розпоряджаються ж зібраними коштами місцеві органи управління охороною здоров`я, безпосередньо фінансуючи медичні установи. Такий стан характерний для 17 регіонів і охоплює 9,2% населення країни: республіки Північного Кавказу, Східно-Сибірський регіон, Смоленську, Кіровську, Нижегородську області та ін.
Як показує досвід, механізм реалізації закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ» складний і недосконалий, його виконання не може у силу об`єктивних і суб`єктивних причин.
В цілому, не дивлячись на труднощі, введення обов`язкового медичного страхування забезпечило збереження системи охорони здоров`я в умовах нестабільного економічного становища. Фонди обов`язкового медичного страхування забезпечують збір акумуляції, контроль за надходженням страхових внесків та платежів, їх цільове використання на фінансування медичної допомоги громадянам Росії. Нова система забезпечила надання мінімуму безоплатної медичної допомоги в рамках територіальних програм обов`язкового медичного страхування, дозволила встановити позавідомчий контроль за якістю лікувально-діагностичного процесу, почати структурну перебудову охорони здоров`я відповідно до потреб населення і перейти до більш раціонального використання ресурсів в рамках лікувально-профілактичних установ.
Факти свідчать, що функціонування системи обов`язкового медичного страхування якісно змінило систему фінансових відносин держави з лікувальними установами. У Росії створюється ринок медичних послуг за умови посилення відповідальності персоналу за результати своєї роботи.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
