Ведення пацієнта
Відео: Медична Школа РМОАГ :: перепечу Н.Б. Ведення пацієнтів високого ризику
Мета лікування: поліпшення індивідуального прогнозу хвороби при збереженні задовільної якості життя.завдання:
• купірування загострення шляхом підбору адекватної терапії при ретельному моніторування ефекту і мінімізації побічних дій лікарських препаратів-
• підтримку досягнутої медікаментознойреміссіі.
організація лікування
Показання до госпіталізації в ревматологічне відділення:
• перша клінічна маніфестація хвороби з метою уточнення діагнозу, оцінки вісцеральних уражень, активності процесу, підбору адекватної терапії-
• рецидиви хвороби з гострим і підгострим перебігом при активності 2-3 ст., Вісцерітах-
• ускладнення лікарської терапії, труднощі в підборі адекватної терапії-
• полісиндромне поразку, поліорганна недостатність в період результатів.
Показання до госпіталізації в терапевтичне відділення:
• Загострення хвороби 1-2 ст. активності при неможливості організувати лікування амбулаторно або в денному стаціонарі (особи, що потребують догляду, одинокі та ін.).
Показання до госпіталізації у відділення гемодіалізу:
• люпус-нефрит, важка ХНН-амбулаторні пацієнти оглядаються общепрактікующім лікарем або дільничним терапевтом не рідше чотирьох разів на рік. Контролюються аналізи крові і сечі, LE-феномен, виробляються рентгенологічні дослідження органів грудної клітини, ЕКГ, ЕХО-кардіограма (за показаннями). Проводиться підтримуюча терапія глюкокортікостеро ідамі, а за показаннями і іншими препаратамі.Крітеріі ефективності підтримуючої терапії - стабілізація процесу, зменшення термінів тимчасової непрацездатності, збереження працездатності.
планова терапія
Інформація для пацієнта і його сім`ї:
• Системний червоний вовчак - захворювання, що вражає багато органів і системи. Типове ураження шкіри, суглобів, серозних оболонок, нирок.
• Захворювання протікає досить вариабельно: поряд з важкими формами (ураження нирок, центральної нервової системи, серця) зустрічаються хронічні форми з невисокою активністю, ураженням шкіри і нетяжким артритом.
• Сучасна наука має в своєму розпорядженні активними ефективними методами лікування системного червоного вовчака, що дозволяють поліпшити прогноз у пацієнтів, які раніше вважалися некурабельной.
• Як правило, хворий на системний червоний вовчак змушений лікуватися довічно. Результати хвороби в значній мірі залежать від рівня співпраці пацієнта з лікарем, пунктуальності пацієнта у виконанні лікарських рекомендацій.
Поради пацієнту і його родині:
• Виключаються фізичні і психічні перевантаження, інсоляція, переохолодження, перегрівання, зловживання алкоголем, тютюном.
• Пацієнт повинен вести правильний спосіб життя, вміло чергувати працю і відпочинок. Малі фізичні навантаження не протипоказані. Дієта повноцінна, багата на білки, вітаміни.
• Виключаються вакцинація, введення чужорідних білків, застосування сульфаніламідів, триметоприму, пероральна контрацепція.
• Оперативні втручання - тільки за життєвими показаннями, під захистом глюкокортіко стероїдів, доза яких перед операцією підвищується не менше ніж в 2 рази в порівнянні з підтримуючою.
медикаментозна терапія
• При системний червоний вовчак з хронічним перебігом, першого ступеня активності, без висцеритов (як правило, це шкірний синдром, поліартралгіі) терапія повинна бути мінімальною. При дискоидной вовчак - тривалий, багатомісячний прийом Плаквенілу дозі 0,2 г одноразово вечером.Прі реміттірующей артритах ефективні нестероїдні протизапальні засоби в середніх дозах (методика лікування, перелік препаратів - див. «Ревматоїдний артрит»).
• При системний червоний вовчак гострого і підгострого перебігу, 2-3 ст. активності, з вісцеритами лікування починається в стаціонарі. Призначаються глюкокортикоїди (преднізолон до 50-60 мг / сут, у важких випадках в дозі 1 мг / кг маси тіла / добу або метіпред в дозі 40-50 мг / добу). Лікування зазначеними дозами проводиться тривало, до 6-12 тижнів. При люпус-нефриті глюко кортико стер про іди зазвичай поєднуються з азатіоприном в дозі 2,5 мг / кг маси тіла / добу або хлорбутином в дозі 0,2-0,4 мг / кг маси тіла / сут.В результаті комплексного лікування початкові ознаки поліпшення виявляються через 3-4 тижні., ШОЕ знижується через 5-6 тижнів.
У поліклініці дози глюко кортико стероїдів і цитостатиків поступово знижуються до підтримують. Як правило, дозу преднізолону знижують на 5 мг в 2-3 тижнів. Ми вважаємо за краще вести пацієнтів на дозі преднізолону 30-35 мг / сут в поєднанні з 50-100 мг / сут азатиоприна довго, до 3 міс, а потім знижуємо дозу преднізолону до 15 мг / сут. Багатьом хворим вдається зберігати досягнуту таким чином ремісію протягом декількох років. Вранці пацієнт отримує 10 мг преднізолону, ввечері 5 мг, вдень 50 мг азатіоприну.
Інший варіант зниження доз преднізолону успішно апробований E.S. Shiom (1992). По днях, послідовно з 1-го по 36-й день, даються такі дози преднізолону (мг / добу): 40- 35- 40- 30- 40- 25- 40- 20- 40- 15- 40- 10- 40- 7,5- 40- 7,5- 40- 7,5- 40- 5- 40- 5- 40- 5- 40- 2,5- 40- 2,5- 40- 2,5- 40- 0- 40 0- 40 0. у наступні дні преднізолон призначається через день: по непарних днях, з 37-го дня (в мг / сут): 35- 30- 25- 20- 15- 10. з 49-го дня по непарних днях дози становлять (в мг / сут): 7,5- 7,5- 7,5- 5- 5- 5- 2,5- 2,5- 2,5. По парних днях пацієнт не отримує преднізолон зовсім. Користуючись описаної методикою, E.S. Shiom вдавалося позбавити багатьох пацієнтів від необхідності постійного прийому великих доз преднізолону.
• При «псевдосептическом» формах з генералізованими васкулитами, вражаючими нирки, мозок, серце, що супроводжуються гемолітичними кризами, в клініках використовуються пульс-терапія, екстракорпоральних методів (плазмаферез, гемосорбція), введення в спинномозковий канал метотрексату і дек-саметазона. Якщо вдається частково купірувати симптоматику, пацієнта ведуть на глюкокорті до стероїдах і цитостатиками, дози яких дуже повільно знижуються амбулаторно (див. Вище).
• При схильності до тромбозів (антифосфоліпідний синдром) показаний тривалий прийом ацетилсаліцилової кислоти (100 мг / добу), непрямих антикоагулянтів.
Немедикаментозні методи. Фізіотерапія, санаторно-курортне лікування, в т.ч. з приводу інтеркурентних захворювань, протипоказані. При суглобовому синдромі в період ремісії використовуються масаж, ЛФК.
• Вагітність при системний червоний вовчак можлива, якщо немає важкого поліорганного поразки. Під час вагітності можливий прийом невеликих доз глюко кортико стероїдів. Якщо завагітніла пацієнтка, яка приймала або приймаюча цитостатики, зростає ризик тератогенеза плода. Необхідна пренатальна діагностика зі своєчасним прийняттям рішення про доцільність збереження вагітності.
медична експертиза
• Експертиза тимчасової непрацездатності. Критерії відновлення працездатності: активність процесу не вище I ст., Компенсація або субкомпенсация функції органів. При гострих і підгострих формах з високою активністю процесу пацієнт працездатний до 2-3 міс, при хронічному перебігу, загостренні з активністю 1-2 ст. - до 1-2 міс.
• Медико-соціальна експертиза. Показання до направлення на МСЕК: гострі і підгострі форми хвороби з полівісцерітамі або відсутність відновлення працездатності протягом 4 міс. Хронічні форми з частими загостреннями, при розвитку ХНН, серцевої декомпенсації, дихальної недостатності, ураження мозку.
• Військово-лікарська експертиза. Відповідно до Положення про військово-лікарську експертизу (ст. 64) особи, які страждають на системний червоний вовчак із значним або помірним порушенням функцій і частими загостреннями, визнаються непридатними до несення військової служби, при незначному порушенні функцій з рідкими загостреннями - обмежено придатними.
• Попередні і періодичні медичні огляди. Згідно з Переліком загальних медичних протипоказань (п. 16) хворим на системний червоний вовчак робота в контакті з шкідливими, небезпечними речовинами і виробничими чинниками протипоказана.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
