Лікувальні можливості гормональної контра-цепції
Відео: Внутрішньоматкова спіраль "Мирена"
В даний час загальновизнано, що найбільш ефективним методом запобігання від непланованої вагітності є гормональна контрацепція.У зв`язку з тим, що гормональні контрацептиви мають здатність впливати на гіпоталамо-гіпофізарну і статеву системи жінки, вони знайшли широке застосування для лікування різної гінекологічної патології.
Лікувальний ефект гормональних контрацептивів, також як і контра-цептівний, обумовлюється одним і тим же механізмом дії, заснованим на придушенні овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. З огляду на те, що механізм дії гормональних контрацептивів на окремі ланки репродуктивної системи неоднозначний і залежить від виду та дози препаратів, клінічні аспекти їх застосування також різні.
Таблиця 14.3 Лікувальні аспекти гормональної контрацепції
width = "650" height = "213" alt = "Лікувальні аспекти гормональної контрацепції" />
Відео: Жити здорово! Гід по вибору засобів контрацепції. (09.02.2017)
При застосуванні синтетичних прогестинів з контрацептивної метою в основному враховується центральний механізм їх дії, що виражається в придушенні овуляції. Що стосується їх використання з лікувальною метою, важливим механізмом є їх периферичну дію, яке полягає в придушенні проліферації ендометрію, некрозі гиперплазированной залозистої тканини ендометрія пріраке ендометрія, гіперпластичних процесах ендометрія дисфункціональних маткових кровотечах (ДМК), ендо- метріозе, дисгормональних захворюваннях молочних залоз.В даний час найбільш добре вивченими є лікувальні аспекти комбінованих оральних контрацептивів (див. Табл. 14.3).
Дисфункціональні маткові кровотечі є найбільш частою патологією менструальної функції, характеризуються рецидивуючим перебігом, призводять до порушення репродуктивної функції, розвитку гіперпластичних процесів в матці і молочних залозах. Широке поширення для лікування ДМК отримали комбіновані естроген-гестагенні препарати (ноновлон, овидон, ригевидон, марвелон, фемоден, регулон). З гемостатичну метою препарати застосовують за різними схемами. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 6 табл. У перші 2-3 дні призначають по 4-6 табл. в день з подальшим зменшенням дози до 1 таблетки в день із загальною тривалістю прийому - 21-й день (Прилепська В.М., Назарова Н.М., 1997).
В подальшому для регуляції менструального циклу, профілактики кровотеч, нормалізації менструальної крововтрати комбіновані препарати призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 табл. в день.
При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними процес-самі ендометрія тривалість лікування, як правило, повинна становити не менше 6 міс.
Проведено лікування 210 жінок з ДМК рігевідоном за традиційною схемою (Прилепська В.М., Межевітінова Е.А., 1994). Після призначення рігевідона спостерігалися припинення ациклічних кровотеч і поява закономірною менструальноподібна реакції. Згодом овуляторні цикли відновилися більш ніж у половини пацієнток, у 21,4% жінок настала вагітність.
Для лікування ендокринного, тобто пов`язаного з порушенням процесу овуляції, безпліддя контрацептивні гормони успішно використовуються в зв`язку з так званим ребаунд-ефектом, або ефектом відновлення після відміни препаратів. Цей ефект полягає в короткочасному гальмуванні всієї кільцевої гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (ГГЯС) з подальшим відновленням її функції. Це явище отримало назву «ребаунд», що в перекладі з англійської означає «відновлення».
Наявні в даний час в нашому розпорядженні молочних залоз і позаматкової монофазні ОК мають виражений гальмуючим дією на ГГЯС і з успіхом застосовуються для лікування за типом ребаунд-ефекту. Період прийому гормональних контрацептивів з цією метою складає 2-3 міс. (Циклу).
Як правило, тривалість прийому препаратів коливається в залежності від рівня естрогенної насиченості і характеру супутньої патології. Так, при наявності ановуляції з низьким рівнем естрогенів (наприклад, при аменореї і позитивної прогестероновой пробі у хворих з маткою невеликих розмірів) не слід призначати більше 2 циклів прийому препаратів поспіль.
У пацієнток з високим рівнем естрогенів, при ановуляції в поєднанні з гіперплазією ендометрія прийом препаратів показаний протягом 3-4-6 циклів з відповідними інтервалами залежно від вираженості стимулюючого ефекту, про що судять по встановленню регулярних овуляторних спонтанних менструальних циклів.
Для придушення андрогенного впливу також необхідний прийом препаратів не менше 3-4-6 циклів з наступним спостереженням в залежності від вираженості ефекту.
Стимулюючий ефект оцінюється як позитивний, якщо у хворої з ановуляцією після прийому препаратів встановлюються регулярні менструальні цикли з двофазної базальної температурою і тривалістю гіпертермічній фази більш 10 днів.
При проведенні терапії комбінованими ОК за типом ре-Баунд-ефекту слід пам`ятати про те, що найвища частота настання вагітності відзначається після скасування першого курсу лікування.
Як відомо, контрацептивні гормони, крім здатності тимчасово пригнічувати овуляцію, знижуючи рівень прогестерону, який бере участь в синтезі простагландинів, володіють релаксуючим дією, що є підставою для їх використання при лікуванні первинної дисменореї (Межевітінова Е.А., 1995). Вже з початку їх застосування в клінічній практиці лікарі відзначили цей ефект і емпірично застосовували гормональні контрацептиви з метою лікування даної патології. Особливо доцільно їх значення в тих випадках, коли пацієнтка, яка страждає днем норі, хоче убезпечити себе від вагітності.
Молодим дівчатам і жінкам доцільно назнач ня нізкодозі-рова і мікродозованих препарат нового покоління, що містять високоселективні гестагени ни (гестоден, дезогестрел, норгестимат) - марвелон, логест новинет. Препарати призначаються з 1 або 5-го дня менструального циклу по 1 табл. в день. Ефект від лікування може по з`явитися вже в перший місяць прийому препарату, але для підлозі чення стійкого результату тривалість терапії повинна становити не менше 6 місяців.
Використання препаратів логест і фемоден для лікування первинної дисменореї у 110 молодих жінок, показало їх високу ефективність (85%) вже в перші 3 місяці застосування (Межевітінова Е.А. та ін., 1999).
При веденні пацієнток з дисменорея завжди потрібно пам`ятати, що відсутність ефекту від лікування, зокрема, контрацептивними гормонами, є показанням для додаткового детального обстеження з метою виявлення нерозпізнаної раніше органічної патології репродуктивної системи, яка виявляється не так вже й рідко. При супутньому ендометріозі контрацептивні гормони показані як патогенетично обгрунтований метод його лікування. Застосування комбінованих препаратів у пацієнток з ендометріозом також показало їх високу клінічну ефективність, позбавило багатьох хворих від оперативного втручання і сприяло відновленню генеративної функції у частини пацієнток. Комбіновані ОК для лікування ендометріозу призначаються тривало (не менше 6 міс.) В безперервному режимі. Поданим Т.Я.Пшенічніковой (1993), ефективність лікування при малих формах ендометріозу і аденомиозе I ступеня склала більше 60%. В останні роки виявлено високу терапевтична ефективність ін`єкційного гормонального контрацептиву Депо-провера у жінок пізнього репродуктивного віку з аденоміозом I-II ступеня і при гіперпластичних процесах ендометрія і молочних залоз (Тагієва Т.Т., 1996).
Терміном «передменструальний синдром» (ПМС) прийнято позначати комплекс симптомів, що виникають у другій фазі менструального циклу і зникаючих після настання менструації або в перші її дні. В середньому частота його совляет від 15 до 30%. Запропоновано багато теорій ПМС. Однією з найбільш поширених в останні роки є гормональна, яка пояснює його виникнення гормональними факторами, зокрема, порушенням співвідношення естрогенних і гестагенних гормонів в результаті зміни функцій гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи. У зв`язку з абсолютною або відносною гіпоестрогеніей, дефіцитом прогестерону відбувається затримка виділення натрію, а в результаті - гіпоглікемія, зниження діурезу, набряки і інші порушення. Безумовно, гормональна теорія в якійсь мірі пояснює весь спектр патологічних симптомів і особливості перебігу ПМС. У патогенезі ПМС велика роль відводиться простагландинам, зміни функції ЦНС, біохімічним порушень, зокрема, на клітинному рівні. Поєднання вегетососудістих, психоемоційних, ендокринних, обмінних порушень визначає клініку ПМС.
З огляду на те, що в основі патогенезу ПМС, в першу чергу, лежать порушення функції гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи, лікування повинно бути комплексним, включаючи впливу на ЦНС, регуляцію вод-но-сольового обміну, вітамінотерапію і ін. Найбільш патогенетично обос-Нова є застосування гормонотерапії гестагенами або Естро-ген-гестагенними препаратами. Вимкнення «безперервної» овуляції, тор-можения циклічної секреції рилізинг-гормонів гіпоталамуса, гонадо-тропних гормонів гіпофіза і яєчникових гормонів призводить до тимчасового порушення циклічності процесів, а в результаті у більшості жінок зникають або купіруються симптоми «циклічного синдрому». Крім того, переважання в будь-якому гормональні контрацептиви гестагенного компонента компенсує дефіцит гестагенного впливу при ПМС.
Застосування сучасних низько- і мікродозованих препаратів дає можливість знизити в 2-3 рази число випадків ПМС і ефективно лікувати його. До таких препаратів належать, зокрема, логест, мерсілон, новинет, марвелон, фемоден, регулон, Ліндінет.
Протягом останнього десятиліття проблема гиперандрогении та пов`язаних з нею патологічних станів набула особливої значущості у зв`язку з ростом клінічних проявів гідрогенізації у жінок (гірсутизм, акне, алопеція, себорея і їх поєднання). Для лікування гіперандрогенії з великим успіхом використовується комбінований препарат Діані-35, що дає не тільки лікувальний ефект, але й надає одночасно контрацептивний дію. Препарат призначають по 1 драже на день, починаючи з 1-го дня менструального циклу, протягом 21 дня, після 7-денної перерви відновлюють прийом препарату за тією ж схемою. Терапевтичний ефект препарату відзначений нами з 3-го циклу прийому у 58% жінок, що виражалося в зменшенні кількості вугрової висипки на шкірі обличчя, грудей, спині. Тріхометріческое дослідження виявило зменшення діаметра волосся в порівнянні з вихідним рівнем з 6-го циклу застосування препарату (Прилепська В.М. та ін., 1996).
Дослідження, проведені в останні роки, свідчать про дуже позитивному лікувальному і профілактичному дії гормональної контрацепції, яке безпосередньо не пов`язано з її контрацептивним ефектом. Так, використання ОК в 2-3 рази знижує ризик розвитку запальних захворювань органів малого таза. Застосування оральних контрацептивів супроводжується зниженням ризику виникнення злоякісних і доброякісних пухлин яєчників, причому «захисну дію» зберігається протягом тривалого часу після припинення прийому препарату.
Доведено, що застосування оральних контрацептивів знижує ризик раз-витку раку тіла матки, що пов`язано не тільки зі специфічним антипроліферативну впливом ОК на ендометрій, але і з безпосереднім гальмуючим впливом на мітотичну активність міометрія. Більшою мірою це відноситься до препаратів «чистих» гестагенів, які застосовуються в клінічній практиці при лікуванні і профілактиці міоми матки (мікролют, ексклютон і т.д.).
Виявлено також зниження ризику розвитку та частоти доброякісних новоутворень молочних залоз у жінок, які приймають гормональні контрацептиви, в зв`язку з їх інгібуючим впливом на проліферативні процеси цього органу.
Таким чином, багаторічний клінічний досвід показав, що поряд з основним протизаплідним дією комбіновані ОК мають широкий спектр сприятливих лікувально-оздоровчих ефектів, не властивих будь-якому іншому методу контрацепції. В першу чергу, вони сприяють зниженню частоти виникнення ряду пухлинних захворювань органів репродуктивної системи.
У 1971 р було зроблено припущення, що фактором ризику виникнення раку яєчників є «безперервна овуляція», яка відрізняє людину від інших ссавців. При цьому соціальні умови роблять більшість овуляцій «марними». Повторні травматизації поверхневого епітелію яєчників в результаті овуляцій протягом всього репродуктивного періоду може стати фактором, що привертає до розвитку пухлини. У зв`язку з тим, що при застосуванні ОК відбувається блокування овуляції, здаються цілком логічними повідомлення про їх профілактичному дії відносно розвитку раку яєчників. Зменшуючи потребу в репарації епітелію після повторних овуляцій, гормональні контрацептиви знижують і ризик розвитку пухлини.
Запобігаючи процеси проліферації і повторюється відторгнення поверхневого шару ендометрію, гормональні контрацептиви тим самим сприяють зменшенню частоти виникнення раку тіла матки, механізми розвитку, аналогічної механізму розвитку раку яєчників. Ряд зарубіжних дослідників вказують на дворазове персистуючої зниження захворюваності на рак ендометрія серед жінок з тривалістю контрацепції більше 2 років, що призводить до щорічного зниження на 2000 зареєстрованих госпіталізацій з приводу цього захворювання в США (Gyilvers С., 1994). При цьому протективное дію ОК залежить від тривалості контрацепції і зберігається протягом 5 років після припинення прийому препаратів.
Детальний аналіз літератури за останні 10 років показує, що частота виникнення раку шийки матки у жінок, які застосовують гормональну контрацепцію, не перевищує - такий в популяції. Проведене нами дослідження про вплив ОК на стан екто-і ендоцервікса у родили жінок з ектопією шийки матки свідчить про відсутність негативного впливу як монофазні, так і трифазних контрацептивів (три-регол) на стан шийки матки (Назарова Н.М., 1993). Відповідно до думки ряду авторів, гормональна контрацепція сприяє профілактиці раку шийки матки у жінок, так як вони частіше піддаються гінекологічного та цитологическому обстеження, що сприяє більш ранньому виявленню передракових змін і початкових форм раку статевих органів (Irwin К., 1988). Доведено, що при застосуванні гормональних контрацептивів знижується відносний ризик розвитку таких захворювань:
• запальних захворювань органів малого таза-
• позаматкової вагітності-
• порушень менструального циклу-
• залізодефіцитної анеміі-
• остеопороза-
• міоми матки-
• функціональних кіст яічніков-
• доброякісних пухлин молочної залози-
• раку ендометрія-
• раку яєчників.
Терапевтичні можливості різних гормональних контрацептивів не обмежуються лікуванням тільки гінекологічної патології, їх можна використовувати і в терапії екстрагенітальних захворювань, таких як залізодефіцитні анемії, ревматоїдний артрит, остеопороз.
Найбільш частими причинами залізодефіцитної анемії є хронічні крововтрати, пов`язані із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, гінекологічною патологією та ін. Гормональні контрацептиви сприяють профілактиці та лікуванню залізодефіцитної анемії. Вплив гормональних контрацептивів на рівень заліза в організмі опосередковане і обумовлено зменшенням втрати крові при менструальноподібні кровотечах, які, як правило, значно коротше і менш рясні, ніж справжні менструації.
Схильність жінок до ревматоїдного артриту пов`язана з порушеннями в репродуктивній системі, зумовленими дисбалансом ряду статевих гормонів - зниженням естрадіолу в фолікулярну і прогестерону - в лютеїнову фазу менструального циклу (Шахраманова Е.Л., 2000). За даними T.D.Spector і співавт. (1989), частота ревматоїдного артриту у молодих жінок, що приймають оральні контрацептиви, знижується на 50%. При застосуванні монофазного орального контрацептиву Демулен-35 у пацієнток з ревматоїдним артритом вже через 3 міс. виявлена позитивна динаміка суглобового синдрому у вигляді зменшення болю, скутості, зниження числа запалень суглобів і індексу активності хвороби.
Оральні контрацептиви рекомендується застосовувати в якості базисної терапії хворим з невисокою активністю і невеликою тривалістю рев-матоідного артриту протягом 3-6 міс. в поєднанні з нестероїдними проти-вовоспалітельнимі препаратами (Шахраманова Е.Л., 2000).
Естрогени, що містяться в оральні контрацептиви, підвищують кон-центрацию кальцію в плазмі крові і сприяють відкладенню його в кістковій тканині. Доведено, що жінки, які використовують гормональні контрацептиви, мають велику пікову масу кісткової тканини в порівнянні з жінками, які не використовують їх, тобто прийом гормональних контрацептивів слід розглядати як профілактику постменопаузального остеопорозу.
Таким чином, гормональна контрацепція є не тільки високоефективним засобом запобігання від непланованої вагітності, але і володіє цілим рядом лікувальних і захисних властивостей, що розширює можливості її застосування в клінічній практиці.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
