Радикальна гістеректомія по wertheim з двостороннім видаленням тазових лімфатіческіхузлов і подовженням піхви

Радикальну гістеректомію по Wertheim виконують зазвичай при карциномі шийки матки 1Б або IIA стадії, а також при карциномі піхви IA стадії. Її можна виконувати при аденокарцинома ендометрію II стадії (внешеечной локалізації). Операція обов`язково включає в себе видалення матки, верхнього відділу піхви і всіх параметральну тканин до самої стінки малого таза. Сечовід і сечовий міхур при цьому повністю отсепаровивают, але залишають інтактними. Відновлення піхви, якщо це необхідно, може бути здійснено шляхом його подовження за рахунок формування кишені з очеревини, що покриває сечовий міхур і пряму кишку.

Фізіологічні наслідки. Видаляється карцинома піхви, шийки матки і матки.

Попередження. Основне ускладнення - це формування міхурово-вагінальних або сечовивідних-вагінальних свищів приблизно у 15% пацієнток. Можливі ускладнення у вигляді кровотеч. Небезпечними щодо кровотечі є подчревного вена і впадають в неї вени (внутрішня клубова вена), судини в запирательной ямці і дрібні судини в тунелі сечоводу, які можуть стати джерелом несподіваного кровотечі.

Менш ніж у 10% пацієнток в післяопераційному періоді виникає затримка сечі, пов`язана з атонією сечового міхура. Її причиною є перетин симпатичних нервів, що йдуть до сечового міхура по (1) верхній частині перегородки і (2) крижово-маткових зв`язках.

МЕТОДИКА:

Радикальна гістеректомія по Wertheim

1

Пацієнтка лежить на спині в видозміненому стані для каменерозсікання з нахилом на 15 ° по Trendelenburg. Сечовий міхур спорожняють катетером Foley, який залишають в міхурі і з`єднують з прямим дренажем. Попередньо завжди виконують ретельне бімануальногодослідження. Передня черевна стінка, промежину і піхву підготовлені до хірургічної операції. Черевну стінку розкривають нижнім серединним розрізом, який розширюють вгору в обхід пупка.

2

Проводять ретельну ревізію черевної порожнини. Розкривають очеревину між сліпою кишкою і термінальним відділом клубової кишки. При цьому оголюються загальні клубові судини і область аорти. Всі підозрілі лімфатичні вузли видаляють для термінового гістологічного дослідження.

Кишечник відводять в верхній поверх черевної порожнини і відмежовують. Дно матки захоплюють потужним затискачем, який використовують як підйомник. Обидві круглі зв`язки беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Передній листок широкої зв`язки розкритий по міхурово-маткової складки очеревини.

З

Це малюнок поперечного переднезаднего зрізу малого таза, на якому показані тазові простору, важливі для всіх радикальних операцій на малому тазі.

У самому верху позначено предкрестцовое простір (ПКП). Нижче знаходиться пряма кишка (ПК) і околопрямокишечной простору (ОПКП). У ці простору можна потрапити, якщо рухатися, зміщуючи сечоводи, між ними і внутрішніми клубовими артеріями. Попереду від прямої кишки розташоване прямокишково-вагінальне простір (ПКВП). Доступ до нього можливий шляхом розтину очеревини заднього дугласова простору і розшарування тканин між задньою стінкою піхви і околопрямокишечной фасцією, що покриває пряму кишку. Наступним простором є піхву (В). Нижче нього знаходиться міхурово-вагінальне простір (ПВП). У нього можна потрапити, якщо відвести сечовий міхур наперед і розвести тканини уздовж лоннопузирной шєєчной фасції. Зверніть увагу на положення сечоводів і їх взаємини з цим простором. Наступним важливим простором є околопузирное простір (ОПП). Між ОПКП і ОПП знаходяться латеральні відділи кардинальної зв`язки, які Wertheim назвав «перегородкою». Перегородка містить судинну мережу внутрішньої клубової вени, яка проходить в верхньому відділі разом з симпатичними нервовими волокнами, що йдуть до сечового міхура. У нижньому відділі перегородки до сечового міхура проходять парасимпатичні нервові волокна. Між ОПП знаходиться сечовий міхур (МП). Попереду від нього розташоване простір Retzius (ПР) (або позаділонной простір). Перед тим як виконати радикальну гістеректомію по Wertheim, хірург повинен повністю розкрити околопузирного і околопрямокишечной простору.

4

Круглі зв`язки пересічені і розведені. Передні листки широкої зв`язки розкриті, очеревина міхурово-маточного простору розсічена. Очеревина, що покриває сечовий міхур, захоплена і піднята двома зажимами. Ножицями розсічені тканини міхурово-вагінального простору між сечовим міхуром і передньою стінкою піхви. Щоб було легше підняти сечовий міхур, можна накласти два шви між його очеревини покровом і краєм розрізу шкіри вище лона.

5

Розкривають задній листок широкої зв`язки, в області термінальної лінії оголюється воронкотазовая зв`язка. Під зв`язку вводять палець. Знаходять сечовід і отсепаровивают його від зв`язки. На зв`язку накладають три затиску, перетинають її і двічі лигируют. Ті ж дії виконують і з протилежного боку.

6

Воронко-тазові зв`язки, маткові труби, яєчники і круглі зв`язки все разом фіксовані до затиску, накладеному на дно матки. Операційне поле звільняють від зайвих інструментів.

7

Матку відводять вгору і вперед. Оголюється аорта. Лімфатичні тканини, що оточують загальну клубову артерію і вену, видаляють гострим шляхом. Знаходять сечовід, відокремлюють його від артерії і відводять в сторону. Видаляють всі лімфатичні тканини навколо зовнішніх клубових і загальних клубових кровоносних судин, починаючи від біфуркації аорти і закінчуючи пахової зв`язкою у стегнового каналу.

Дистанційні лімфатичні вузли обережно укладають в окремі контейнери для детального гістологічного дослідження.

8

Загальні клубові, зовнішні клубові і верхні підчеревні кровоносні судини звільнені від оточуючих їх лімфатичних тканин. В області запирательной ямки і нижніх гілок подчревной артерії лімфатичні тканини поки не видалені.

9

За допомогою судинного ретрактора зовнішні клубові артерію і вену відводять в сторону і видаляють всі лімфатичні тканини, що знаходяться під цими судинами, а також в області запирательной ямки. Запірательний нерв зберігають. Судини, розташовані глибоко в судинної ямці, можна лігувати гемостатичними дужками. Маткову артерію ідентифікують від її гирла на передньому ділянці подчревной артерії і до місця її впадіння в тунель. Артерію перетинають і перев`язують ниткою 2/0.

Ті ж дії виконують і з протилежного боку.

10

Зображені околопрямокишечной (ОПКП) і околопузирное простору (ОПП) з розташованої між ними перегородкою, яка є латеральним відділом кардинальної зв`язки. Маткові артерії з обох сторін пересічені і лігіровани. Видно дистальний відрізок маткової артерії і сечовід, що входять в тунель. Контури артерії і сечоводу показують їх взаємне розташування всередині тунелю.

11

Показано взаємовідношення сечоводу і маткової артерії в тунелі. Маткова артерія пересічена в місці свого відходження від переднього ділянки подчревной артерії. Вона входить в тунель з латеральної сторони і перетинає сечовід. Двома великими вигнутими зажимами, введеними поверх сечоводів, перетискають верхню стінку тунелю разом з маткової артерією і веною. Потім захоплені тканини перетинають і лигируют. У ряді випадків верхню стінку тунелю вдається лігувати одномоментно, в інших же випадках це вдається зробити тільки в два або навіть в три етапи.

12

Сечовід піднімають і відводять маленьким ретрактором. Обережно розсікають тонкі спайки між мочеточником і дном тунелю, що з`єднують сечовід з верхньою частиною перегородки. По боках перегородки видно околопрямокишечной і околопузирное простору. Підчеревні артерія і вена, а також зовнішні клубові артерія та вена відведені в сторону. Зверніть увагу, що в даному зображеному випадку верхня стінка тунелю лігірована в три етапи.

13

Зовнішні клубові артерія та вена і підчеревні артерія і вена відведені латерально. Видно околопрямокишечной і околопузирное простору. Після отсепаровкі сечоводу в латеральному напрямку (Рис. 12) стає видно дно тунелю. На нього накладають два вигнутих затиску, між якими його розсікають. Це повністю звільняє сечовід від зв`язку з перегородкою.

14

Справа на малюнку видно матка, кукси дна і верхньої стінки тунелю. Сечовід відводять в сторону м`яким судинним ретрактором. Видно обидві частини перегородки. Верхня частина, яка містить підчеревне венозний сплетіння і симпатичні нерви, що йдуть до сечового міхура, відокремлена від нижньої частини, в якій проходять парасимпатичні нерви. У більшості випадків для виконання радикальної гістеректомії по Wertheim досить перетнути тільки верхню частину перегородки.

Ми вважаємо за краще на медіальну частину перегородки, медиальнее сечоводу, накладати прямий судинний затискач. На латеральную її частина поблизу стінки таза можна накладати вигнутий затискач. Верхню частину перегородки перетинають і лигируют. Нижня частина залишається інтактною.

15

Матку відводять вперед і вгору. Задній листок широкої зв`язки розсікають поперек очеревини, що вистилає заднє дугласового простір, між шийкою матки і прямою кишкою.

16

Матку піднімають. Між крижово-матковими зв`язками вводять палець, і задню стінку піхви отслаивают від передньої стінки прямої кишки. Тепер матку відводять до лона, при цьому натягуються крижово-маткові зв`язки. Верхні частини цих зв`язок беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Нижні частини зв`язок, за якими до сечового міхура підходять парасимпатичні нерви, залишаються недоторканими.

17

Пересічені і лігіровани все зв`язкові та опорні структури, що підтримували матку з усіх боків. На паравагінальним тканини з обох сторін накладено два прямоугольно вигнутих затиску. Над ними скальпелем роблять відсікання піхви. Ніжки паравагінальним тканин лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. Верхню частину піхви видаляють протягом приблизно 5 см.

18

За методом Sakamoto сечоводи зміщують медіально від розкритих околопрямокишечной і околопузирного просторів, щоб запобігти утворенню спайок між тканинами цих просторів і сечоводами. Для такого зміщення і фіксації в новому положенні досить накласти кілька швів синтетичної розсмоктується ниткою 0.

подовження піхви

19

З лівого боку таза пацієнтки на малюнку зображений результат операції Sakamoto (див. Рис. 18). Описані далі етапи виконують в разі, якщо у молодої пацієнтки в результаті радикальної операції видалені 4-5 см верхнього відділу піхви і потрібно його подовження. Очеревинної покрив сечового міхура підшивають до передньої стінки кукси піхви, а до задньої стінки підшивають серозний покрив ректосігмовідном відділу товстої кишки.

20

З правого боку тазу пацієнтки, між серозними покривами сечового міхура і прямої кишки, накладають шви за методикою Sakamoto. На серозні оболонки прямої кишки і сечового міхура на відстані 5 см відповідно від задньої і передньої стінок кукси піхви накладають ряд синтетичних розсмоктуються швів. По завершенні накладення швів утворюється продовження піхви від країв кукси до його нової вершини. Спочатку воно вистелено мезотелием, але поступово, протягом декількох місяців, відбувається метаплазія серозного епітелію в багатошаровий плоский епітелій, яким вистелено і звичайне піхву.

21

На сагиттальном розрізі показано подовження піхви на 5 см, яке спочатку покрито серозним епітелієм з боку сечового міхура і товстої кишки. У нього ми на 6 тижнів вводимо м`який муляж з пластичного матеріалу в оболонці з двох кондомів. Після видалення муляжу дозволяється статеве життя.

22

У молодих пацієнток можуть бути збережені один або обидва яєчники. Для цього воронко-тазову зв`язку січуть з проходять в ній яїчниковимі артерією і веною і підшивають яєчник до поперекової м`язі, під нижнім полюсом нирки, високо в черевній порожнині. Таким чином, яєчник віддаляється з можливого поля опромінення, якщо в післяопераційному періоді планується променева терапія.

23

У верхній частині малюнка видно кінцевий відділ дванадцятипалої кишки. Під нижнім полюсом правої нирки до поперекової м`язі вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою підшитий яєчник. Очеревина тазового дна ушита вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою. Зверніть увагу, що з кожного боку в околопузирного простору введені закриті дренажі. Вони виведені на передню черевну стінку забрюшинно.

24

Закриті дренажі виведені назовні в правому і лівому нижніх квадрантах передньої стінки живота.

Серединний лапаротоміческім розріз вшитий пошарово.