Позаділонной підшивання уретри: операції marshall-marchetti-krantz і burch

Операції Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) і Burch застосовуються у випадках важкого нетримання сечі. Їх зміст полягає в тому, що під час операції позаділонной підшивки (або підвішування) уретри відновлюється роль міхурово-уретрального кута як внутрішньочеревного органу. Тим самим змінюються точки прикладання внутрішньочеревного тиску, особливо при його різкому підвищенні в моменти кашлю, чхання і т.п.

На відміну від інших операцій, які здійснюються з приводу нетримання сечі, ці операції самі по собі не призводять до значних змін внутріпузирного або внутриуретрального тиску для відновлення функції утримання сечі.

Обидві операції зазнали певну еволюцію в порівнянні з початковими своїми варіантами, запропонованими Marshall-Marchetti-Krantz і Burch. Їх можна виконувати одночасно з іншими операціями з приводу патології матки або придатків.

Мета операцій - усунення важкого нетримання сечі.

Ці операції не виправляють цістоуретроцеле. Якщо таке є, то його слід виправляти оперативним шляхом з боку піхви.

Фізіологічні наслідки. Операції по ММК і Burch рідко змінюють співвідношення між Унутрипузирна і внутріуретрального тисками. Вони лише роблять проксимальний відділ уретри і шийку сечового міхура внутрішньочеревного органами і зрівнюють внутрішньочеревний тиск на сечовий міхур, при його збільшенні в результаті ефекту Вальсальви.

Попередження. Для того щоб упевнитися, чи не пошкоджена сечового міхура і уретри, слід виконати цистотомії і безпосередній огляд.

Під час маніпуляцій в ретціевом просторі може виникнути важко контрольоване кровотеча з судинного сплетення Санторіні. Повний гемостаз є обов`язковою умовою завершення операції.

МЕТОДИКА:

1

Пацієнтка лежить на спині в положенні для каменерозсікання, але з опущеними стегнами (т.зв. положення «лижі»). Розріз шкіри можна виконати двома прийнятними способами: нижнім серединним або поперечним. У кожного свої переваги. Важко вказати на якісь особливі переваги одного з операційних доступів. Ми вважаємо за краще становище на спині і поперечний розріз, якщо тільки водночас не належить онкогінекологічна операція. Пацієнтку відповідним чином готують до операції, вводять катетер Фолея з манжетою ємністю 30 мл.

2

Виконують розріз по передньому листку піхви прямого м`яза живота.

3

Отримано доступ в простір Ретциуса. За допомогою катетера Фолея знаходять сечовий міхур і міхурово-уретральний кут.

4

У піхві вводять палець, і з його допомогою визначають місця для накладення швів ниткою Prolene 0. Ми вважаємо за краще накладати постійний шов монофіламентной ниткою. Використовують маленьку круту голку Мейо. Місця для накладення швів намічають, пальпіруя сечовий міхур з введенням пальці в піхву. При накладенні швів на періуретральних тканини слід звертати увагу на розподіл судин у плетиві Санторіні і намагатися не захоплювати їх.

5

На рис. 5а, що ілюструє хід операції ММК, шов накладають між періуретральних тканинами і окістям лонної кістки. На рис. 5Ь (операція Burch) показано накладення шва між тканинами навколо уретри і сухожиллям куперовой зв`язки. На малюнку 5а видно кровотеча з судин сплетіння Санторіні.

6

Кровотеча з сплетення Санторіні можна легко зупинити, натиснувши зсередини пальцем в піхву. Це дозволяє точно припекти або перетиснути і перев`язати кожен джерело кровотечі. Чи не використовуючи такий спосіб зупинки кровотечі, важко домогтися гемостазу. Шов накладено на періуретральних тканини і потім на окістя (а) (ММК) або на Куперові зв`язки (b) (Burch).

7

Тканини прошиті повністю, але шви не затягнуті.

8

У момент зав`язування швів передню стінку піхви піднімають двома пальцями. Ця дія виконують при обох операціях (а) і (b).

9

При операції ММК шви з окістям зав`язують щільно, при необхідності можна накласти ще один-два шва. При операції по Burch між періуретральних тканинами і куперовой зв`язкою має залишатися простір, пропускає один палець (шириною близько 2 см). Це необхідно для попередження повної оклюзії уретри і затримки сечі в післяопераційному періоді.

10

При операції MMК (а) періуретральних тканини з підтримуючою сусідній лонно-міхурово шєєчной фасцією (ЛПШФ) підшиті до окістя лонної кістки. Сечовий міхур і проксимальна частина уретри повернуті в черевну порожнину, де Внутрішньоміхурове і внутрішньоуретральний тиску можуть бути стабілізовані. При операції по Burch уретра підвішена на підтримуючої ЛПШФ до куперовой зв`язці.

Таким чином, ЛПШФ при обох операціях грає роль підвішують структури, яка повертає проксимальную третину уретри і шийку сечового міхура назад в черевну порожнину. У цьому новому положенні навіть надлишкове внутрішньочеревний тиск надає інший вплив на поверхні сечового міхура і проксимальної уретри. Пряма кишка (П.К.) і піхву (В.) показані на рис. 10а.