Абдомінальне кесарів розтин

Відео: Кесарів розтин. Мій досвід. Епідуральна анестезія.

Кесарів розтин виконується в тих випадках, коли розродження через природні родові шляхи неможливо або небезпечно для життя матері або плода.

Кесарів розтин - найбільш часта операція в акушерстві. У Росії частота кесаревого розтину за останні 10 років зросла приблизно в 3 рази (з 3,3% в 1985 р до 13,0% в 1997 р) і продовжує зростати.

Причинами зростання числа операцій кесаревого розтину є наступні:

- зменшення паритету (більшість первісток) -

- збільшення числа літніх первородящіх-

- моніторинг плоду, ультразвукове дослідження, рентгенопельвіо-метрія-

- кесарів розтин в анамнезе-

- прагнення розширити показання до кесаревого розтину в інтересах плода.

Удосконалення оперативної техніки, вдосконалення анестезіологічної допомоги, правильне післяопераційне ведення породіль після кесаревого розтину дозволяють вважати розродження абдомінальним шляхом найчастіше операцією вибору.

Показання. До операції кесаревого розтину свідчення можуть бути з боку матері, коли в силу того чи іншого захворювання пологи становлять загрозу для її здоров`я, і з боку плоду, коли для нього родової акт є навантаженням, яка може привести до гіпоксії, родової травми, народження в асфіксії . Часто свідчення бувають з боку як матері, так і плода та їх чітко розділити неможливо.

Протягом кількох століть допускалися тільки так звані абсолютні показання до цієї операції, тобто такі патологічні стани, при яких неможливо отримати через природні родові шляхи ні живий, ні мертвий (навіть після ембріотомію) доношений плід. З кінця XIX століття акушери почали виробляти кесарів розтин і по так званим відносних показань, тобто коли можливо витяг доношеної плоду через природні родові шляхи, але є небезпека насамперед для плода. Термін "відносні свідчення" є умовним, так як неможливо чітко розділити абсолютні і відносні показання. Доцільно замінити колишні терміни (абсолютні і відносні показання) на показання до кесаревого розтину під час вагітності та в пологах.

Показаннями до операції кесаревого розтину під час вагітності є:

- повне передлежання плаценти-

- неповне передлежання плаценти з вираженою кровотечею при непідготовлених родових путях-

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових путях-

- неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій на матке-

- два рубця на матці і більше після кесаревих сеченій-

- анатомічно вузький таз II-IV ступеня звуження (справжня коньюгата 7,5 см і менше), пухлини або деформації кісток таза-

- пороки розвитку матки і влагаліща-

- пухлини шийки матки, яєчників і інших органів порожнини малого таза, що блокують родові шляхи-

- великий плід в поєднанні з іншого патологіей-

- виражений сімфізіт-

- множинна міома матки великих розмірів, дегенерація міома-тозних узлов-

- важкі форми гестозу під час відсутності ефекту від терапії-

- важкі екстрагенітальні захворювання (захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, захворювання нервової системи, цукровий діабет, міопія високого ступеня, особливо ускладнена і ін.) -

- виражені рубцеві звуження шийки матки і влагаліща-

- стан після пластичних операцій на шийці матки і піхві, після ушивання сечостатевих і кишково-статевих свіщей-

- рубець на промежині після ушивання розриву III ступеня в попередніх родах-

- виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви-

- поперечне положення плоду-

- зрощена двойня-

- тазове передлежання плода в поєднанні з разогнутой головкою, при масі плода більше 3600 г і менше 1500 г, з звуженням таза-

- екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона, штучна інсемінація при наявності інших ускладнень з боку матері та плоду-

- хронічна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, що не піддається медикаментозної терапії-

- вік первісток старше 30 років в поєднанні з акушерською та екстрагенітальною патологіей-

- тривале безпліддя в анамнезі у поєднанні з іншими обтяжливими факторамі-

- гемолітична хвороба новонародженого при непідготовленості родових шляхів-

- цукровий діабет при необхідності дострокового розродження і непідготовленості родових шляхів-

- приношення вагітність при обтяженому гінекологічному або акушерському анамнезі і непідготовлених родових путях-

- екстрагенітальний рак і рак шийки матки-

- загострення генітального герпесу.

Показання до операції кесаревого розтину під час пологів:

- клінічно вузький таз-

- передчасне відійшли навколоплідних вод і відсутність ефекту від родовозбужденія-

- аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозної терапії-

- гостра гіпоксія плоду-

- відшарування нормально чи низько розташованої плаценти-

- загрозливий або починається розрив матки-

- передлежання і випадання петель пуповини при непідготовлених родових путях-

- неправильні вставляння і передлежання голівки плоду (лобне, передній вид лицьового, задній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва) -

- стан агонії чи раптова смерть породіллі при живому плоді.

Кесарів розтин виконується також по поєднаним показаннями. Ці свідчення називають також комбінованими. Вони є сукупністю кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не є показанням до кесаревого розтину, але разом вони створюють реальну загрозу для життя плода в разі розродження через природні родові шляхи. До них відносять слабкість родової діяльності, дістоціі шийки матки, переношену вагітність, пологи у первісток старше 30 років, внутрішньоутробну гіпоксію плода, мертворождаемость або невиношування в анамнезі, попереднє тривале безпліддя, тазові передлежання плоду, великий плід, випадання петель пуповини, звуження тазу I ступеня , гестоз та ін. Коли у породіллі виникають зазначені ускладнення, то для профілактики захворювання новонароджених та загибелі дітей виробляють кесарів розтин.

Кесарів розтин при вагітності зазвичай виконують в плановому порядку і рідше в екстреному (кровотеча при передлежанні плаценти або передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загроза розриву матки по рубцю, відсутність ефекту від лікування гестозу, важких екстрагенітальних захворювань і ін.). Кесарів розтин в пологах виробляють за екстреними показаннями.

Більш доцільно здійснювати планове кесарів розтин, коли є можливість завчасно провести підготовку до операції, вирішивши питання про метод її виконання, вибрати шовний матеріал, наркоз і ін., А також ретельно оцінити стан жінки, залучаючи суміжних фахівців. Важливим є і те, що при наявності різних екстрагенітальних захворювань є можливість провести відповідну медикаментозну підготовчу терапію Результати при планово проведені операції значно краще, ніж при екстрених.

Травма плода менш імовірна при кесаревому розтині, однак ця операція повністю не гарантує його від пошкодження. Можливо пошкодження недоношеної плоду в зв`язку з недостатнім розрізом на матці (пошкодження спинного або головного мозку). Плід може бути травмований під час розтину матки.

Структура показань до кесаревого розтину у всіх країнах змінюється, і одне з перших місць в даний час займає рубець на матці після попереднього кесаревого розтину.

Протипоказання. При виконанні кесаревого розтину враховують такі протипоказання: 1) внутрішньоутробна смерть плоду або каліцтво, несумісне з жізнью- 2) глибока недоношенность- 3) гіпоксія плода, якщо немає впевненості в народженні живої (поодинокі серцебиття) і життєздатного дитини і немає невідкладних показань з боку матері . Протипоказання втрачають силу, якщо виникає загроза для життя жінки (кровотеча внаслідок відшарування плаценти, передлежання плаценти та ін.).

Умовою для виконання кесаревого розтину служить наявність живого і життєздатного плоду.

В акушерській практиці іноді виникають такі ситуації, коли при наявності потенційних або клінічно виражених ознак інфекції (хориоамнионит, ендометрит) в організмі жінки при живому і життєздатному плоді відсутні умови для швидкого розродження через природні родові шляхи. Єдиним методом, що дозволяє отримати живу дитину і запобігти розвитку перитоніту у матері в даній ситуації, є операція кесаревого розтину без розтину очеревини, тобто екстраперітонеально.

Для виконання кесаревого розтину необхідна згода матері на операцію, що відбивається в історії пологів.

Передопераційна підготовка і знеболення. У вагітних і породіль завдання передопераційної медикаментозної підготовки при кесаревому розтині можуть бути сформульовані наступним чином:

- досягнення психічного спокою і усунення страха-

- попередження побічних впливів наркотичних і анестезуючих засобів і блокада небажаних нейровегетативних реакцій-

- профілактика і терапія деяких ускладнень вагітності та пологів (гестоз, кровотеча, порушення процесів згортання крові та ін.) -

- спорожнення шлунка (небезпека синдрому Мендельсона) -

- профілактика і терапія внутрішньоутробної гіпоксії плода.

У разі планового кесаревого розтину вагітна напередодні приймає гігієнічний душ-ввечері і вранці за 2 год до операції призначають очисну клізму. На ніч перед операцією дають снодійне, за годину до операції роблять премедикацію, безпосередньо перед операцією спорожняють сечовий міхур і залишають в ньому катетер на час операції.

При екстреному втручанні виробляють гігієнічну обробку. Якщо вагітна приймала їжу за кілька годин до операції, то промивають шлунок і залишають зонд в шлунку, щоб уникнути бронхо-спазму від попадання блювотних мас в дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Проводять премедикацію, спорожнюють сечовий міхур. На операційному столі необхідно вислухати серцебиття плоду.

Знеболюючі засоби, що застосовуються при кесаревому розтині, не повинні призводити до пригнічення скорочувальної діяльності матки щоб уникнути гіпотонічної кровотечі під час і після операції.

При кесаревому розтині використовується переважно ендотрахеальний інгаляційний наркоз або перидуральная анестезія, в рідкісних випадках - місцева (інфільтраційна) анестезія. При екстреної операції кесаревого розтину, як правило, застосовується ендотрахеальний інгаляційний наркоз.

За 15-20 хв до операції внутрішньовенно вводять 0,5 мг атропіну сульфату. Для основного наркозу (до і після вилучення плоду) використовують закис азоту. Час від початку наркозу до вилучення дитини не повинно перевищувати 7-10 хв. Після вилучення плода методика нейролептаналге-зії не відрізняється від такої при хірургічних операціях.

При виконанні операції кесаревого розтину з успіхом можна використовувати перидуральную анестезію лідокаїном. Доцільно залишити катетер в перидуральною просторі і використовувати в післяопераційному періоді для знеболювання.

Операція кесаревого розтину є однією з найпоширеніших операцій в акушерській практиці і відноситься до числа невідкладних посібників, яким зобов`язаний володіти кожен акушер-гінеколог.

Кесарів розтин необхідно проводити в умовах операційної фахівцем, добре володіє технікою абдомінального чревосечения. Тільки при життєвих показаннях і неможливості транспортувати вагітну або породіллю операція може бути проведена в непристосованому приміщенні, але з дотриманням правил асептики і антисептики.

Під час операції необхідна присутність неонатолога, який володіє технікою реанімації, особливо у випадках внутрішньоутробного страждання плода або недоношеності.

Види операції. Залежно від того, розкривається чи ні черевна порожнина, і від локалізації розрізу на матці розрізняють наступні види операції:

1. інтраперітонеальним кесарів розтин:

- корпоральное (класичне) кесарів розтин і його різновиду-

- кесарів розтин в нижньому сегменті матки поперечним разрезом-

- істміко-корпоральное.

2. Кесарів розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. екстраперітонеального кесарів розтин.

Вибір методу операції повинен визначатися конкретною акушерською ситуацією, станом матері, плода та хірургічної підготовкою акушера-гінеколога.

Оптимальним є кесарів розтин в нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Переваги даного методу в порівнянні з кор-поральним полягають у наступному: розтин матки здійснюється у напрямку розташування м`язових пластів і судин, що сприяє меншій крововтрати, меншу небезпеку атонического кровотечі і інфікування черевної порожнини. Поперечний розріз на матці легше зашівать- більш зручна і досконала перитонизация маткової рани за рахунок міхурово-маткової складки. При цьому краще і міцніше формується рубець на матці, в подальшому рідше утворюються спайки в черевній порожнині, рідше зустрічаються розриви матки по рубцю при наступних вагітностях і пологах, менше порушень менструального циклу, запальних захворювань, безпліддя, менше порушується працездатність жінок.

Широко застосовувалося раніше корпоральное кесарів розтин, незважаючи на багато недоліків, має свої показання. Його виконують при вираженому спаечном процесі в нижньому сегменті матки, при наявності неповноцінного рубця після попереднього корпорального кесаревого розтину, при вираженому варикозному розширенні вен в нижньому сегменті матки-при повному передлежанні плаценти, коли потрібне швидке розродження в інтересах матері і плоду (наприклад, при профузном матковій кровотечі) - коли слідом за операцією необхідно провести гістеректомію- при недоношеному плоді і не розгорнутому нижньому сегменті матки-при зрослої двойне- при запущеному поперечн ом становищі плоду-за наявності в області нижнього сегмента міоматозного вузла.

Якщо нижній сегмент матки не розгорнуть (недоношена вагітність, немає готовності до пологів при доношеній вагітності і ін.), Можна виробляти істміко-корпоральное кесарів розтин з поздовжнім розрізом на матці.

У вагітних з високим ризиком розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень (тривалий безводний проміжок, затяжні пологи, лихоманка під час пологів понад 37,6 ° С, хориоамнионит, ендометрит, гострий пієлонефрит та ін.) При живому і життєздатному плоді і під час відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи методом вибору, що дозволяє отримати живу дитину і запобігти розвитку перитоніту у матері, є операція кесаревого розтину без розтину очеревини (екстраперітонеально) або з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Під час кесаревого розтину незалежно від методики можливі ускладнення: продовження розрізу в розрив, поранення судинного пучка, поранення сечового міхура, кишечника, гіпотонічна кровотеча. Важливо своєчасно виявити ускладнення, щоб їх усунути.

Корпоральное кесарів розтин. В даний час при операції кесаревого розтину використовується три види розтину передньої черевної стінки: ніжнесредінная розріз, розріз по Пфанненштилю і Джоел-Кохена. При виборі способу лапаротомії при кесаревому розтині слід підходити строго індивідуально і керуватися величиною доступу до матки, екстрена і швидкістю проведення операції, станом черевної стінки (наявність або відсутність рубця на передній черевній стінці в нижніх відділах живота), можливістю післяопераційних ускладнень (післяопераційні грижі), косметичний шва та ін. Так, якщо в анамнезі було кесарів розтин з використанням нижнесрединной лапаротомії, то при повторній операції застосовується той же доступ.

При ніжнесредінная розрізі хірург зазвичай стоїть праворуч від вагітної і скальпелем розтинає шкіру і підшкірну клітковину до апоневрозу по середній лінії живота на протязі від пупка до лона. Проводять гемостаз, захоплюючи кровоточать судини зажимами і перев`язуючи їх тонким вікрілом (кетгутом). При необхідності термінового розродження (кровотеча, гостра гіпоксія плода і т.п.) кровоточать судини захоплюють затискачами, рану обкладають великими марлевими серветками і судини перев`язують при зашивання черевної стінки. Апоневроз розрізають по середній лінії. При цьому слід враховувати, що у вагітної зазвичай є розбіжність прямих м`язів живота і при занадто енергійному розтині шкіри і підшкірної клітковини, особливо якщо остання слабо розвинена, можна розрізати не тільки апоневроз і прилеглу до нього очеревину, а й стінку матки.

Розріз апоневроза можна повністю зробити скальпелем, але менш досвідченому хірургу краще зробити спочатку невеликий розріз, а потім ножицями продовжити його в сторону лона і пупка до наміченого розміру.

Розтин очеревини слід проводити з великою обережністю і починати його ближче до пупка, так як при вагітності верхівка сечового міхура може розташовуватися високо. Особливо обережно слід розкривати очеревину при повторному чревосечении, при спайкової хвороби через небезпеку поранити сальник, кишечник, сечовий міхур та ін. Розкривши очеревину, операційну рану захищають від черевної порожнини серветками, обмежуючи цим потрапляння навколоплідних вод і крові в черевну порожнину.

В даний час передню черевну стінку частіше розкривають поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю. Такий розріз рідко ускладнюється післяопераційними грижами і косметічен- після операції хворі раніше встають, що сприяє попередженню тромбофлебіту та інших ускладнень.

Поперечний розріз дугоподібної форми проводять по надлобковій складці довжиною 15-16 см (рис. 25.38). Розсікають шкіру і підшкірну клетчатку- останню доцільно розрізати НЕ перпендикулярно до апоневрозу, а кілька скошувавши в сторону пупка, що зменшує кровотечу з рани. Оголений апоневроз розсікають дугоподібним розрізом на 3-4 см вище розрізу шкіри. Апоневроз можна роз`єднувати тупо пальцями (при цьому не порушується цілість судин), після чого його отслаивают від прямих і косих м`язів живота вниз до лобка і вгору до пупкового кільця. Отсепарованно апоневроз відводять в сторону лобка і пупка. Таке відносно високий (над лоном) розсічення апоневроза сприяє збільшенню доступу до вагітної матці. Прямі м`язи живота роз`єднують пальцями в поздовжньому напрямку. З огляду на, що верхня межа сечового міхура (навіть спорожнення) в кінці вагітності і особливо в пологах піднімається на 5-6 см вище лобка, слід дотримуватися обережності при розтині парієтальної очеревини.

Для кращого доступу до матки розсічення передньої черевної стінки можна робити за методом Joel-Cohen (1972). У даній модифікації лапаротомію здійснюють шляхом Диня передневерхние ості клубових кісток, скальпелем поглиблюють розріз по середній лінії в підшкірній клітковині і одночасно надсекают апоневроз. Хірург і асистент одномоментно розводять підшкірну клітковину і прямі м`язи живота шляхом дбайливого билатеральной тракції по лінії розрізу шкіри. Очеревину розкривають вказівним пальцем і розводять в поперечному напрямку, щоб не травмувати сечовий міхур.

Техніка корпорального кесаревого розтину. В даний час при Короральні кесаревому розтині вагітну матку не виводять з черевної порожнини, як раніше рекомендувалося при класичному кесаревому розтині.

Мал. 25.38.

Поперечний надлобковий розріз передньої черевної стінки

Відео: УБТ при кесаревому розтині Телеміст частина 2

.

а, б - розсічені шкіра і підшкірна жирова клітковина, зроблені надрізи апоневроза по обидва боки від білої лінії-в, г - апоневроз по середньої лінії відділяється за допомогою ножиць від білої лінії передньої черевної стінки і від пірамідальних м`язів

Тіло матки зміщують рукою вліво в зв`язку з її фізіологічною ротацією в праву сторону, щоб уникнути розрізу лівого ребра матки і поранення судинного пучка. Орієнтиром серединного положення матки служать круглі зв`язки. Розріз передньої стінки матки повинен проходити по її середньої лінії, від верхнього краю міхурово-маткової складки у напрямку до дна і бути не менше 12 см, щоб дбайливо витягти плід і уникнути продовження розрізу. Неглибокий розріз стінки матки починають скальпелем по всій передбачуваної довжині, потім на ділянці в 3-4 см розсікають всю товщу стінки матки до плодових оболонок. Закінчують розсічення матки до верхнього і нижнього краю, раніше наміченого скальпелем розрізу, прямими ножицями по двом введеним в рану пальцях, приподнимающим вгору її передню стінку. Такий прийом вкорочує час розтину матки, запобігає поранення дитини.

Якщо після розтину стінки матки в рану випинається плодовий міхур, його розсікають скальпелем і розривають пальцями. При передлежанні в рану плаценти її також розсікають скальпелем або пробуравлівают пальцем.

Введеної в рану правої рукою в залежності від положення плід захоплюють за ніжку або головку і витягають. Між затискачами розтинають пуповину і дитини передають акушерці.

Після перетину пуповини для профілактичної мети показано внутрішньовенне введення матері антибіотиків широкого спектру дії (кефзол, цефазолін і ін.) З повторним їх введенням через 12 і 24 годин після операції. Для посилення скорочувальної активності матки в її товщу вводять 1 мл метілергометріна і внутрішньовенно крапельно - 5 ОД окситоцину.

На кровоточать краю рани накладають затискачі Микулича. Потягуванням за пуповину видаляють послід і проводять ручне обстеження матки, витягуючи обривки оболонок, згустки крові, залишки плацентарної тканини.

Якщо кесарів розтин виконується в плановому порядку, до початку .родовой діяльності і немає впевненості в прохідності каналу шийки матки, то необхідно пройти його з боку порожнини матки розширювачем Гегара або пальцем, після чого змінити рукавичку.

Відступивши на 1 см від верхнього і нижнього кутів рани, накладають по одному вузлуваті вікріловимі шву, використовуючи їх в якості держалок. Потім приступають до зашивання рани матки. Дуже велике значення мають техніка накладення швів на матку, шовний матеріал. Правильне зіставлення країв рани - одна з умов профілактики інфекційних ускладнень, міцності рубця, що запобігає розрив матки при наступних вагітностях і пологах.

Найбільш доцільним є ушивання рани на матці безперервним дворядним швом або однорядним (Вікрам, монокрила, дексон, супрамід, полісорб, капроаг, хромований кетгут і ін.).

Шви накладають наступним чином: перший ряд (слизисто-м`язовий шов) накладають у вигляді безперервного обвівним або скорняжного шва (по Шмидену), другий ряд (серозно-м`язовий шов) накладають у вигляді безперервного шва або окремими вузловими швами з вколо і виколи голки між швами першого ряду. Перитонизацию здійснюють за рахунок серозної оболонки матки безперервним швом. Деякі лікарі перитонизацию не проводять.

Після зашивання матки, переконавшись в її хорошому скорочення, пронісши труб, червоподібного відростка і інших органів, доступних для огляду.

Після туалету черевної порожнини пошарово зашивають передню черевну стінку наглухо. На шкіру зазвичай накладають окремі шовкові або капронові шви. Відразу ж після операції на операційному столі виробляють вагінальне дослідження, видаляють згустки крові з піхви і по можливості з нижнього сегмента матки, проводять туалет піхви і здійснюють катетеризацію сечового міхура.

Крововтрата при операції кесаревого розтину в середньому становить 800 мл.

Тривалість операції в середньому дорівнює 40-60 хв.

Під час операції кесаревого розтину проводиться переливання ізотонічного розчину натрію хлориду, кровозамінників, за показаннями - свіжозамороженої плазми і рідше - еритроцитної маси. Переливання свіжозамороженої плазми показано при порушеннях в системі гемостазу і підвищеної кровоточивості рани.

Ускладнення. Серед ускладнень під час операції корпорального кесаревого розтину можливі продовження розрізу в сторону нижнього сегмента і сечового міхура, гіпотонічна кровотеча.

Кесарів розтин в нижньому сегменті матки поперечним розрізом. При кесаревому розтині з поперечним розрізом нижнього сегмента матки виробляють зазвичай поперечний надлобковий розріз по Пфанненштилю. Оголюють матку і ножицями посередині розкривають міхурово-маткову складку (на 2-3 см вище її прикріплення до міхура), яку розсікають в поперечному напрямку до обох круглих зв`язок матки. Тупим шляхом отсепаровивают верхівку сечового міхура, зміщують донизу і утримують дзеркалом. На рівні великого сегмента голівки обережно (не ранити головку!) Виробляють невеликий поперечний розріз нижнього сегмента матки, розріз розширюють вказівними пальцями обох рук до крайніх точок периферії головки, що відповідає її найбільшому діаметру і складає 10-12 см (рис. 25.39).

При великому плоді розтин нижнього сегмента матки можна проводити дугоподібним розрізом. Спочатку скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всю товщину стінки матки, потім вправо і вліво від середньої лінії ножицями проробляють розріз дугоподібно вгору до потрібної величини.

Якщо плодовий міхур не розкрився під час розтину матки, то його розкривають скальпелем, оболонки розводять пальцями.

Потім в порожнину матки вводять праву руку, захоплюють головку плоду, обережно повертають її потилицею допереду. Асистент злегка натискає на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки (рис. 25.40). Дбайливим потягіваніем обома руками за головку послідовно витягають одне і друге плече, потім пальці вводять в пахвові западини і витягають плід. У разі утрудненого виведення голівки плоду замість пензля руки під нижній полюс голівки можна підвести ложку щипців або спеціальний екстрактор Murless (який нагадує ложку щипців) і, злегка натискаючи на дно матки, вивести головку з матки. При тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин або за ніжку. У разі поперечного положення плода його зазвичай витягають за ніжку. Головку з порожнини матки виводять прийомом, ідентичним прийому Морисо-Левре. Найбільш частими причинами утрудненого виведення плода з матки є недостатній розріз на матці або передній черевній стінці, великі розміри плоду, зрощена двійня і ін. При недостатньому розрізі передньої черевної стінки слід збільшити розріз, при недостатньому розрізі на матці - зробити розріз на матці у вигляді перевернутої букви Т.

Пуповину розсікають між зажимами і дитини віддають акушерці. Після перетину пуповини для профілактичної мети матері внутрішньовенно вводять один з антибіотиків широкого спектру дії. Для зменшення крововтрати під час операції в м`яз матки вводять 1 мл 0,02% розчину метілергометріна і 1 мл (5 ОД) окситоцину внутрішньовенно крапельно. Крім того, необхідно захопити краї рани, особливо в області кутів зажимами Микулича. Потягуванням за пуповину видаляють послід. У будь-якому випадку, відокремилася плацента самостійно або була відокремлена рукою, необхідна подальша ревізія стінок матки рукою, щоб виключити наявність залишків плодового яйця, підслизової міоми матки, перегородки в матці та інших патологічних станів.

Мал. 25.39.

Поперечний розріз матки в нижньому сегменті

.а - розтин міхурово-маткової складки- б - надріз стінки нижнього сегмента матки-в - розведення країв рани тупим шляхом.

Мал. 25.40.

Виведення голівки плоду при кесаревому розтині

.

Якщо немає впевненості в прохідності каналу шийки матки, необхідно пройти його розширником Гегара або пальцем, після чого змінити рукавичку.

Рану на матці зашивають безперервним дворядним швом (Вікрам, дексон, монокрила, полісорб, капроаг, супрамід, хромований кетгут і ін.): Перший ряд - слизисто-м`язовий, другий ряд - м`язово-м`язовий (рис. 25.41). При накладенні третього ряду відновлюють цілість міхурово-маткової складки. Безперервний шов накладають у вигляді обвівним або скорняжного (по Шмидену). Перший і останній шви при зашивання рани на матці необхідно накладати латеральнее кута рани з гемостатичну метою.

Мал. 25.41.

Накладення безперервного дворядного шва на матці

.



Деякі автори не рекомендують проколювати слизову оболонку при зашивання рани на матці, але при вказаній методиці можлива кровотеча в післяопераційному періоді.

При розгорнутому нижньому сегменті матки (немає варикозного розширення вен) доцільно накладати безперервний однорядний шов і перітонізіровать міхурово-маткової складкою. При накладенні однорядного шва на матці відзначається краще кровопостачання, менше витрачається шовного матеріалу, краще заживає рана, ніж при двухрядном шві.

Після ревізії і туалету черевної порожнини черевну стінку зашивають наглухо. На шкіру зазвичай накладають безперервний косметичний шов.

Ускладнення. Під час операції кесаревого розтину в нижньому сегменті поперечним розрізом можливі поранення передлежачої частини плоду, продовження розрізу матки в латеральну сторону і поранення судинного пучка, кровотеча з околоматочной клітковини, поранення сечового міхура і кишечника, особливо при наявності передаються статевим шляхом, гіпотонічна кровотеча, гематурія внаслідок стискання сечового міхура (частіше дзеркалом) під час операції і ін.

М.Stark (1994) запропонував кілька видозмінену методику проведення операції кесаревого розтину в нижньому сегменті. Автор рекомендує розсічення передньої черевної стінки виробляти по методу Joel-Cohen (1972). Потім розсікають міхурово-маткову складку- розріз нижнього сегмента матки виробляють в поперечному напрямку до крайніх точок периферії головки. Розкривають плодовий міхур і звичайним шляхом витягають головку і весь плід. Перетискають і розсікають пуповину. Рукою видаляють плаценту. В цей час анестезіолог внутрішньовенно вводить 10 ОД окситоцину або 0,5 мг ергометрину. Автор рекомендує виводити матку з черевної порожнини і проводити її масаж. При необхідності здійснюють розширення цервікального каналу для відтоку лохій. Рану на матці відновлюють однорядним безперервним хромованим кетгутом № 1 або Вікрам-ловим швом з захлестом по Рівердену. Перитонизацию рани на матці не виробляють. Очеревину і м`язи черевної стінки не зашивають, на апоневроз накладають безперервний вікріловимі шов по Рівердену, шкіру зашивають окремими шовковими швами через великі інтервали (3-4 шва на розріз). Між швами краю рани на 5-10 хв з`єднують затискачами Allis і потім їх знімають.

Переваги методу полягають у швидкості виконання операції, меншою крововтраті і більш легкому добуванні плоду, меншою хворобливості після операції, меншому ризику розвитку тромбозу і інфекції, зменшення ліжко-дня.

Истмико-корпоральное кесарів розтин з поздовжнім розрізом матки. У деяких випадках (недоношена вагітність, коли не розгорнуті нижній сегмент) виконують істміко-корпоральное кесарів розтин з поздовжнім розрізом. Перед розтином матки розкривають міхурово-маткову складку і верхівку сечового міхура отслаивают донизу. Розсікають матку по середній лінії в нижньому сегменті і тілі матки довжиною приблизно 12 см. Після вилучення плода рану на матці зашивають безперервним дворядним швом (Вікрам, монокрила, дексон і ін.). Перитонизацию виробляють міхур-но-маткової складкою.

Кесарів розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини. Чревосеченіе проводять ніжнесредінная розрізом або по Пфанненштилю. Парієтальних очеревину розсікають в поперечному напрямку над дном сечового міхура в безпосередній близькості від нижнього сегмента матки. Після розтину черевної порожнини вставляють широке надлобкового дзеркало і оголюють міхурово-маткову складку. Відступивши 0,5-1 см від краю сечового міхура, прилеглого до матки, міхурово-маткову складку очеревини розсікають ножицями в поперечному напрямку майже до круглих зв`язок матки. Нижній листок міхурово-маткової складки разом з сечовим міхуром тупим шляхом отслаивают вниз від нижнього сегмента матки на відстань 2-3 см, верхній листок очеревини, що покриває матку, - вгору, таким чином, нижній сегмент матки оголюється на висоту 4-5 см. Далі верхній листок міхурово-маткової складки безперервним кетгутовим швом з`єднують з верхнім листком парієтальної очеревини передньої черевної стінки, а нижній листок міхурово-маткової складки - з нижнім листком парієтальної брюшіни- кінці цих швів (по 2 з обох сторін) беруть на два затиску. Таким чином створюється ізольоване від черевної порожнини "вікно", що дозволяє маніпулювати на передній стінці нижнього сегмента матки Нижній сегмент розкривають в поперечному напрямку, витягають плід і послід. Краї маткової рани вшивають одно- або дворядним вікріловимі швом. Потім видаляють безперервний кетгутовий шов, що з`єднує верхній край міхурово-маткової складки і парієтальної очеревини, і верхнім листком міхурово-маткової складки закривають матковий шов, зшиваючи 3-4 вузловими вікріловимі швами краю складки з нижнім сегментом матки. Після видалення нижнього безперервного кетгутового шва, що з`єднує нижній листок міхурово-маткової складки і парієтальної очеревини, нижній листок міхурово-маткової складки безперервним швом з`єднують з очеревиною матки вище першої лінії швів перитонизации, ті. створюють подвійну перітонізаціей операційної рани на матці. Іноді під листки міхурово-маткової складки підводять дренажну трубку і виводять її через черевну стінку назовні. До дистальному кінця трубки приєднують стерильну гумову грушу в стислому стані, тим самим створюється негативний тиск для активного відсмоктування раневого секрету. Крім цього, в область операційної рани через трубку можна вводити антибіотики.

Внебрюшінное (екстраперітонеального) кесарів розтин. Операцію екстрапері-тонеального кесаревого розтину виконують за методикою Е Н.Морозова (1974). Перед операцією катетером виводять сечу з сечового міхура. Проводять розріз передньої черевної стінки по надлобковій складці. Розділяють прямі м`язи живота, праву пряму м`яз отслаивают від предбрюшінной клітковини і дзеркалом відводять вправо. Оголюють праве ребро матки і перехідну складку очеревини. Нижче перехідною складки очеревини тупо роз`єднують пухку сполучну тканину до fascia endopelvina, розкривають її ножицями і двома пальцями проходять під міхурово-маткової складкою і верхівкою сечового міхура до лівого ребра матки. "Міст", утворений міхурово-маткової складкою і верхівкою сечового міхура, відводять вліво дзеркалом і оголюють нижній сегмент матки. Поперечний розріз нижнього сегмента матки виробляють приблизно на 2-3 см нижче перехідної складки очеревини. Розкривають плодовий міхур. Витягають плід. Після перетину пуповини внутрішньовенно вводять антибіотик широкого спектру дії. В товщу матки вводять метілергометрін або окситоцин. Видаляють послід. Рукою обстежують порожнину матки. Розріз на матці відновлюють дво- або однорядним безперервним швом (Вікрам, монокрила, дексон, Максон і ін.). Проводять гемостаз і перевіряють цілість очеревини. При її порушенні останню відновлюють. Міхурово-маткову складку і сечовий міхур "укладають" в початкове положення. Черевну стінку відновлюють пошарово.

Перевагою екстраперітонеального кесаревого розтину перед інтраперітонеальним є менша тривалість операції і величина кровопотері- виключення попадання навколоплідних вод і меконію в черевну порожнина відсутність небезпеки поранення кишечника, можливості утворення спайок в черевній полості- профілактика перітоніта- менша вираженість больового синдрому- можливість раннього вставання після операції ( через 8-10 ч) - зменшення частоти паретичних стану кишечника. При нагноєнні околоматочной або околопузирной клітковини є легкий доступ для спорожнення.

У порівнянні з інтраперітонеальним кесаревим розтином операція, виконувана внебрюшінним доступом, є технічно більш складною і тому може бути рекомендована фахівцям, добре володіє оперативною технікою.

При виконанні даної операції можливі поранення сечового міхура, розтин черевної порожнини, іноді виникають труднощі при виведенні голівки плоду.

Протипоказання до екстраперітонеального кесаревого розтину:

• розриви матки і неспроможність післяопераційного рубця на матке-

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти-

• передлежання плаценти,

• наявність симптомів гострого живота-

• виражене варикозне розширення вен нижнього сегмента матки-

• пухлини матки і придатків,

• аномалії розвитку матки-

• необхідність проведення стерилізації.

Післяопераційний перебіг і догляд. Після кесаревого розтину породіллю переводять в палату інтенсивної терапії. Ведення жінок після операції кесаревого розтину здійснюють з урахуванням крововтрати, супутньої акушерської та екстрагенітальної патології, методу операції. Доцільно дотримання принципів ранньої післяопераційної активності. Після закінчення операції прикладають міхур з льодом на нижній відділ живота на 1,5-2 ч.

В післяопераційному періоді, особливо в перші 6-8 годин після операції, необхідно стежити за загальним станом породіллі, величиною і тонусом матки, виділеннями з статевих шляхів, функцією сечового міхура.

Після операції проводять корекцію водно-електролітного балансу, газів крові і т.д. Доцільно моніторного спостереження за показниками гемодинаміки (пульс, АТ та ін.) І за диханням (частота дихання, хвилинний обсяг дихання, гази крові і ін.). Вводять розчини, що поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін). Інфузійну терапію доповнюють розчинами глюкози і хлориду натрію. Загальна кількість введеної рідини варіює залежно від вихідних даних, обсягу крововтрати і становить приблизно 1500-2000 мл. Кількість введеної рідини коригують залежно від діурезу. Застосовують знеболюючі, утеротонические, спазмолітичні засоби, вітаміни, антигістамінні препарати, за свідченнями антикоагулянти.

Що стосується переливання крові, то показання до нього визначаються вихідним станом жінки до операції, рівнем гемоглобіну і гема-токрітного числа, величиною крововтрати під час операції, частотою пульсу, величиною АТ та іншими факторами. Не слід переливати цільну кров. При необхідності переливають компоненти крові - еритроцитної маси, свіжозамороженої плазми.

Для профілактики інфекційних ускладнень після операції кесаревого розтину, крім випадків алергії до антибіотиків, під час операції (після перетину пуповини) всім жінкам вводять внутрішньовенно один з антибіотиків широкого спектру дії (клафоран, цезолін і ін.) І продовжують їх введення через 12 і 24 ч після операції. Якщо жінка не належить до групи високого ризику розвитку інфекції і температура тіла у неї нормальна, то на цьому введення антибіотиків зазвичай припиняють, а в решті випадків антибіотикотерапію проводять протягом 5-7 днів.

У перші 6-8 годин після операції у породіль можуть виникати кровотечі, обумовлені гіпотонією матки, порушенням згортання крові, затримкою залишків плаценти і плодових оболонок у матці. При кровотечі внутрішньовенно вводять скорочують матку кошти, переливають плазму, проводять зовнішній масаж матки, ручне або інструментальне обстеження стінок післяпологової матки тупий кюреткою. У разі відсутності ефекту від проведених заходів показана повторна лапарото-мія з екстирпацією матки.

На 2-у добу проводять інфузійну терапію і корекцію електролітного балансу, застосовують прозерин, ставлять очисну клізму, проводять дихальну гімнастику.

Через кілька годин після операції рекомендують повертатися в ліжку, рухати руками і ногами. На наступну добу дозволяють сідати і ходити по палаті. Після кесаревого розтину по Джоелу-Кохен вставати можна через 5-6 ч.

На 6-7-у добу знімають шви з черевної стінки.

На 8-10-у добу після операції породілля може бути виписана додому під нагляд лікаря жіночої консультації.

Для оцінки перебігу післяопераційного періоду, крім клінічного спостереження, лабораторних даних (аналіз крові, сечі), на 5-6-е добу рекомендується проведення ультразвукового дослідження (УЗД), яке дозволяє судити про розміри матки, величиною і вмісті її порожнини, стан швів на матці, наявності гематом і т.д. Таке ведення післяопераційного періоду застосовується у практично здорових жінок, які перенесли неосложненное оперативне втручання, з гладким післяопераційним перебігом. Якщо ж у пацієнтки під час і після операції спостерігаються ускладнення (шок, колапс, постгеморрагическая анемія, гестоз, запальні процеси і т.д.), то зазначені заходи доповнюють комплексом заходів, спрямованих на усунення цих ускладнень і їх наслідків.

Кесарів розтин - операція, яка сама по собі призводить до умов, що сприяють придушенню безлічі захисних механізмів, зміни імунологічних показників, погіршення місцевого кровопостачання внаслідок травмування судинної мережі, механічної травми матки в процесі операції, утворення місцевих гематом, сірому, іноді значної крововтрати.

В післяопераційному періоді можуть спостерігатися такі ускладнення: раневая інфекція, ендометрит, тромбофлебіт, субфебрилітет, субінволюція матки, внутрішні і зовнішні кровотечі, гематоми різної локалізації, перитоніт та ін.

Найбільш важким і небезпечним ускладненням є перитоніт, частота якого залишається досить високою (0,5%).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!