Загальна анестезія в гінекології

Відео: Місцева анестезія і внутрішньовенна седація.Комбінірованная анестезія.

Специфіка анестезії в гінекології визначається особливістю топографоанатомічному розташування внутрішніх статевих органів, наявністю у більшості оперованих жінок екстрагенітальної патології.

Відомо, що при гінекологічних операціях, вироблених лапаротомічексім доступом, особливо при екстирпації матки з придатками, операції по Вертгейму, на придатках матки хірургічні маніпуляції пов`язані з тривалою травматизацією великих рефлексогенних зон малого таза, кишечника, сечового міхура, прямої кишки, великих судинних утворень і заочеревинного простору.

Наявність екстрагенітальної патології має правильно орієнтувати анестезіолога при виборі більш безпечного виду анестезії, а також передбачити профілактику можливих ускладнень як під час проведення наркозу, так в післяопераційному періоді.

В останні роки намітилася загальноприйнята тенденція - відхід від наркозу на користь комбінованих видів загальної анестезії. При цьому основу складає закис азоту, а всі інші анестетики використовуються як додатковий компонент (ефір, фторотан та ін.).

На сучасному етапі розподіл загальної анестезії на інгаляційну і неінгаляційного (внутрішньовенну) в гінекології слід визнати умовним, оскільки інгаляційні анестетики ніколи не застосовуються в чистому вигляді і вимагають одночасного застосування з іншими анестетиками для подальшої антистресової захисту від операційної травми. Таким чином, загальна анестезія в гінекології повинна здійснюватися за принципом полікомпонентні.

Гіпнотичні (наркотичні) засоби, поділяються на інгаляційні та неінгаляційного, характеризуються загальним нейрофармакологічні механізмом дії, що призводить до втрати свідомості, оцінці зовнішніх подразнень, що не діючи на проведення больовий імпульсації до структур ЦНС. Засоби для внутрішньовенної загальної анестезії представлені не тільки гіпнотичними, але і психотропними, що включають транквілізатори бензодіазепінового ряду і нейролептики.

Найбільш численна група внутрішньовенних гипнотиков (наркотиків), серед яких за більш ніж піввікову історію загальної анестезії випробування практикою витримали не всі.

Найбільш широкого поширення набули барбітурати, стероїдні анестетики (віадріл, предіон), пропанідін (сомбревін, епонтол), етонідат, пропофол (діпріван).

В останні роки провідне місце зайняв пропофол, завдяки своїм характеристикам сприяє швидкому настанню сну (30-40 с), володіє швидким кліреном і часом напіввиведення (30-60 хв), ультракоротким дією (3-5 хв), відсутністю кумуляції, можливістю багаторазового введення без ризику післяопераційної депресії і легкої керованістю.

Єдиним недоліком діпрівана є його ваготропное дію, що виявляється в брадикардії і в тенденції до гіпертензії.

Для зниження частоти подібних ускладнень рекомендується використання фентанілу. З урахуванням його ваготропного дії, препарат необхідно використовувати в скорочених дозах (0,25-0,5 мл 0,005% розчину) в поєднанні з діпріваном. Найбільш обгрунтовано поєднання діпрівана з каліпсолом, причому в мікродозах (0,25-0,5 мл).

При вихідної тахікардії (аритмії) доцільно поєднання діпрівана з клофеліном також в скорочених дозах (0,01% - 0,25-0,5 мл).

Найбільш поширеним видом анестезії є знеболювання при штучному перериванні вагітності.

Анестезія здійснюється каліпсолом (1 -1,2 мг / кг маси), діпріваном (4-8 мкг / мл) або поєднанням діпрівана з мікродозами фентанілу (0,05-0,025 мг) і каліпсола (25-12,5 мг). Таке поєднання забезпечує стабільне протягом анестезії без виражених гемодинамічних порушень. При більш пізніх строках (більше 12 тижнів) неінгаляційний анестезія підтримується інгаляцій закису азоту з киснем у співвідношенні 1: 3. Аналогічна анестезія здійснюється при діагностичному вискоблюванні порожнини матки, при гістероскопії.

При інших гінекологічних операціях, вироблених лапаротоміческім доступом, необхідно проведення комбінованого ендотрахеальної наркозу з м`язовим релаксантом і ШВЛ.

Найбільш загальноприйнята схема-даного наркозу передбачає наступні етапи - премедикацию, вступний наркоз і інтубацію трахеї, підтримки основного наркозу.



Премедикація - безпосередня фармакологічна підготовка хворий, здійснювана для створення найбільш оптимального фону перед оперативним втручанням. Вона включає в себе внутрішньом`язове введення промедолу 20-40 мл, атропіну (0,5-1 мг), антигістамінні препарати (димедрол 20-40 мг і ін.) За 30 хв до операції.

При наявності екстрагенітальної патології премедикація може бути доповнена введенням атарактіков або нейролептиків для досягнення більш вираженого седативного ефекту і профілактики ускладнень рефлекторного генезу.

При наявності патології серцево-судинної системи, органів дихання, інших систем (нирок, печінки) премедикація доповнюється поруч фармакологічних засобів, цілеспрямовано впливають на корекцію наявних порушень, а саме використання серцево-судинних засобів, вазодилататорів та ін.

При наявності алергічних реакцій, тривалого прийому глюкокортикоїдів премедикація доповнюється введенням профілактичних доз стероїдних гормонів (преднізолону 30-60 мг, гідрокортизону 125-250 мг).

В екстрених ситуаціях премедикація здійснюється шляхом внутрішньовенного введення препаратів. При цьому доза визначається індивідуально з урахуванням вихідного стану хворої.

Індукція в наркоз досягається за загальноприйнятою схемою. Для цієї мети використовують кетамін (калипсол, кеталар), пропофол (діпріван).

Переваги індукції в наркоз загальновідомі - швидкість настання наркотичного сну, відсутність стадії порушення, зниження частоти таких ускладнень, як блювота, нудота. Доцільною є одночасна інгаляція закису азоту з киснем (у співвідношенні 1: 1 або 2: 1) під час проведення вступного наркозу. Це дає можливість в значній мірі зменшити дози неінгаляційного анестетиків. Крім того, здійснюється оптимальна оксигенація, що знижує небезпеку можливих порушень функції дихання і гемодинаміки.

Оптимальним рівнем глибини вступного наркозу є стадія IIII. Після досягнення цієї стадії вводять деполярізующіе релаксанти (дитилин, листенон і ін. В дозі 1 -1,5 мг / кг).

На тлі досягнутої миорелаксации проводиться інтубація трахеї ендотрахеальними трубками з раздувной манжеткой. Необхідно провести перед інтубацією трахеї анестезію голосових зв`язок лідокаїном або змастити трубки 1% розчином дикаїну.

Інтубація трахеї може бути виконана наосліп, а також за допомогою ларингоскопії. Під час інтубації голова хворий може перебувати в класичному положенні або в положенні по Джексону. При класичному положенні голова знаходиться в одній площині з тулубом і при інтубації закидається. При цьому м`язи шиї натягуються, а відстань між різцями і голосовою щілиною збільшується. У положенні Джексона голову укладають на подушку висотою 10 см з витягнутим догори підборіддям. У цьому положенні м`язи шиї розслаблені, а відстань від різців до голосової щілини скорочується.

Іноді при необхідності опускають головний кінець столу, щоб лінію різців та голосової щілини поставити в одну горизонтальну площину. При інтубації за допомогою прямої ларингоскопії прилад береться в ліву руку, правою рукою відкривається рот хворий і обережно вводять клинок. Не можна допускати ущемлення верхньої і нижньої губи хворий між клинком і зубами. При наявності штучних протезів вони видаляються перед операцією.

Клинок вводять в глотку по середній лінії або злегка зліва від неї, залишаючи мову зліва від клинка. Корінь мови віджимають догори (вперед). При цьому клинок ларингоскопа переміщається з вертикального в горизонтальне положення.

При використанні прямого клинка подгортаннік підхоплюють клинком і зміщують догори (вперед). Після цього голосова щілина добре видно і інтубаційна трубка вводиться на глибину 3-4 см, роздувається манжета і трубка підключається до апарата.

Правильність розташування трубки перевіряється шляхом двосторонньої аускультації легких. Правильна інтубація трахеї закінчується пухкої тампонадою порожнини рота або фіксацією інтубаційної трубки.

Період підтримки анестезії повинен передбачати її оптимальну глибину, адекватну вентиляцію легенів, м`язову релаксацію. Адекватна глибина наркозу підтримується в стадії III1-2. Штучна вентиляція легенів здійснюється як апаратним, так і ручним способом.

Наркозні апарати багатофункціональні і мають такі компоненти:

- вхідні отвори (норми введення) для медичних газів, які надходять з балонів або через стаціонарну систему газораспределенія-

- регулятори тиску (редуктори), що знижують тиск газу-

- механізм забезпечення безпеки при зниженні тиску кисню, забезпечений сігналізаціей-

- вентилі подачі і дозиметри, що регулюють швидкість потоку медичних газів-

- випарники, в яких медичні гази змішуються з випаровується інгаляційними анестетікамі-

- вихідний патрубок подачі дихальної суміші в дихальний контур.

Сучасні наркозні апарати забезпечені спірометрії, датчиками тиску в дихальному контурі, кисневим аналізатором і іншими необхідними компонентами, що забезпечують безпеку анестезії.

Як анестезуючих засобів використовуються як інгаляційні (закис азоту, фторотан гуофлюран, пенітран, ефір, енфлуран і ін.), Так і неінгаляційного (кетамін, діпрівін і ін.) Анестетики, а також і наркотичні засоби.

Загальноприйнятим принципом є комбінований ендотрахеальний наркоз закисом азоту з киснем з нейролептиками, атаралгезії, електроанестезіей.

При короткочасних маніпуляціях підтримку анестезії можливо закисом азоту в поєднанні з фторотаном (в співвідношенні N2O з О2 - 3: 1 або 2: 1, фторотаном 0,25 - 1-2 об.% І ін.). Даний вид наркозу легко керований, дозволяє забезпечити всі необхідні умови для виконання гінекологічних операцій.

Методом вибору може бути використання і інших інгаляційних анестетиків в якості одного з компонентів наркозу, а саме ефіру (2-4 об.%), Метоксифлурану при максимальній концентрації у вдихається суміші близько 3%, десфлурана і ін.

Відносними протипоказаннями є глибокі порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи.

При таких ситуаціях можливе використання масочного інгаляційного наркозу.

Однак і цей вид анестезії здійснюється апаратним способом, що дозволяє здійснювати більш точне дозування, як використовуваних анестетиків, так і кисню.

Безпека його виконання забезпечується умінням техніки проведення анестезії масковим способом, чіткою орієнтацією в клініці течії наркозу на стадії III1-2 знання можливих ускладнень і шляхів їх попередження.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!