Подагра
Подагра (П) - захворювання, обумовлене порушенням обміну пурінов- характеризується гіперурикемією, рецидивуючим гострим, а в подальшому і хронічним артритом, а також ураженням нирок.Сутність захворювання полягає в порушенні обміну сечової кислоти, в результаті чого в суглобах і навколосуглобових клітковині відкладаються кристали мононатріевий уратів, що призводить до розвитку артриту. Крім того, відзначають надмірне утворення уратних каменів в мочевиводя-щих шляхах, мисках, а також розвиток інтерстиціального нефриту.
Збільшення вмісту в організмі сечової кислоти обумовлюють три механізму: 1) метаболічний - збільшення синтезу сечової кислоти-2) нирковий - зниження екскреції сечової кислоти почкамі- 3) змести
щанний - помірне збільшення синтезу сечової кислоти в поєднанні зі зниженням її екскреції нирками.
Всі ці механізми порушення обміну сечової кислоти беруть
участь у розвитку подагри.
Частота подагричного артриту в популяції становить на 1000 наявного населення: 5-28 чоловіків і 1-6 жінок. Пік захворюваності припадає на вік 40-50 років у чоловіків і старше 60 років у жінок (до менопаузи жінки практично не хворіють на подагру). Співвідношення чоловіків і дружин-шин серед пацієнтів становить 2-7: 1. Подагра - одне з найчастіших захворювань суглобів у осіб старше 40 років.
Етіологія. Розрізняють первинну і вторинну подагру. Первинна, або ідіопатична, подагра - спадкова хвороба, детермінована спільною дією кількох патологічних генів. В її розвитку, крім спадкової схильності, грає роль аліментарний фактор - підвищене вживання з їжею продуктів з надмірним вмістом пуринів, а також жирів, вуглеводів і алкоголю.
Вторинна подагра - результат гіперурикемії, що виникає при деяких захворюваннях: гемобластозах, новоутвореннях, хворобах нирок, серцевої недостатності, деяких обмінних і ендокринних захворюваннях, а також прийому окремих гіперурікемізіруюшіх лікарських препаратів (діуретики, саліцилати, цитостатичні препарати, кортико-
стероїди).
Патогенез. При подагрі спостерігається порушення співвідношення синтезу
і виділення сечової кислоти з організму.
Внаслідок генетично зумовленого порушення функції ферментів, які беруть участь у метаболізмі пуринів (зниження або відсутність глю-козо-6-фосфатдегідрогенази, гіпоксантінфосфорібозілтрансферази і ін.), Підвищується синтез сечової кислоти і виникає постійна гіпер-рікемія. Поряд з цим екскреція нирками уратів знижується. В результаті цих процесів в організмі накопичуються урати і відбувається їх відкладення переважно в сполучної тканини суглобів, нирок, в інших тканинах. Під впливом уратних кристалів здійснюється стимуляція фагоцитами, сіновіатьнимі клітинами і іншими компонентами суглоба про-запальних медіаторів (ІЛ-1, ФНП-а, ІЛ-8, ІЛ-6, А2. Анафілотоксинів та ін.). У відповідь на ці процеси нейтрофіли надходять i порожнину суглоба, де відбувається фагоцитоз крісталлов- уратні кристалів ушкоджують лизосому нейтрофіла з подальшим виходом лізосомальних) ферментів і розвитком запалення. Основні ланки патогенезу подагри
представлені на схемі 25.
Клінічна картина. Розвиток захворювання проявляється разлічним1
синдромами.
• Поразка суглобів у вигляді гострого подагричного артриту (чащвсего моноартрита) і формування хронічного поліартриту. У основострого артриту лежить гостра преципитация кристалічних уратів в синовіальної рідини з подальшим їх фагоцитозу нейтрофілами. Фагоцитуючі лейкоцити потім руйнуються, і в порожнину суглоба надходить велика кількість лізосомних ферментів, що викликають запальну реакцію синовіальної оболонки і періартикулярних ткане
(Артрит).
• Ураження нирок у вигляді сечокам`яної хвороби і «подагріческіпочкі» (інтерстиціальний нефрит, рідко дифузний гломерулонефрітВ основі «подагричної нирки» лежить відкладення уратів або сечовий кг
51
Схема 25. ПАТОГЕНЕЗ ПОДАГРИ
слоти в мозковому, рідше в кірковій, речовині нирки. Ці відкладення носять вогнищевий характер, розташовуються в проміжній тканині. Навколо них розвивається запальна реакція. Клубочки уражаються рідко (потовщення стінок капілярів, клітинна проліферація, гіалінові відкладення і склероз клубочків).
• Поразка периферичних тканин (відкладення уратів, які формують специфічні для подагри подагричні вузли). Подагра може досить часто поєднуватися з іншими захворюваннями обміну речовин: цукровий діабет, порушенням жирового обміну, атеросклерозом і гіпертонічною хворобою.
Подагра діагностується у чоловіків 30-50 років (98% всіх хворих) - жінки хворіють лише в клімактеричному періоді.
На I етапі діагностичного пошуку можна отримати інформацію про початок захворювання, характерні ознаки гострого подагричного артриту і надалі залученні суглобів в патологічний процес, про наявність та вираженості ниркового синдрому.
Подагра проявляється найчастіше у вигляді атаки гострого подагричного артриту, часто розвивається серед повного здоров`я у чоловіків старше 30 років. Провокуючими факторами нападу можуть бути переохолодження, легка травма, тривала ходьба, зловживання алкоголем або рясної м`ясної жирною їжею, інтеркурентних інфекції. Напад починається раптово, частіше вночі, проявляється резчайшімі болями в плюснефаланговом суглобі великого пальця стопи, рідше в інших суглобах стопи (гомілковостопному, колінному, вкрай рідко - в лучезапястном, ліктьовому). Резчайшіе болю відзначаються в спокої, посилюються при опусканні кінцівки. Можливе підвищення температури тіла до 38-39 "С" на висоті »болів. Суглоб опухає, стає синювато-червоним. Приступ дліт-
576
ся 3-10 днів, потім болі повністю зникають, функція суглоба відновлюється, зовні суглоб набуває нормальної форми. З плином часу відзначається скорочення період між нападами і збільшення тривалості суглобових болів. У патологічний процес втягуються і інші суглоби. З роками хворі відзначають деформацію суглобів, обмеження рухливості (уражаються переважно суглоби нижніх кінцівок). При залученні в патологічний процес нирок (розвиток сечокам`яної хвороби) спостерігаються напади ниркової коліки з усіма характерними ознаками, відходження каменів.
На II етапі діагностичного пошуку під час нападу гострого подагричного артриту виявляються характерні його ознаки: припухлість суглоба, різка болючість при пальпації, зміна кольору шкіри над суглобом. У період між нападами все патологічні зміни зникають.
Згодом наростають стійкі зміни в суглобах кінцівок, виникають ознаки хронічного поліартриту (частіше уражаються суглоби ніг): дефигурация суглоба, обмеження рухливості, деформація суглобів за рахунок вузликових відкладень, кісткових розростань, з`являються підвивихи пальців, контрактури, грубий хрускіт в суглобах (колінних і гомілковостопних ). Хворі втрачають працездатність і насилу можуть пересуватися.
При тривалості захворювання більше 3-5 років з`являються тофу-си - специфічні для подагри вузлики, що представляють собою відкладення уратів, оточені сполучною тканиною. Вони локалізуються переважно на вушних раковинах, ліктях, рідше на пальцях кистей і стоп. Тофуси іноді розм`якшуються, мимовільно розкриваються з утворенням свищів, через які виділяється білувата маса (кристали сечі-кислого натрію). Свищі інфікуються рідко. При розвитку «подагричної нирки» з`являється АГ. Подагра призводить до розвитку порушень жирового обміну, атеросклерозу, сприяє прогресуванню гіпертонічної хвороби, інших захворювань серцево-судинної системи (ІХС). Все це слід пам`ятати при обстеженні хворих, які страждають
подагрою.
На III етапі діагностичного пошуку можна: 1) підтвердити характерне ураження суставов- 2) виявити ураження нирок-3) деталізувати ступінь порушень пуринового обміну.
При рентгенологічному дослідженні уражених суглобів виявляють зміни, які розвиваються у випадках тяжкого перебігу, великої тривалості хвороби при дебюті артриту в молодому віці. Найбільш значні зміни наступні:
1) круглі «штамповані» дефекти епіфізів кісток, оточені склеротичній каймой-
2) гроновидні дефекти, що руйнують кортикальний шар кістки-
3) потовщення і розширення тіні м`яких тканин у зв`язку з відкладенням в
них уратів.
Ураження нирок ( «подагрична нирка») проявляється протеїнурією, циліндрурія, зазвичай не різко вираженою. У разі розвитку сечокам`яної хвороби при помірній протеїнурії спостерігаються гематурія і велика кількість кристалів сечової кислоти в осаді. Після нападу ниркової коліки гематурія посилюється.
Ниркова недостатність при ураженні нирок розвивається рідко. Виявом її стали підвищення в крові вмісту сечовини, креатив-нина, різке зниження фільтрації, відносна щільність сечі нижче 1015.
577
Порушення пуринового обміну проявляється гіперурикемією (0,24- 0,5 ммоль / л, або 4-8,5 мг / 100 мл).
Під час нападу подагричного артриту відзначають появу гострофазових показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення вмісту фібриногену, а2-глобуліну, поява СРВ), зникаючих після купірування нападу.
Діагностика. Розпізнавання хвороби грунтується на виявленні характерних нападів суглобових болів, подагричних тофусів, гіперурі-кеміі, виявленні кристалів солей сечової кислоти в синовіальній рідині, характерних рентгенологічних даних.
Найбільш поширені так звані римські критерії діагнозу подагри. Вони включають: 1) гиперурикемию - вміст сечової кислоти в крові більш 0,42 ммоль / л (7 мг%) у чоловіків і більше 0,36 ммоль / л (6 мг%) у жінок-2) наявність подагричних вузликів (тофусов) - 3) виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині або тканях- 4) наявність в анамнезі гострого артриту, що супроводжується сильним болем, який розпочався раптово і стіхнувшего за 1-2 дня. Відповідно до цих критеріїв діагноз подагри вважається достовірним, якщо виявляються принаймні два будь-яких ознаки.
Диференціальна діагностика. Подагру диференціюють від ряду захворювань, що проявляються як гострим, так і хронічним ураженням суглобів. Основою для диференціальної діагностики служать такі особливості подагри і подібних за клінічній картині захворювань.
• Типові для остеоартрозу вузлики Гебердена іноді розцінюють як подагричні тофуси, однак при ОА вузлики виявляють в області дистальних міжфалангових суглобів пальців рук, де тофуси НЕ локалізуються. Вузлики Гебердена на відміну від тофусів мають щільну консистенцію. Крім того, при ОА насамперед вражаються великі суглоби: тазостегновий, колінний, тоді як при подагрі - плюснефаланговие (97%) і гомілковостопні (50%), колінні (36%). В анамнезі при ОА немає типових нападів гострого артриту.
• З тофусами плутають і ревматоїдні вузлики, особливо якщо РА протікає з ураженням плюснефалангових суглобів великих пальців стоп. Необхідність диференціальної діагностики з РА виникає також при тривалому перебігу подагри, при залученні в патологічний процес багатьох суглобів і їх деформації. Різниця цілком очевидно: при подагрі хвороба зазвичай дебютує атаками гострого артриту типової локалізації (перший плюснефаланговийсуглоб або невеликий суглоб стопи), відсутній РФ, є типові рентгенологічні ознаки. РА починається з ураження суглобів кисті, частіше у осіб молодого віку-при тривалому перебігу хвороби розвиваються м`язові атрофії, відсутня гіпер-урикемия, рентгенологічні зміни інші. Ревматоїдні вузли ніколи не розкриваються, тоді як тофуси часто розкриваються з виділенням білуватою крошковатой маси.
• Гострий приступ подагричного артриту іноді розцінюють як гострий ревматичний поліартрит, проте відрізнити подагру від ревматизму порівняно неважко: ревматизм зустрічається переважно у дітей і підлітків (рідше у дорослих), а подагра починається у віці близько 40 років. Для ревматизму характерні ураження серця і високі титри антитіл протівострептококкових.
• У ряді випадків виникає необхідність диференціювати подагричний артрит від артрозу першого плюснефалангового суглоба. Деформуючий остеоартроз даної локалізації зустрічається часто, поєднуючись з
578
плоскостопістю, порушенням жирового обміну, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок і проявляється болями при ходьбі, розвитком остеофитов в області епіфіза плеснової кістки, поступовим викривленням великого пальця стопи. При повторній травматизації суглоба (тривала ходьба, носіння вузького взуття) можуть розвинутися реактивний синовіт першого плюснефалангового суглоба і запалення періартикулярних тканин. На відміну від подагричного артриту ознаки запалення розвиваються поступово і виражені помірно - незначний набряк і невелика гіперемія. Болі нерізкі, не погіршується загальне самопочуття, гострофазові ознаки запалення відсутні, температура тіла не підвищується. На рентгенограмі виражені ознаки остеоартрозу.
Лікування. Призначають комплексне лікування, спрямоване на: 1) нормалізацію пуринового обмена- 2) купірування гострого нападу подагричного артріта- 3) відновлення функції уражених суглобів (лікування хронічного поліартриту).
• Нормалізація пуринового обміну здійснюється за допомогою системи заходів: а) нормалізація харчування-б) ліквідація чинників, що сприяють гіперурікеміі- в) тривалий прийом лікарських препаратів, що сприяють зниженню синтезу сечової кислоти в організмі і підвищеному виділенню її нирками. Гладким хворим необхідно схуднути, так як ожиріння закономірно поєднується зі збільшенням продукції уратів і одночасним зниженням їх виділення нирками.
Забороняється вживати алкоголь, який при частому прийомі викликає гиперурикемию. Вважають, що молочна кислота, що є кінцевим продуктом метаболізму етилового спирту, уповільнює виділення уратів нирками.
Необхідно обмежити вживання продуктів, багатих пуринами (м`ясо, риба, печінка, нирки, бобові), приймати достатню кількість рідини (більше 1500 мл / добу), так як виділення сечі в меншій кількості (менше 1 мл / хв - 1400 мл / добу) призводить до зменшення виведення
уратів.
Майже у 40% хворих на подагру відзначається АГ. Тому слід пам`ятати, що застосування тіазідових сечогінних (для нормалізації артеріального тиску) у хворих на подагру сприяє підвищенню вмісту в крові сечової кислоти. Не слід призначати ацетилсаліцилову кислоту, так як при цьому зростає вміст сечової кислоти в крові і може бути спровокований напад подагричного артриту.
У ряді випадків зазначених заходів буває достатньо для профілактики нападів артриту і зниження ступеня урикемии. Однак деяким хворим доводиться призначати лікарські препарати, які нормалізують пуриновий обмін щоб уникнути розвитку АГ і порушення функції нирок, а також сечокам`яної хвороби. Крім того, нелікована подагра сприяє розвитку атеросклерозу.
При вирішенні питання про вибір препарату для тривалої антиподагрических терапії необхідно враховувати механізми, що зумовлюють підвищення рівня сечової кислоти в крові. При гіперпродукції пуринів слід призначати антагоністи синтезу пуринів, при зменшенні їх виділення - урикозурические препарати. Хворим з нормальним виділенням пуринів рекомендують препарати подвійного механізму дії.
• урикозуричних засобів є сульфінпіразон (антуран). Збільшення виділення сечової кислоти досягається за рахунок придушення її реабсорбції в ниркових канальцях. Початкова доза становить 50 мг 3 рази на добу. Дозу поступово збільшують (зазвичай до 200-400 мг / добу) до нор
579
малізаціі рівня уратів в сироватці крові. При лікуванні антураном хворому слід приймати багато рідини (2-3 л / добу) для зменшення ризику утворення ниркових каменів. Побічні явища - нудота, блювота, шкірні алергічні реакції, лейкопенія. Препарат протипоказаний при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. Антуран не можна призначати при гіперпродукції уратів, зниження клубочкової фільтрації, подагричної нефропатії і сечокам`яної хвороби.
• Серед засобів, що зменшують синтез пуринів, найкращим являетсяаллопурінол. Його призначають в початковій дозі 100 мг / сут з постепеннимувеліченіем дози до 300 мг / день. Якщо клубочкова фільтрація сніженадо 30-60 мл / хв, доза алопуринолу не повинна перевищувати 100 мг / сут, Апрі клубочковоїфільтрації 60-90 мл / хв - не більше 200 мг / сут.
Лікування алопуринолом показано при: вираженої гіперпродукції уратів (особливо у хворих з вмістом сечової кислоти більше 0,6 ммоль / л) - наявності подагричних узелков- подагрі, що супроводжується нирковою недостаточностью- вторинної подагрі з надмірною освітою сечовий кислоти (у хворих на лейкоз, множинної миело- мій, еритремою) - хворим, що страждають освітою уратних каменів при гострій нефропатії, викликаної відкладеннями сечової кислоти в результаті лікування новоутворень цитостатичними засобами.
При тривалому лікуванні алопуринолом можливі зворотний розвиток уратних відкладень в тканинах і поліпшення функції нирок.
Алопуринол добре переноситься, але у деяких хворих можуть виникати висипання на шкірі і симптоми подразнення травного тракту.
Зазначені препарати призначають лише після повного зняття гострого подагричного артриту, так як застосування їх на фоні згасаючого подагричного запалення суглобів може викликати серйозне загострення артриту. При первинній подагрі алопуринол слід приймати довічно, при вторинної - в залежності від усунення конкретної провокує ситуації. Перерви в лікуванні ведуть до рецидиву захворювання.
• Гострий приступ подагричного артриту купіруют назначеніемколхіціна, який приймають по 0,5 мг кожну годину до стихання проявів артриту (або до появи побічних ефектів - блювота, пронос), в цю пору більше 6-8 мг / сут. Препарат приймають протягом доби, не більше.
НПЗП застосовують зазвичай у великих дозах, найчастіше використовують індометацин: перша разова доза становить 75 мг, після чого препарат призначають по 50 мг кожні 6 год до купірування нападу. Ефективний диклофенак натрій (вольтарен): в першу добу 200 мг, в наступні - по 150 мг. Інші НПЗП менш ефективні.
Приступ подагричного артриту може початися раптово, без будь-яких провісників, тому хворий завжди повинен мати достатню кількість препарату, купирующего болю. Ефективність терапії тим вище, чим раніше починають лікування.
• ГКС для купірування нападу зазвичай не використовують- лише при особливо нестерпних болях можливо внутрішньосуглобове введення (в великі суглоби 10-40 мг, в дрібні суглоби 5-20 мг депомедрола, метипреда, дипроспана, кеналога).
• Відновлення функції уражених суглобів при хронічному перебігу подагричного артриту досягається за допомогою лікувальної фізкультури та санаторно-курортного лікування. На курорті хворі приймають радіоактивні або сульфідні ванни, а також грязелікування (аплікації на уражені суглоби) - в процесі бальнеотерапії можливе загострення артриту, в зв`язку з чим протягом перших 8-10 днів рекомендується прини-
580
мати НПЗП, купірувати раніше гострий напад артриту (індометацин,
Буг пРноз `^ ЙГеніе суглобів зазвичай не веде до втрати ^ J ™ * ^ сти Однак при ураженні нирок прогноз стає несприятливим внаслідок можливого розвитку ниркової недолік в ™ ° ^ ™ "яется перш Профілактика. Первинна профілактика під ^ и включається ггрііе всього в нормалізації харчування і відмову від вживання алкоголю, ТзОВ але при спадкової схильності до цієї хвороби.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
