Молочних залоз і позаматкової кон-трацептіви

Якісний і кількісний склад гормональних контрацеп-мотивів триває вдосконалюватися і розширюватися. В даний час за рекомендаціями ВООЗ доза естрогенного компонента в комбінованих ОК не повинна перевищувати 35 мкг етинілестрадіолу (низькодозовані контрацептив ви).

Комбіновані оральні контрацептиви - найпопулярніший метод контрацепції. Так, в Німеччині ці препарати використовують більше 30% жінок у віці від 15 до 45 років, а в Нідерландах - понад 40% жінок цієї вікової групи, в Бельгії і Франції - 50% (Лахно У., 1997). Крім високої ефективності і низької частоти побічних ефектів, оральні контрацептиви зручні в застосуванні (на відміну від багатьох методів контрацепції), не створюють незручностей в інтимній сфері. Синтезовані в даний час комбіновані оральні контрацептиви підрозділяються на два основних типи:

• монофазні: з постійною протягом прийому щоденною дозою естрогену і гестагена-

• багатофазні: дво- і трифазні, зі змінною дозою естрогену і ге-Стаг, що імітують коливання вмісту природних яєчникових гір-монов протягом нормального менструального циклу.

Контрацептивний дію OK здійснюється на різних рівнях системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка-маткові труби. Цей механізм включає в себе придушення функції гіпофіза за допомогою гальмування вироблення синтезованих гіпоталамусом рили-зинг-гормонів, що призводить до гальмування овуляції і тимчасової стерильності. Доведено і безпосереднє гальмує дію оральних контрацептивів на функцію яєчників. Яєчники при застосуванні КОК зменшуються в розмірах, містять багато атретіческіх фолікулів, секреція естрогенів яєчниками знижується майже в два рази. Ендометрій також зазнає змін: піддається швидкій регресії в проліферативної фазі циклу і передчасної секреторної трансформації, іноді спостерігаються атрофічні зміни, які надають антіімплантаціонний ефект. Також під впливом гормональних контрацептивів сповільнюється перистальтика маткових труб і проходження по ним яйцеклітини.

КОК сприяє зміні біохімічного складу цервікальногослизу, а відсутність в ній циклічних змін, властивих нормального менструального циклу, робить її вузький, що значно погіршує пенетрацию сперматозоїдів.

Комбіновані оральні контрацептиви при правильному застосуванні мають практично 100-відсотковою ефективністю. В даний час найбільш об`єктивним показником контрацептивної ефективності є індекс Перля, що відображає частоту настання вагітності у 100 жінок протягом 1 року застосування препаратів. При використанні КОК індекс Перля коливається від 0,01 до 0,04. Великою перевагою таблетованих препаратів є їх добра переносимість і оборотність дії-крім високої надійності вони відповідають підвищеним вимогам безпеки.

З метою підвищення безпеки засобів і методів контрацепції ВООЗ в 1996 р опублікувала рекомендації про їх прийнятності. Згідно з цими рекомендаціями, всіх користувачів контрацепції відповідно до їх станом можна розподілити на 4 категорії. Причому, під станом запропоновано розуміти як біологічні особливості користувача, в тому числі вік і репродуктивний анамнез, так і різні патологічні процеси і захворювання.

До категорії I повинні ставитися особи, стан яких дозволяє користуватися методом контрацепції без обмежень за будь-яких обставин.

До категорії II - користувачі, у яких переваги методу переви-шают теоретичний і підтверджений ризик його використання. Подібним особам метод контрацепції рекомендується за умови обов`язкового після-дме спостереження лікарем.

До категорії III слід відносити користувачів, яким метод, як правило, не рекомендується, так як ризик його використання звичайно перевищує перевагу. Виняток становлять випадки, коли більш відповідний метод чи засіб недоступні або неприйнятні.

Категорію IV становлять особи, яким через високого ризику розлади здоров`я протипоказано використання методу контрацепції.

Важливо відзначити, що вступ в силу цих рекомендацій, з одного боку, дало можливість більш гнучко і чітко вибирати споживача і метод захисту від небажаного зачаття, з іншого - дозволило істотно скоротити список абсолютних протипоказань до гормональної контрацепції.

Абсолютними протипоказаннями до застосування комбінованих оральних контрацептивів є:

• тромбофлебіт, тромбоемболічні захворювання, цереброваскулярні інсульти, інфаркт міокарда (в анамнезі) -

• гостре захворювання печінки (гепатит) -

• маткові кровотечі неясної етіологіі-

• вроджена гіперліпідемія-

• вагітність-

• куріння (більше 15 сигарет в день) у віці старше 35 років.

Особливу увагу дослідники приділяють впливу естроген-гестагенних препаратів на серцево-судинну систему. Узагальнюючи результати епідеміологічних досліджень, можна зробити висновок, що для некурящих жінок молодше 40 років прийом ОК є низьким фактором ризику і статистично достовірно не пов`язаний з підвищенням частоти серцево-судинних захворювань, якщо не присутні додаткові чинники (спадкова схильність, супутні серцево-судинні захворювання, ожиріння, куріння).

В даний час встановлено, що найбільш частою серед генетично детермінованих варіантів є тромбофілія, обумовлена аномалією фактора Y (фактор Y Лейден). Цей дефект викликає резистентність до активованого протеїну С (РІПАК) - найважливішого природних антикоагулянтів, що призводить до підвищення генерації тромбіну, гіперкоагуляції і, за певних умов розвитку тромбозу. Доведено, що носії фактора Y Лейден складають 20-30% серед хворих з першим епізодом глибокого венозного тромбозу, 50% серед хворих сімейної тромбофілією і 70% серед мали рецидиви тромбозів (Dahlback В., Hildebrand В., 1995 Ress DC et al. , 1995). Загальновідомо, що тромбофіліческіе дію оральних контрацептивів пов`язано з естрогенним компонентом. Встановлено, що естрогени надають стимулюючий вплив на міокард, викликають гиперволемию, підвищення ударного і хвилинного обсягу серця. Збільшення об`єму циркулюючої крові обумовлено збільшенням продукції альдостерону, підвищенням реабсорбції натрію і зростанням осмотичного тиску крові. Гиперволемия і активація системи ренін-ангіотензин можуть сприяти розвитку артеріальної гіпертонії.

У ряду жінок з високими факторами ризику може виникнути гіпер-тензо. При цьому факторами ризику розвитку транзиторної гіпертензії є: вік старше 40 років, спадкова схильність, захворювання нирок, підвищення маси тіла більше 50% від норми, гіпертензія під час вагітності. Нормалізація показників артеріального тиску, як правило, відбувається після відміни орального контрацептиву без додаткового призначення гіпотензивних препаратів.

КОК підвищують в крові вміст ряду факторів згортання крові, а також компонентів системи фібринолізу, аналогічно змінам системи гемостазу під час вагітності. Особливо змінюються рівні вітамін К-залежних факторів згортання крові II, YII, IX, поряд з цим збільшується вміст антіфібрінолізіна, плазміногену, фактора агрегації тромбоцитів, при цьому знижується рівень антитромбіну III, толерантність до гепарину, зменшується час згортання і венозний кровотік. Порушення механізмів адекватного взаємодії згортання (протромбін, фактори X, IX, YII, XI, XII і прекалікреїн, а також кофактор Y, YIII, тканинної фактор, високомолекулярний кининоген) і протизгортаючої системи (антитромбін III і протеїни С і S ведуть до підвищення ризику тромбозу у пацієнток з вродженим дефіцитом даних факторів.

Оральні контрацептиви за певних умов можуть впливати на систему згортання крові. Доведено, що при використанні КОК є більш високий у порівнянні з контрольною групою ризик розвитку венозних тромбозів і тромбоемболії у жінок, що мають такі фактори ризику: інтенсивне куріння, значне підвищення маси тіла, гіпертонічна хвороба, важка форма цукрового діабету, вік старше 40 років, гіперліпопротеїнемія . Так, частота венозних тромбозів в рік на 1000 жінок становить 1,3 серед які приймають гормональні контрацептиви, 3,0 - серед використовують цей метод контрацепції і 5,9 - серед вагітних жінок (Farmer R., 1995, 1997).

Іноді при прийомі КОК відзначається зниження толерантності до глюкози у жінок, початково мають порушення вуглеводного обміну або спадкову схильність до неї. Клінічні випробування мікродозованих КОК не виявили значущих змін рівня глюкози крові натще в динаміці дослідження.

Слід зазначити, що у жінок, які страждають на цукровий діабет і використовують оральні контрацептиви, необхідно контролювати рівень цукру крові.

Згідно з даними ряду авторів, вплив сучасних КОК на ліпідний спектр крові залежить не тільки від їх хімічної структури, але також і від вихідного рівня ліпідів у конкретної пацієнтки. Це визначає важливість врахування фактора спадковості.

При прийомі КОК іноді виявляється зниження рівня вітамінів, що пов`язано зі зниженням їх абсорбції в кишечнику, але, як правило, не призводить до дефіциту вітамінів і не вимагає додаткового їх призначення.

Доведено позитивний вплив КОК на мінеральний обмін. Так, жінки, які використовують гормональні контрацептиви, мають велику масу кісткової тканини, що пов`язано з підвищенням концентрації Са + в плазмі крові і його відкладенням в кістках, що сприяє профілактиці Постмен-паузальном остеопорозу (Benninr H., 2000).

Слід підкреслити, що тривале застосування комбінованих гормональних контрацептивів сприяє збільшенню кісткової маси, що, в свою чергу, веде до зменшення ризику виникнення остеопорозу в постменопаузі (Barid D.T, Glaiser A.F., 1993- Rosenberg M. et al., 1999).

При призначенні КОК підліткам до 18 років слід враховувати, що при несталому менструального циклу вони можуть сприяти більш раннього закриття центрів зростання епіфізів кісток, що є небажаний-ним.

Доведено, що використання оральних контрацептивів сприяє зниженню ризику розвитку залізодефіцитної анемії. Це обумовлено зменшенням втрати крові під час менструальноподібні реакцій, які, як правило, значно коротше і менш рясні, ніж менструації.

У частини жінок протягом першого місяця і дуже рідко після другого місяця застосування комбінованих ОК можливе виникнення побічних реакцій, які прийнято об`єднувати в своєрідний симптомокомплекс, що позначається як «псевдобеременності».

Так, поява нудоти, запаморочення, набряків, рясних менстр-альноподобних реакцій пов`язано переважно з впливом естрогенного компонента ОК. Такі скарги, як збільшення маси тіла, дратівливість, підвищена стомлюваність, депресія, зниження лібідо, поява акне частіше пов`язують з гестагенним компонентом оральних контрацептивів. Деякі побічні реакції, такі як головний біль, напруженість молочних залоз, міжменструальні кров`янисті виділення, можуть бути результатом впливу обох компонентів контрацептивного препарату.

Виразність побічних реакцій, а отже й індивідуальна прийнятність комбінованих оральних контрацептивів, обумовлена по-мимо типу і дози стероїдних компонентів в препараті вихідним станом здоров`я жінки, що використовує цей метод попередження вагітне-сти.

Дослідження, проведені в останні роки, вказують на поклади-тельное лікувальну і профілактичну дію естроген-гестагенних препаратів, яке безпосередньо не пов`язано з їх контрацептивним ефектом. При застосуванні цих препаратів знижується ризик розвитку таких захворювань і патологічних станів: рак яєчників і ендометрія, доброякісні пухлини молочної залози, функціональні кісти яєчників, міома матки, ендометріоз, запальні захворювання органів малого таза, позаматкова вагітність, порушення менструального циклу, залізодефіцитна анемія і ревматоїдний артрит (Прилепська В.М., 2002- Vessey MP, 1993- Crosignani et al., 2000).

Комбінована оральна контрацепція знижує ризик запальних захворювань органів малого таза в 2 рази. Це відбувається завдяки впливу гестагенного компонента препаратів на цервікальногослизу, яка ускладнює висхідний проникнення різних збудників інфекції в матку, маткові труби, яєчники.

Доведено, що прийом комбінованих оральних препаратів знижує ризик розвитку раку ендометрія, що пов`язано не тільки з антипроліферативними впливом препаратів на ендометрій, але і з безпосереднім гальмуючим впливом на мітотичну активність міометрія. При цьому захисну дію оральних контрацетівов залежить від тривалості контрацепції і зберігається ще протягом 5 і більше років після припинення прийому препаратів.

Оральні контрацептиви забезпечують довгостроковий «відпочинок» яичником в результаті придушення овуляції. Це сприяє профілактиці доброякісних функціональних кіст і раку яєчників. Застосування КОК протягом 4 років і більше сприяє зниженню ризику розвитку карциноми яєчника на 40%. Використання комбінованих оральних контрацептивів дозволяє уникнути 28 операцій з приводу функціональних кіст яєчників на кожні 100 000 жінок на рік (Chilvers С., 1994 Vessey M.P., 1995).

Відомо, що тривале застосування КОК сприяє зниженню ча-простоти оперативних втручань у гінекологічних хворих, зокрема діагностичних вискоблювання ендометрію в 2 рази і більше.

Монофазні оральні контрацептиви високо ефективні в профілактиці і лікуванні деяких форм ендометріозу. Так, за даними Т.Я.Пшенічніковой (1993), ефективність лікування монофазним оральними контрацептивами при малих формах ендометріозу і аденомиозе I ступеня склала 58%. Крім того, вони сприяють відновленню генеративної функції у багатьох хворих, завдяки ребаунд-ефекту.

Дуже важливим є і те, що в даний час виявлено зниження ризику розвитку та частоти доброякісних новоутворень молочних залоз у жінок, які застосовують комбіновані оральні контрацептиви, що пов`язують з їх інгібуючим впливом на проліферативні процеси цього органу (La Vecchia С. et al., 1996) .

Результати численних досліджень свідчать про те, що користь від прийому КОК набагато перевищує ризик їх використання. Так, М.Potts (1992) виявив, що жінки молодше 30 років, які застосовують КОК постійно протягом 5 років, збільшують тривалість свого життя.

Існуюче досі серед практикуючих лікарів думка про небезпеку тривалого застосування гормональної контрацепції без перерв на 2-4 міс. не тільки мало обґрунтоване, але й шкідливо. Під час перерв небажана вагітність виникає у кожної четвертої молодої жінки (Guillenbaud, 1996). Навпаки, цілком правомірна точка зору сучасних фахівців про можливості і необхідності прийому КОК без перерв так довго, поки існує потреба в контрацепції. За даними V.Bagwell і співавт. (1996), благотворну дію КОК на репродуктивну систему посилювалося в міру збільшення тривалості їх застосування, а захисний ефект препаратів був виражений набагато сильніше у сексуально активних жінок, які почали прийом КОК в молодому віці. Частота подальшого безпліддя у жінок, які застосовують КОК, виявилася в сотні разів меншою, ніж у ровесниць, що мали пологи і аборти без використання контрацепції (Harlap, 1991).

Як вже було сказано, монофазні естроген-гестагенні препарати містять постійну дозу входять до їх складу естрогенного і гестагенного компонентів, але відрізняються за співвідношенням цих компонентів (табл. 14.1), що дозволяє індивідуалізувати їх призначення.

У Росії зареєстровано препарати, до складу яких включено дез-огестрел (марвелон, мерсілон, регулон і новинет), гестоден (фемоден, логест, Ліндінет) і норгестимат (силест).

За кількістю естрогенного компонента в складі таблетки всі КОК поділяються на високодозовані і низькодозовані. До високодозовані відносяться препарати, що містять 50 мкг етинілестрадіолу (ноновлон, овидон). До складу низькодозованих включений ЇЇ в дозі 30-35 мкг (марвелон, регулон, фемоден, мінізістон, микрогинон, ригевидон, тризистон, триквилар, трірегол, тріновум та ін.). Мікродозовані комбіновані оральні контрацептиви містять кількість ЇЇ, рівне 20 мкг (мерсілон, логест, новинет, Ліндінет). Менша доза естрогенів, наприклад 10 мкг, порушує процеси синтезу білкових рецепторів в естрогенозавісімих органах і тканинах, зокрема, в матці, шкірі, кістковій системі. Подібне зниження дози ЇЇ стало можливим тільки з винаходом прогестагенів третього покоління. Висока здатність прогестагенів третього покоління вибірково блокувати тільки прогестеронові рецептори і тим самим залишати не зайнятими естрогенових рецепторів, зумовила поліпшення естрогенних ефектів ЇЇ на органи-мішені.



Таблиця 14.1 Монофазні комбіновані оральні контрацептиви

width = "650" height = "351" alt = "Монофазні комбіновані оральні контрацептиви" / gt;

Переваги мікродозованих КОК полягають у зниженні ризику естрогенозавісімих побічних ефектів (нудота, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, головні болі), відсутність клінічно значущого впливу на систему гемостазу, ліпідний спектр крові, можливість використання жінками пізнього репродуктивного віку і в перименопаузі.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!