Діагностика лікарської алергії
Відео: Лікарська алергія у дитини - Школа доктора Комаровського
А. Анамнез. Діагноз лікарської алергії зазвичай ставлять на підставі даних анамнезу. Лабораторні методи діагностики неспецифічні. При зборі анамнезу звертають увагу на наступне.1. З`ясовують, які лікарські засоби приймає хворий. Враховують всі препарати, в тому числі рідко викликають алергію і раніше застосовувалися хворим за відсутності побічної дії.
2. Встановлюють час, який проходить між застосуванням препарату і появою побічних дій. У більшості випадків лікарська алергія розвивається через 7-10 діб після початку лікування. Анафілактоїдні реакції розвиваються незабаром після застосування препарату.
3. З`ясовують шлях введення препарату, тривалість лікування, уточнюють, не застосовувався препарат раніше. Ризик лікарської алергії підвищується при частому застосуванні препаратів для парентерального введення у високих дозах. Бажано встановити, коли і після якої дози препарату з`явилися ознаки лікарської алергії.
4. Зіставляють клінічні прояви, що спостерігаються у даного хворого, з проявами різних форм лікарської алергії (див. Табл. 13.3 і табл. 13.4).
5. Швидке поліпшення стану після відміни препарату підтверджує діагноз лікарської алергії. При застосуванні препаратів тривалої дії побічні ефекти зберігаються довше. Слід враховувати, що деякі препарати, наприклад антимікробні, входять до складу харчових продуктів, тому хворі можуть не знати, що тривало приймають їх.
Б. Імунологічні дослідження. Для підтвердження діагнозу медикаментозної алергії необхідно продемонструвати сенсибілізацію до препарату або його метаболітів. Більшість лікарських засобів мають низьку молекулярну масу (близько 1000), тому самі по собі не викликають імунну відповідь. Він розвивається тільки при утворенні комплексів з молекул препарату і високомолекулярних білків-носіїв. Оскільки антитіла до цих комплексів зазвичай не зв`язуються з самим препаратом, діагностика лікарської алергії досить важка.
1. Шкірні проби
а. Шкірні проби при алергічних реакціях негайного типу
1) При розвитку алергічних реакцій негайного типу внутрішньошкірне введення антигену викликає дегрануляцію тучних клітин і вивільнення медіаторів запалення, що проявляється гіперемією і пухирі в місці ін`єкції. Слід зазначити, що дегрануляції тучних клітин відбувається після зв`язування однієї молекули антигену принаймні з двома молекулами IgE на їх мембрані. Для цього молекула антигену повинна містити не менше двох антигенних детермінант. Оскільки більшість лікарських засобів - прості сполуки, що містять одну антигенну детермінанту, виявлення алергічних реакцій негайного типу, викликаних лікарськими засобами, утруднено. Лише деякі препарати утворюють комплекси з білками шкіри або полімеризуються в розчині з утворенням молекул, що містять кілька антигенних детермінант, і тому можуть бути використані для проведення шкірних проб.
2) При проведенні шкірних проб з лікарськими засобами часто відзначаються хибнопозитивні реакції, оскільки багато препаратів (наприклад, кодеїн) викликають анафілактоїдні реакції. Хибно позитивні реакції, крім того, розвиваються при введенні концентрованих розчинів.
3) Пеніциліни - єдина група низькомолекулярних лікарських засобів, на основі яких розроблені препарати для діагностики лікарської алергії. Високомолекулярні лікарські засоби, наприклад анатоксини, сироватки, інсуліни та вакцини, досить імуногенність і широко використовуються в якості діагностичних препаратів. За відсутності стандартних діагностичних препаратів для виключення хибнопозитивних реакцій, пов`язаних з дратівливим дією досліджуваного лікарського засобу, необхідні контрольні проби (для цього ставлять шкірні проби у здорових).
б. Шкірні проби при алергічних реакціях уповільненого типу. В цьому випадку позитивна реакція на введення антигену обумовлена присутністю T-лімфоцитів, специфічних до цього антигену. Хоча у деяких хворих з відстроченими алергічними реакціями на кортикостероїди, ампіцилін і місцеві анестетики шкірні проби позитивні, в більшості випадків вони не представляють діагностичної цінності. Крім того, їх застосування обмежене високим ризиком сенсибілізації і анафілактичнихреакцій.
в. Аплікаційні проби дозволяють виявити сенсибілізацію до лікарських засобів для місцевого застосування (див. Гл. 9, п. IX.В). В діагностиці алергії до препаратів для системного застосування аплікаційні проби не використовуються.
2. При підозрі на анафілактичніреакції визначають рівень специфічних IgE за допомогою РАСТ або в реакції вивільнення гістаміну огрядними клітинами (див. Гл. 2, пп. I. У, I.Г.1 і II.В.3 і гл. 20, пп. VII.Б-В).
а. За допомогою РАСТ виявляють IgE до основних антигенних детермінант пеніцилінів. Його результати майже завжди збігаються з результатами шкірних і провокаційних проб з цими препаратами.
б. Реакцію вивільнення гістаміну огрядними клітинами ставлять в такий спосіб. До огрядним клітинам черевної порожнини щура додають сироватку хворого з алергією на ліки, а потім лікарський засіб. Якщо воно є причиною алергії, відбувається дегрануляції тучних клітин.
в. При постановці РАСТ і реакції вивільнення гістаміну огрядними клітинами виключений ризик ускладнень. Однак ці дослідження вимагають спеціального обладнання і часу, що обмежує їх застосування.
м РАСТ менш чутливий, ніж шкірні проби, тому з його допомогою неможливо виявити антитіла до малих антигенних детермінант пеніцилінів.
3. Лабораторні дослідження застосовуються для виявлення специфічних IgG і IgM в діагностиці лікарської алергії, обумовленої цитотоксическими алергічними реакціями.
4. Для виявлення сенсибілізованих T-лімфоцитів в діагностиці лікарської алергії, обумовленої алергічними реакціями уповільненого типу, застосовують реакцію бласттрансформації лімфоцитів і досліджують продукцію цитокінів.
а. Реакція бласттрансформації лімфоцитів. Лімфоцити і моноцити крові інкубують в присутності антигену (в даному випадку лікарського засобу), після чого до них додають мічений тимидин. При позитивній реакції лімфоцити перетворюються в лімфобластів, про що можна судити по включенню в клітини міченого тимідину. Позитивна реакція свідчить про участь T-лімфоцитів у розвитку алергії. Позитивна реакція бласттрансформації лімфоцитів спостерігається в наступних випадках.
1) Лихоманка, висипання, набряк обличчя, збільшення лімфовузлів, еозинофілія, порушення функції печінки, викликані карбамазепіном.
2) Еритродермія, викликана фенітоїном.
3) Гострий пневмоніт, викликаний нітрофурантоїном.
4) Гепатит, викликаний галотаном.
5) Алергічний контактний дерматит, спричинений солями нікелю.
6) Лікарська токсидермія, викликана местранола.
7) Лікарська токсидермія, викликана деякими протитуберкульозними засобами.
Широке застосування реакції бласттрансформації лімфоцитів обмежена тим, що її постановка вимагає часу і спеціального устаткування. Крім того, її результати складно оцінювати і вона малоинформативна при алергії, викликаної гаптенами.
б. Більш чутливий метод виявлення сенсибілізованих T-лімфоцитів заснований на оцінці продукції цитокінів (наприклад, фактора, яка пригнічувала міграцію макрофагів). Обмеження методу ті ж, що для реакції бласттрансформації лімфоцитів.
в. Провокаційні проби дозволяють встановити зв`язок між застосуванням препарату і виникненням алергічної реакції. Однак через великий ризик важких алергічних реакцій ці проби застосовують дуже рідко. Вони показані, якщо хворому доводиться призначати лікарські засоби, до яких в минулому у нього була алергія. Проби проводять, поступово збільшуючи дозу антигену (див. Гл. 13, п. IV.Г.1.б). Провокаційні проби з лікарськими засобами проводять в стаціонарі.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
