Влагалищная викорінення матки

Дана операція дуже хороша в тих випадках, коли показано повне видалення матки з огляду на її доброякісної патології або раку in situ шийки матки. Описувана тут методика є досить простою і легкою, тому операція займає небагато часу. Операція складається з чотирьох основних етапів: 1) розкриття переднього і заднього дугласова простору для оголення широких связок- 2) послідовного захоплення зажимами широкої зв`язки від крижово-маткових і кардинальних зв`язок до маткової труби, власної зв`язки яєчника і круглої связкі- 3) підвішування кукси піхви шляхом підшивання до неї крижово-маткових і кардинальних связок- 4) створення дуплікатури крижово-маткових зв`язок по середньої лінії для закриття дугласова простору і усунення можливості розвитку ентероцеле . Підвішування кукси піхви краще виконати безпосередньо в ході операції, а не окремим етапом в кінці. При виконанні цієї маніпуляції накладають 4 типи швів: 1) початковий шов на крижово-маткові і кардинальні связкі- 2) кисетний перітонізіруют шов, який доповнює шви на крижово-маткових, кардинальних зв`язках і культі влагаліща- 3) обвівной шов по краю кукси влагаліща- 4) завершальні операцію шви, що з`єднують крижово-маткові зв`язки поперек середньої лінії.

Метою операції є видалення матки через піхву.

Фізіологічні наслідки. Видалення матки приводить до припинення менструацій і настання стерильності. Одночасно усуваються всі існуючі патологічні зміни матки.

Попередження. Слід обережно розкривати переднє дугласового простір, щоб не пошкодити сечовий міхур.

Після розтину переднього і заднього дугласова простору слід надійно кліпіровать широкі зв`язки для зменшення кровотечі.

До накладення обвівним шва на край піхви слід ретроперітонізіровать кукси широкої зв`язки.

Піхву не слід вшивати повністю. На його краю слід накласти безперервний обвівной шов синтетичної розсмоктується ниткою 0 і залишити піхву відкритим для вільного відтоку виділень.

МЕТОДИКА:

1

Пацієнтка лежить на спині в положенні для каменерозсікання, максимально змістившись вперед, щоб її сідниці виступали над краєм столу. Виконують відповідне загальне знеболювання. До початку операції проводять ретельне бімануальногодослідження. Готують до операції вульву і піхву. У піхві вводять широке дзеркало заднього виду для оголення шийки матки. Для кращого огляду можна використовувати ретрактори, якими відводять передню і бічні стінки піхви. Шийку матки захоплюють за передню і задню губи двома щипцями і зводять до входу в піхву.

В область перехідної складки для зменшення кровотечі ін`єктують 10 мл розчину пітрессіна (10 ОД пітрессіна розводять в 25 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). До цього методу не слід вдаватися у пацієнток з гіпертензією або серцевою аритмією, але у здорових пацієнток пременопаузального віку він може бути вельми ефективний.

2

Після ін`єкції пітрессіна слизову розсікають скальпелем навколо всієї шийки матки. Глибина розрізу повинна бути такою, щоб не зачіпати лонно-міхурово шеечную фасцію попереду і періректальную фасцію ззаду.

3

Шийку матки відтягують щипцями вниз, і рукояткою скальпеля відділяють сечовий міхур від передньої поверхні нижнього маткового сегмента.

4

За допомогою пальця сечовий міхур отсепаровивают повністю до самої очеревини матково-міхурової простору. Часто цей етап операції виконується недостатньо повно через побоювання поранення сечового міхура. Якщо тканини не роз`єднані до самої очеревини, розтин переднього дугласова простору виявляється скрутним.

5

Під слизову піхви і сечовий міхур вводять ретрактор, яким сечовий міхур відводять назад і вгору. При цьому легше знайти матково-міхурово складку очеревини. Вона виникає у вигляді білої смуги поперек нижнього сегмента. Шийку матки сильно відтягують донизу, складку очеревини захоплюють тонким затискачем і розсікають гострими вигнутими ножицями.

6

Якщо підняти складку очеревини на тонких затисках, то утворюється отвір, що веде в черевну порожнину. У цей отвір слід ввести палець і обстежити відкрилася область, щоб: 1) переконатися в тому, що це дійсно черевна порожнина, а не сечовий міхур, і 2) можливо, виявити якісь патологічні зміни, які не знайдені при обстеженні до операції. Нижче пальця в цей отвір вводять ретрактор.

7

Тепер шийку матки відводять до лонного зчленування, відкриваючи заднє дугласового простір. Очеревину цього простору натягують за допомогою тонких затискачів і потім розкривають вигнутими ножицями.

8

У отвір вводять палець, яким проводиться дослідження, аналогічне попередньому. Після розтину заднього дугласова простору можливо вилиття близько 75-100 мл перитонеальній рідині. У цей простір вводять другий ретрактор.

9

Широке вагінальне дзеркало видаляють. За допомогою двох ретракторов широко оголюють широку зв`язку (від крижово-маткової зв`язки до яєчникової і круглої зв`язок і маткової труби). Пальцем, введеним в заднє дугласового простір, знаходять місце прикріплення крижово-маткової зв`язки до нижнього маткового сегменту.

Відео: Влагалищная гістеректомія, видалення матки © Vaginal hysterectomy, hysterectomy, the uterus, vagina

10

Шийку матки відводять вперед і в сторону, а вигнутий затискач вводять в заднє дугласового простір і перетискають їм крижово-маткову зв`язку. Затиск треба накладати в безпосередній близькості від шийки матки, щоб частина тканин шийки матки також потрапила в затиск. Це роблять для запобігання можливого поранення сечоводів при надмірно латеральном накладення затиску.

11

Крижово-маткову зв`язку перетинають вигнутими ножицями.

12

На куксу зв`язки синтетичної розсмоктується ниткою 0 накладають фіксуючий шов-лігатуру. Це перший з 4 типів швів, накладених для підвішування кукси піхви. На рис. А показано, що перший укол виконують у закінчення затиску і нитка проводять через товщу крижово-маткової зв`язки і край слизової піхви. На рис. В видно, що другий укол роблять під затискачем на рівні середини зв`язки і нитка при цьому проходить через слизову піхви і товщу зв`язки. При цьому кукса зв`язки з`єднується з куксою піхви, сприяючи кращому гемостазу і виконуючи підвішуючу функцію.

13

Кінці лігатури беруть на затиск і натягують. Цей шов не тільки ЛІГІР куксу, а й фіксує ніжку зв`язки до кукси піхви.

14

Продовжуючи натягувати шийку матки, кардинальні зв`язки беруть на затискачі і перетинають в безпосередній близькості від нижнього маткового сегмента.

15

Кукси кардинальних зв`язок лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. Тут фіксує шов-лігатура не застосовується через побоювання викликати розвиток гематоми в цій рясно кровоснабжаемой області. Перш, ніж проводити лігування широкої зв`язки вгору, виконують лігування крижово-маткових і кардинальних зв`язок з протилежного боку.

16

Після клипирования, розсічення і лігування крижово-маткових і кардинальних зв`язок з обох сторін, залишається частина широкої зв`язки, що прикріплюється до нижнього маткового сегменту і несе в собі нижню маткову артерію. На неї поруч з шийкою матки накладають затискач. При накладенні одного затиску ризик пошкодження сечоводу менше, ніж при накладенні двох, так як другий, латеральний, зажим може зачепити сечовід.

17

Крижово-маткові і кардинальні зв`язки і маткові артерії з обох сторін захоплені зажимами, розсічені і лігіровани. Шийку матки відтягують вперед і вгору по середній лінії. Задню стінку матки захоплюють дліннозубимі щипцями (як для щитовидної залози) і поступово, без особливих зусиль, витягають дно матки назовні.

18

Щипці на шийці і стінки матки утримують однією рукою, а палець іншої руки вводять під пучок з круглою і яєчники зв`язок і маткової труби до раніше лігувати нижньої ділянки широкої зв`язки.

19

Два великих вигнутих затиску накладають на вьщеленний пучок, що складається з маткової труби, круглої і яєчники связок- пучок перетинають поблизу дна матки.

20

Утворену культю лигируют двічі. На рис. А показано, що перша лігатура є простим обв`язування кукси синтетичної розсмоктується ниткою 0. Лігатуру накладають відразу за другим затискачем, який до зав`язування снімают- лигатура розташовується на перетиснутій ділянці. Що залишається перший затиск в момент зав`язування лігатури на короткий час відкривають і потім знову закривають, що дозволяє щільно зв`язати всі структури, що входять до цієї куксу.

На рис. В показано накладення другий фіксує лігатури з прошиванням кукси в середній її частині. На рис. З видно, що лігатуру зав`язують по обидва боки кукси до зняття залишається затиску. На рис. D культя повністю лігірована і кінці другої лігатури взяті на затиск.

21

Передній і задній ретрактори видалені, а в піхву введено широке дзеркало заднього виду. Передню стінку піхви піднімають коротким ретрактором- при цьому краще видно краю кукси піхви. Одночасно стає видимою вся лігувати широка зв`язка - від кукси маткової труби, круглої і яєчники зв`язок спереду, до кукси крижово-маткової зв`язки ззаду. У черевну порожнину вводять марлевий тампон, яким відводять яєчники, маткові труби і кишечник, що покращує огляд структур широкої зв`язки. Кукси всіх перерахованих вище структур ще раз оглядають для оцінки гемостазу. Якщо буде виявлено, що кровоточить культя або частина її, на місце кровотечі накладають гемостатичний затиск, а потім шов-лігатуру. Краще, якщо в цей шов захоплюють тканини на кінці затиску і край слизової піхви. Якщо ділянку, що кровоточить досить великий, то всю куксу широкої зв`язки можна обшити безперервним швом синтетичної розсмоктується ниткою 0, одночасно поєднуючи її з краєм слизової піхви. Накладати гемостатический шов треба з обережністю, не глибше первинних швів, щоб не пошкодити сечовід.

Край очеревини, що покриває сечовий міхур, знаходять шляхом взяття на затиск передньої стінки піхви і поступового підтягування стінки сечового міхура вниз в піхву.

22

Перитонизация малого таза шляхом накладення кругового кисетного шва є другим кроком у підвішуванні кукси піхви. Шов починається у переднього краю очеревини і кукси маткової труби, круглої і яєчники зв`язок. Після підшивки цієї кукси до краю піхви шов-держалку на ній можна зрізати. Потім продовжують накладати шов вниз до куксою кардинальної і крижово-маткового зв`язок, які з`єднують з краєм піхви, щоб забезпечити його додаткову підтримку. Далі шов переходить на очеревину заднього дугласова простору, яку підшивають одним-двома стежками. Тепер шов переходить на протилежну сторону, причому нитку проводять з боку внутрішньої поверхні кукси крижово-маткової зв`язки назовні через слизову піхви. Шви-держалкі на куксах крижово-маткових зв`язок не зрізають, так як вони знадобляться в подальшому. Шов продовжують накладати вгору, захоплюючи культю маткової труби, круглої і яєчники зв`язок. Шов-держалку на ній зрізають. Останні витки шва накладають на край очеревини, що покриває сечовий міхур. Після затягування кисетного шва весь малий таз виявляється перітонізіровать, а кукси широкої зв`язки ретроперітонізірованнимі.

23

Просвіт кукси піхви залишають відкритим для відтоку виділень і запобігання післяопераційного абсцедирования в малому тазу. Закриває край кукси піхви безперервний обвівной шов синтетичної розсмоктується ниткою 0 починають накладати з позиції, що відповідає 12 годинам, і продовжують по краю піхви до куксою крижово-маткового і кардинальної зв`язок, які ще раз прошивають і фіксують до культі піхви (це третій етап підвішування кукси) . Ті ж дії виконують і з протилежного боку. Далі шов продовжують вгору, до місця його початку, завершуючи закриття краю кукси. Два швадержалкі на куксах крижово-маткових зв`язок пов`язують між собою, закриваючи тим самим заднє дугласового простір і зменшуючи ймовірність виникнення ентероцеле.

24

Завершуючи операцію, слід оглянути верхні відділи піхви для оцінки гемостазу. Ми вважаємо за краще катетеризировать сечовий міхур в кінці операції, а не на початку, так як наповнений сечовий міхур краще видно і ймовірність його поранення менше. Катетер в міхурі залишати не слід, як не слід і вводити в піхву ніякі тампони. Антибіотикотерапію необхідно починати ще до операції.

Відео: Випадання матки. Викорінення матки з промонтофіксаціей кукси піхви.

Двостороння сальпінгіт-офоректомія, яка доповнює гістеректомію

За певними показниками маткові труби і яєчники теж можуть підлягати видаленню в ході операції. Це можна робити одночасно з видаленням матки, хоча легше зробити відразу після її видалення.

Якщо труби і яєчники видаляють одночасно з маткою, то її витягують в піхву як показано на рис. 18.

25

Витяг матки полегшується, якщо з обох сторін взяти на затискачі і перетнути круглі зв`язки. Щипці зі дна матки зняті для кращого огляду анатомічних взаємовідносин.

26 і 27

Після розтину і лігування круглих зв`язок з обох сторін шляхом додаткової тракції матку ще більше витягають в піхву. При цьому натягуються воронко-тазові зв`язки. Під зв`язку вводять палець, і накладають на неї два затиску. Зв`язку перетинають і двічі лигируют, як показано на рис. 20. Другу лігатуру беруть на прямий зажим (як на рис. 21). Відновлюють очеревинної покрив і вшивають куксу піхви як показано на рис. 22 і 23. Ножку воронко-тазової зв`язки використовують для відновлення очеревинної покриву, як використовувалася ніжка кукси маткової труби, круглої і яєчники зв`язок на рис. 22. На край кукси піхви накладають безперервний обвівной шов, і просвіт піхви залишають відкритим.