Трансабдомінальні варіант

Брюшностеночное чревосечение в сучасній гінекології є домінуючим методом підходу до органів малого таза. Причому розріз черевної стінки може бути поздовжнім або поперечним (рис. 48). Багатьма гінекологами частіше застосовується поздовжній розріз, що обумовлено його простотою, можливістю подовження вище пупка, меншою травматизацією нервів і м`язів черевної стінки. Перевагами поперечних розрізів вважаються косметичний ефект і менша ймовірність виникнення післяопераційної грижі. Вони предпочитаются у жінок молодого віку при невеликих розмірах пухлин. Використовуються два варіанти поперечного розрізу: надлобковий (по Пфанненштилю) і інтеріліакальний (по Черні). Традиційно поздовжній розріз черевної стінки (рис. 49) проводиться від верхнього краю лона до пупка (нижня серединна лапаротомія). Залежно від ситуації він може бути зменшений або подовжений з обходом пупка зліва (щоб не поранити круглу пупкову зв`язку). Розрізаються шкіра і підшкірна клітковина до апоневроза. Останній надсекается на 2-3 см і проводиться гемостаз. Розкривається передній листок піхви апоневроза однієї з прямих м`язів живота (оскільки розріз апоневрозу не завжди точно доводиться по середній лінії). М`яз відсувається в сторону і оголюється її медіальний край.

Мал. 48.

Поздовжній (з обходом пупка зліва) і поперечний розрізи живота

Відео: Як лікувати фіброміому матки

.

Мал. 49 (початок).

Поздовжній розріз черевної стінки

Відео: УЗД

1 - розріз шкіри і жирової клітковини- 2 - розсічення апоневроза- 3 - відведення в сторону від білої лінії живота прямий м`язи-4 - розтин очеревини.

Ріс.49

(Закінчення)

. 5 - очеревина розкрита скальпелем- 6 - розріз продовжений за допомогою ножніц- 7 - верхній і нижній кути розрізу очеревини взяті зажімамі- 8 - очеревина підшита до краю шкірного розрізу і серветок.

Ріс.50.

Ушивання передньої черевної стінки

: 1 - зашита брюшіна- 2 - ушивання апоневроза- 3 - ушивання підшкірної клітковини- 4 - накладення швів на шкіру.

Рис 51.

Поперечний розріз черевної стінки

1, 2 - розсічена шкіра, підшкірна клітковина і зроблені надрізи апоневроза по обидва боки від білої лінії, 3 - апоневроз по середньої лінії відділяється за допомогою ножиць, 4 - апоневроз по середньої лінії відділяється від пірамідальних м`язів, 5 - після розведення прямих м`язів оголена очеревина , 6 - ушивання, зашита очеревина і з`єднані м`язи, шви на апоневрозе (може бути безперервний), 7 - апоневроз вшитий



Роз`єднуються прямі м`язи живота (гострим шляхом з меншою травматизацією), а потім таким же чином пірамідальні м`язи в нижньому кутку рани. Розтинають поперечна фасція очеревини. Тупим і гострим шляхом роз`єднується предбрюшинная клітковина. Розтин очеревини виробляється обережно, щоб уникнути пошкодження кишечника. Розріз починається зверху, щоб не поранити сечового міхура, дно якого може бути піднято догори при великих пухлинах або спаечном процесі. Чим вище розкривається очеревина, тим менше небезпека пошкодити не тільки сечовий міхур, а й петлі кишечника (можливо, припаяні до черевній стінці). При розтині очеревини хірург і його перший помічник захоплюють і піднімають її анатомічними щипцями в складки на відстані 1-2 см, між якими проводиться розріз скальпелем. Як тільки очеревина розкрита, краї розрізу захоплюються зажимами, розсуваються в сторони і фіксуються до серветкам. Потім під контролем очей розріз збільшується вгору і вниз на всю довжину розрізу черевної стінки. По ходу розрізу його краю прикріплюються до серветці зажимами на всьому протязі. Особлива обережність потрібна при розтині очеревини внизу, щоб не поранити стінку (верхівку) сечового міхура.

Ушивання рани передньої черевної стінки (рис. 50) проводиться після закінчення операції, видалення серветок з черевної порожнини. Перед ушиванням змінюються рукавички (або миються руки), серветки знімаються з країв очеревини. Очеревина вшиваються безперервним швом, який внизу закріплюється петлею Ревердена, нижче з`єднуються прямі м`язи живота знизу вгору. Шви на м`язах сильно не затягуються. Апоневроз вшиваються окремими лігатурами. Після з`єднання окремими швами підшкірної клітковини накладаються шви на шкіру.

Основною перевагою поперечних розрізів вважається косметичний ефект. Поперечний розріз по Пфанненштилю (надлобковий) набув найбільшого поширення. Його, однак, не рекомендується використовувати при виражених спаєчних процесах органів малого таза і черевної порожнини, великих розмірах пухлин, гнійно-запальних процесах. Поперечний розріз по Пфанненштилю (рис. 51) проводиться по надлобковій шкірній складці. При цьому перетинаються великі кількості нервів і судин, ніж при поздовжньому розрізі. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини проводиться гемостаз (лігування судин або коагуляція). Апоневроз розтинають скальпелем і ножицями в поперечному напрямку по довжині шкірного розрізу, а прямі м`язи роз`єднуються в поздовжньому. Але попередньо краю апоневрозу відсувають вгору і вниз, розсікаючи при цьому апоневротіческой тканину, вдаються у вигляді вузької смужки між прямими і пірамідальними м`язами. Після роз`єднання м`язів оголюється і розтинають очеревина в поздовжньому напрямку з дотриманням тих же запобіжних заходів, що відзначалися при накладенні поздовжнього розрізу.

Ушивання черевної стінки при поперечному розрізі по Пфанненштилю має свої особливості. Очеревина і м`язи вшиваються, як і при поздовжньому розрізі. При ушивання апоневрозу важливо по кутах рани захопити три листка фасцій прямий і косих м`язів. На шкіру зазвичай накладаються внутрішньошкірний (косметичний) шов або окремі шовкові шви (рис 51). У багатьох ситуаціях, крім раніше зазначених випадків з протипоказаннями, цей розріз забезпечує достатній доступ до органів малого таза. При повторних операціях розріз проводиться по старому рубцю, якщо немає протипоказань.

Поперечний інтеріліакальний розріз (по Черні), відомий з давніх часів, був відданий забуттю, а останнім часом знову використовується. Його перевагою перед надлобковим розрізом є можливість широкого доступу до органів малого таза. Шкіра, підшкірна клітковини і апоневроз розсікаються в поперечному напрямку на 5-6 см вище лона. Розсікаються і лігуються нижні надчеревній артерії, а також обидві прямі м`язи живота. У поперечному напрямку розкривається і очеревина. Ушивання рани проводиться в зворотному порядку. Очеревина вшиваються безперервним швом, прямі м`язи - П-образними, по 4-5 швів з кожного боку. Решта тканини вшиваються, як і при розрізі по Пфанненштилю. Недоліками цього розрізу вважаються великі пошкодження багатьох судин і нервів в порівнянні з поздовжнім і поперечним розрізами по Пфанненштилю, а також повне розсічення прямих м`язів живота.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!