Надання допомоги хворому з чмт в приймальному відділенні
Нейрохірургічне обстеження при травмі{Не можна дати універсальну схему огляду потерпілого. Огляд пацієнта з важкою травмою проводиться швидко, часто хаотично, і залежить від стабільності стану, характеру травми, вираженості його опору обстеження, використання релаксантів (див. Раннє використання релаксантів і седативних препаратів, с.699) необхідності проведення втручань на інших системах, необхідності проведення медичного сортування в місцях масових уражень, що вимагає одночасного проведення різних дій і т.д. Наступні рекомендації стосуються лише постраждалим з краниоспинальная травмой- {при цьому мається на увазі, що діагностикою та лікуванням важких пошкоджень інших систем (напр., Внутрішня кровотеча, удари серця і / або легенів), а також травмою опорно-рухового апарату (переломи довгих кісток , тазу і т.д.) займаються інші фахівці «травматологічної» бригади.} Необхідно пам`ятати, що огляд і обстеження повинні носити індивідуалізований характер.
Дані загального огляду
1. огляд голови
1. ознаки перелому основи черепа (див. Переломи основи черепа, с.656):
1. «очі єнота»: периорбітальні гематоми
2. симптом Баттла: крововилив в завушній області (в області соскоподібного відростка)
3. витікання ліквору з носа / вух (ринорея / оторея)
4. гемотімпанум або пошкодження зовнішнього слухового каналу
2. наявність переломів кісток лицьового скелета
1. переломи по Ле Фор (див. С.657): пропальпіруйте кістки лицьового скелета для виявлення нестабільності, включаючи скуловую дугу
2. переломи краю орбіти: пропальпіруйте кісткову «сходинку»
3. періорбітальний набряк, випинання очного яблука
2. аускультація на голові і шиї:
1. прослухайте сонні артерії: при розшаруванні артерії може бути шум
2. прослухайте очне яблуко: при травматичному ККС можуть виникати шуми
3. зовні видимі ознаки травми хребта
4. припадки: поодинокі, множинні, що продовжуються (епілептичний статус)
неврологічний огляд
1. Вивчення ЧМН
A. дослідження зорового нерва
1. якщо потерпілий в свідомості: важлива послідовна кількісна оцінка зору на кожному глазу20 (див. С.637). Ідеальною є таблиця Розенбаума для оцінки зору поблизу (див. Внутрішню сторону задньої обкладинки). В іншому випадку можна використовувати будь-який друкований текст. Якщо пацієнт його не бачить, то перевірте, чи може він порахувати пальці, які йому показує досліджує. Якщо не може, то перевірте, чи бачить він рух Вашої руки перед очима, і, нарешті, чи розрізняє він світло від темряви. У дітей може бути транзиторна коркова сліпота? 1-2 д, зазвичай після травми потилицею
2. якщо потерпілий без свідомості: за допомогою тесту коливається ліхтариком (найкраще, см. С.576) перевірте афферентную реакцію зіниці (див. С.576). Вказує на можливу травму зорового нерва
B. зіницю: величина при загальному освітленні, реакція на світло
C. VII-ой ЧМН: перевірте периферичний параліч VII-го нерва (асиметрія особи за рахунок м`язів верхньої та нижньої половин особи одного боку): см. Периферичний парез лицьового нерва, с.657
D. огляд очного дна: ознаки набряку диска зорового нерва, преретінальних крововиливи, відшарування сітківки, зміни сітківки, характерні для травми передніх відділів зорового нерва. Якщо необхідний детальний огляд, слід медикаментозно розширити зіницю за допомогою мідріатіков, але це призведе до того, що в подальшому протягом невизначеного часу не можна буде контролювати в динаміці величину зіниць. Тому це варто робити тільки при наявності достатніх підстав (див. С.577)
2. рівень свідомості / розумовий статус
A. при утрудненому контакті з пацієнтом використовуйте ШКГ (див. Таб. 4-1, с.118)
B. у контактних пацієнтів перевірте орієнтацію
3. дослідження рухової сфери (перевірка рухових провідних шляхів від кори по СМ)
A. у контактного пацієнта перевірте м`язову силу у всіх 4-х кінцівках
B. при відсутності контакту: перевірте руху у всіх 4 кінцівках у відповідь на больові подразнення (необхідно розрізняти мимовільні рухи від вимушених або стереотипних, пов`язаних зі спинномозковими рефлексами). У неконтактірующего пацієнта це одночасно є і перевіркою чутливості
C. при будь-якій підозрі на пошкодження СМ: перевірте тонус анального сфінктера в спокої за допомогою ректального дослідження-якщо пацієнт контактний, перевірте довільне скорочення сфінктера, анальний і бульбокавернозний рефлекси
4. дослідження чутливості
A. контактний пацієнт
1. перевірте больову чутливість на тілі і всіх 4-х кінцівках, включаючи основні дерматоми (С4, С6, С7, С8, Т4, Т6, Т10, L2, L4, L5, S1, крижово-куприкова)
2. перевірте функцію задніх стовпів: позиційне почуття в нижніх кінцівках
B. неконтактна пацієнт: перевірте центральну реакцію на болюче подразнення (напр., Гримаса, стогін і т.п. на відміну від згинання і отдергивания кінцівки, які можуть бути викликані спинномозковими рефлексами)
5. рефлекси
A. рефлекси розтягування м`яза (глибокі сухожильні), якщо у пацієнта немає судом: напр., Збережений рефлекс на ослабленою кінцівки вказує на ураження ЦНС, а не нервового корінця (і навпаки)
B. перевірте підошовний рефлекс Бабинського
C. при підозрі на травму СМ: при ректральном дослідженні перевірте анальний і бульбокавернозний рефлекси (див. Вище)
Клінічні ознаки ризику ЧМТ
Різнобічний обследованіе21 7.035 пацієнтів з травмою голови було проведено з метою з`ясування ймовірності виявлення у них внутрішньочерепних ушкоджень (напр., Вивчалася ефективність використання оглядових краніограмм, докладніше про це див. С.635). В результаті хворі були розділені на 3 групи, які описані нижче. Помилки були аналогічні спостерігався при використанні чотириступінчастою системи, побудованої на аналізі 10.000 постраждалих в Італії.
1.Паціенти з низьким ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
Симптоми, які можуть зустрічатися у цій категорії постраждалих, см. Таб. 24-5.
Табл. 24-5. Симптоми у постраждалих з низьким ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
• відсутність симптоматики
• Г / Б
• запаморочення
• гематома, рана, забій м`яких тканин голови
• відсутність симптомів, що зустрічаються в інших групах з помірною або високим ступенем ризику (див. Табл. 24-6 і табл. 24-8) (напр., Відсутність втрати свідомості і т.д.)
У цій групі дуже низька ймовірність наявності внутрішньочерепних ушкоджень, навіть при наявності на краниограммах перелому кісток черепа (частота виявлення внутрішньочерепних ушкоджень склала? 8,5 на 10.000 спостережень при рівні достовірності 95% 21). NB: в цій групі не було потерпілих з втратою свідомості.
рекомендації
Домашнє спостереження з письмовими інструкціями, приблизний зразок яких див. Табл. 24-4.
Табл. 24-4. Зразок виписаний інструкції для потерпілого з травмою голови
Зверніться за медичною допомогою при появі будь-якого з таких ознак:
• зміна рівня свідомості (напр., Хворого важко пробудити)
• ненормальна поведінка
• посилення Г / Б
• змазана мова
• слабкість або втрата чутливості в будь-який з кінцівок
• триваюча блювота
•? одного або обох зіниць, який нє? в розмірі при попаданні на нього яскравого світла
• припадок або судоми
• значне? набряку в місці пошкодження
Не приймайте більше сильних препаратів, ніж Tylenol? 24 год.
Не приймайте аспірин і інші протизапальні препарати
КТ, як правило, не відображено. Оглядова краніографія не відображено: в цій групі постраждалих в 99,6% випадків знімки без патології. Лінійні переломи кісток черепа у цих хворих лікування не вимагають. Може бути корисним спостереження в стаціонарі? 1 д.
2.Паціенти з помірним ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
Симптоми, які можуть зустрічатися у цій категорії постраждалих, див. Табл. 24-6.
Табл. 24-6. Симптоми у постраждалих з помірним ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
• вказівка на зміну або втрату свідомості під час або після травми
• прогресуюча Г / Б
• отруєння алкоголем або препаратами
• посттравматичний припадок
• недостовірний або неповний анамнез
• вік lt; 2 років (крім тривіальних ушкоджень)
• блювота
• посттравматична амнезія
• ознаки перелому основи черепа
• множинна травма
• серйозна лицьова травма
• можливий здатний проникати або втиснутий перелом кісток черепа
• підозра на насильство над дитиною
• значний Підапоневротична набряк
рекомендації
1. КТ ГМ (без КВ): в цій групі хворих при вирішенні питання про проведення КТ тільки на підставі клінічних ознак можна пропустити важливу патологію
2. оглядові краніограмми: не рекомендуються (див. С.635) за винятком тих випадків, коли не можна зробити КТ. При відсутності патології знімки є марними. Користь від них тільки тоді, коли виявляються патологічні зміни (напр., Якщо при відсутності клінічного підозри виявлений втиснутий перелом кісток черепа)
3. спостереження
A. будинку, якщо стан пацієнта відповідає критеріям таб. 24-7. Пацієнта необхідно забезпечити письмовими рекомендаціями (напр., Див. Табл. 24-4)
B. госпіталізація для спостереження для виключення неврологічного погіршення, якщо стан хворого не відповідає критеріям табл. 24-7 (включаючи випадки, коли не була зроблена КТ)
Табл. 24-7. Критерії для спостереження постраждалого на дому
B. нормальна КТ ГМ23
C. початковий показник ШКГ? 14
D. відсутність факторів високого ступеня ризику (див. Табл. 24-8)
E. відсутність чинників помірного ступеня ризику (див. Табл. 24-6) за винятком факту втрати свідомості
F. відсутність неврологічної симптоматики (допускається амнезія моменту травми)
G. є дорослий, тверезий супроводжуючий, хто може забезпечити подальше спостереження за паціентомG.
H. у пацієнта при необхідності є реальна можливість повернутися в приймальне відділення стаціонару
I. відсутність «ускладнюють» обставин (напр., Підозра на домашнє насильство)
Госпіталізація хворих для спостереження і проведення КТ тільки при появі ознак неврологічного погіршення (ШКГ? 13) є настільки ж ефективним способом визначення внутрішньочерепних гематом, як і проведення КТ взагалі всім пострадавшім24-28. Госпіталізація хворих для спостереження коштує дешевше, ніж проведення КТ взагалі всім постраждалим з подальшим направленням додому тих, у кого отримані нормальні КТ і немає інших показань для госпіталізаціі24
3.Паціенти з високим ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
Симптоми, які можуть зустрічатися у цій категорії постраждалих, див. Табл. 24-8.
Табл. 24-8. Симптоми у постраждалих з високим ризиком внутрішньочерепних ушкоджень
• порушення рівня свідомості, не пов`язане безпосередньо з вживанням алкоголю, ліків, метаболічними порушеннями, після нападу і ін.
• вогнищева неврологічна симптоматика
• наростання розладів свідомості
• проникаюча ЧМТ або втиснутий перелом
рекомендації
Проведення КТ. Госпіталізація. При наявності осередкової симптоматики попередьте операційний блок, щоб там були готові до операції. При різкому погіршенні стану необхідно негайно накласти діагностичні фрезові отвори (ДФО) (див. Діагностичні фрезові отвори, с.638). Вирішіть, чи потребує пацієнт в моніторингу ВЧД (див. С.642).
Оглядові краніограмми: наявність перелому не є несподіванкою, проте їх недостатньо для оцінки характеру внутрішньочерепних ушкоджень. Оглядові краніограмми можуть бути корисні для визначення локалізації рентгеконтрастних сторонніх тіл (лезо ножа, куля та ін.) Перед операцією (по можливості, намагайтеся уникнути тривалих затримок).
Інші фактори ризику
Порівняння переломів потиличної і лобової кісток
Пацієнти з переломами потиличної кістки мають більший ризик важких внутрішньочерепних ушкоджень. Це може бути пов`язано з тим, що при лобовій травмі пацієнт може до деякої міри захистити себе, спираючись на витягнуті руки. Крім того, кістки лицьового скелета і повітроносні пазухи можуть прийняти на себе частину пошкоджуючого зусилля. {Серед 210 пацієнтів з переломами кісток лицьового скелета 15 найбільша частота внутрішньочерепної патології була при переломах верхньої частини лицьового скелета. Вона була менше при переломах в середній частині і нижньої щелепи. Найменша частота внутрішньочерепних ушкоджень спостерігалася при ізольованих переломах нижньої щелепи.
Струсу ГМ при спортивній травмі
?10% випадків черепної і спінальної травми пов`язані зі спортивними занятіямі29. Пацієнти зі струсом ГМ (СГМ) (або т.зв. легкої ЧМТ) принципово відрізняються від пацієнтів з тяжкою ЧМТ, з якими нейрохірурги зустрічаються в основному в приймальному відділенні стаціонару або при проведенні постстаціонарном поліклінічного контрольного прийому. Основна інформація про цю категорію хворих заснована на даних про спортсменів, тому узагальнення щодо інших видів травми повинні робитися з обережністю.
Класифікація струсів ГМ
Показники ШКГ не відображають досить точно легку ЧМТ. Тому були запропоновані інші класифікації, з яких найбільш часто використовуються класифікація Канту30,31 і Американської Академії неврології (ААН) 8 (заснована на рекомендаціях медичного товариства Колорадо32). Обидві класифікації наведені в табл. 24-9. В основному вони відрізняються між собою за описом 2-го ступеня. Постраждалі, які втрачали при травмі свідомість, виключені з класифікації ААН. Є дані, що свідчать про те, що сама по собі втрата свідомості (УС) не може бути визначальним фактором (напр., Сплутаність тривалістю gt; 30 хв є гіршим ознакою, ніж УС на кілька секунд). У більшості систем струс вважається легким, якщо є порушення свідомості, але не було його повної УС, однак, вони розрізняються у визначенні «порушення свідомості».
Табл. 24-9.
Класифікація струсу ГМ
Відео: Куди доставляли потерпілих
В даний час немає наукового обгрунтування для кращого використання будь-якої з цих систем. Тому рекомендується просто вибрати одну з них і далі суворо її дотримуватися (можливо, що система ААН отримає більше поширення). Однак, основний упор повинен робитися не так на класифікацію СГМ.
Рекомендації по поверненню до спортивних занять
Науково обгрунтованих і ретельно перевірених рекомендацій по поверненню до спортивних занять немає (ряд досліджень проводиться в даний час). * Незалежно від використовуваної системи існує одна загальна рекомендація: при наявності симптоматики спортсмен не повинен брати участь в змаганнях. Неврологічні протипоказання для повернення до занять спортом при ЧМТ наведені в таб. 24-1033. Рекомендації для відновлення спортивних занять при наявності одного з цих протипоказань наведені в табл. 24-12, заснованої на класифікації струсів ГМ ААН. Рекомендації для відновлення спортивних занять при спінальної травми см. С.718.
Табл. 24-10. Неврологічні протипоказання для повернення до занять спортом при ЧМТ
A. зберігаються посттравматичні неврологічні симптоми
B. стійкі неврологічні наслідки ЧМТ (напр., Органічна деменція, геміплегія, гомонимная гемианопсия)
C. гідроцефалія
D. спонтанне САК будь-якої етіології
E. проявляє себе клінічно (неврологічна симптоматика або больовий синдром) патологія в області БЗО (напр., Мальформация Кіарі)
Табл. 24-12.
Лікувальні заходи після струсу ГМ
* Дослідження в спокої і при навантаженні (див. Текст)
† при виявленні на КТ / МРТ набряку, вогнищ забоїв або іншої гострої внутрішньочерепної патології спортсмен не повинен відновлювати участь в змаганнях в поточному сезоні. В майбутньому строго не рекомендується повернення до участі в будь-яких контактних видах спорту
‡ деякі автори вимагають також, щоб була нормальна КТ
Причиною вичікувального періоду після СГМ 2-ий або 3-го ступеня є можливо? схильність мозку пошкодження після СГМ (див. Синдром вторинного ушкодження, с.626). Практично всі спортсмени з СГМ легкого ступеня можуть повернутися до участі в змаганнях. У деяких випадках дозволяється повернення після струсу середнього ступеня, якщо будь-які симптоми відсутні в спокої і при навантаженні з використанням провокаційних тестів. Навантаження: зазвичай в якості провокаційних тестів використовуються біг на відстань 50 метрів, присідання, віджимання і / або глибокі наклони29. У приймальному відділенні в якості навантажувального тесту можна попросити пацієнта лягти на екзаменаційну кушетку так, щоб голова трохи звисали з неї. Поява будь-яких симптомів під час навантажувальних проб вважається ненормальним і перешкоджає поверненню спортсмена до участі в поточному змаганні.
Повторні СГМ: повторні СГМ протягом короткого часу становлять небезпеку (див. Вище). Рекомендаціі29 при повторних СГМ протягом одного спортивного сезону наведені в табл. 24-11. Віддалений ефект повторних СГМ см. Хронічна травматична енцефалопатія, с.673.
Табл. 24-11.
Рекомендації при множинних СГМ протягом одного спортивного сезону
* Відсутність симптоматики в спокої і при навантаженні (див. Текст)
† при наявності будь-яких змін на КТ / МРТ припиніть виступу в поточному сезоні. Можливо, доведеться припинити участь в будь-яких контактних видах спорту
нейровізуалізація
Необхідність використання нейровізуалізації (напр., КТ) у спортсменів з повністю пройшли симптомами або на тлі поліпшення представляється протіворечівой- вважається, що найкраще її необхідність може оцінити лікуючий лікар. Рекомендації по проведенню:
1. СГМ тяжкого ступеня
2. тривалість навіть незначних симптомів gt; 1 тижня
3. перед поверненням до участі в змаганнях після 2-го або 3-го СГМ в одному сезоні
рентгенологічна діагностика
КТ при травмі
Практично без жодного винятку проведення бесконтрасной КТ досить для будь-якого пацієнта, доставленого в приймальне відділення стаціонару в зв`язку з травмою або нововиниклих неврологічним дефіцитом. Проведення КТ з КВ або МРТ може знадобитися після безконтрастна КТ, але рідко в екстреному порядку (виняток: МРТ хребта у пацієнтів з травмою СМ або компресією, напр., Пухлиною).
Основні невідкладні стани, які необхідно виключити:
1. крововиливи або гематоми:
A. позамозкові крововиливу: при необхідності хірургічного видалення зазвичай мають товщину? 1 см
1. ЕДГ: зазвичай має двоопуклу форму, виникає при артеріальній кровотечі
2. СДГ: зазвичай має серповидную форму, виникає при венозній кровотечі. Може покривати більшу поверхню, ніж ЕДГ. Тимчасові зміни СДГ: гостра = велика щільність, підгостра? ізоденсная, хронічна? низько площинна
B. САК: підвищена щільність у вигляді тонкого шару на конвекситальной поверхні, заповнення борозен або базальних цистерн. Травма є найбільш частою причиною САК. Однак, якщо анамнез не зовсім ясний, може бути показано проведення ЦАГ для виключення розриву АА (хоча воно може бути посилено травмою)
C. ВМК: вогнище? щільності в речовині мозку
D. геморагічний забій (див. С.659): часто внутрішньомозкові вогнища негомогенних підвищеної щільності поблизу кісткових виступів (полюса лобових і потиличних часткою, крило основної кістки). Не так чітко окреслені, як внутрішньомозкові крововиливи
E. внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК): спостерігається в? 10% випадків важкої ЧМТ34. Поєднується з гіршим прогнозом, хоча скоріше може бути просто показником більш важкої ЧМТ, ніж причиною поганого результату
2. гідроцефалія
3. набряк мозку: облітерація базальних цистерн (див. С.671), здавлення шлуночків і борозен і т.д.
4. ознаки аноксии мозку: зникнення кордону між сірим і білим речовиною ГМ, ознаки набряку
5. переломи черепа:
A. перелом основи черепа (ПОЧ) (включаючи перелом скроневої кістки)
B. розривної перелом кісток орбіти
C. перелом склепіння черепа (в деяких випадках лінійний перелом може бути пропущений на КТ)
1. лінійний або зірчастий
2. відкритий або закритий
3. диастаз (розбіжність) шва
4. втиснутий або невдавленний (КТ дозволяє оцінити необхідність хірургічного втручання)
6. ішемічний інфаркт: min або незначні зміни, якщо після НМК пройшло lt; 24 ч
7. пневмоцефалія: може бути покажчиком наявності перелому кісток основи або відкритого перелому склепіння черепа
8. зміщення серединних структур (позамозковими або внутрішньомозковими гематомами або через асиметричного набряку мозку): зміщення може викликати порушення рівня свідомості (див. С.119)
Показання для первинної КТ
1. наявність будь-яких факторів ризику (умеренних35 і серйозних, см. Таб. 24-6 і таб. 24-8), а саме: ШКГ? 14, відсутність контакту з потерпілим, вогнищева неврологічна симптоматика, амнезія обставин травми, порушення розумового статусу ( в тому числі при вираженому сп`янінні), погіршення неврологічного статусу, ознаки перелому кісток склепіння або основи черепа
2. оцінка перед загальним знеболенням з іншого приводу (під час якого не можна буде контролювати зміни неврологічного статусу для визначення відстроченого погіршення)
Повторна контрольна КТ
Показання для рутинної повторної КТ (коли немає показань для екстреного контрольного дослідження, див. Нижче):
1. для пацієнтів з тяжкою ЧМТ:
A. для стабільних пацієнтів повторна контрольна КТ проводиться на 3-5 д (деякі автори рекомендують провести ще одне дослідження протягом 24 год) і ще раз на 10-14 д
B. деякі автори рекомендують рутинне проведення ще одного дослідження через кілька годин після первинної КТ, якщо та була здійснена протягом перших годин після травми) для запобігання утворенню відстроченої ЕДГ (див. С.661), СДГ (див. С.664) або вогнища УГМ (див. с.660)
2. для пацієнтів з легкою або середньої тяжкості ЧМТ:
A. при наявності змін на первинній КТ повторне дослідження показано перед випискою
B. стабільним пацієнтам з легкої ЧМТ і нормальної первинної КТ не потрібно проведення повторного дослідження
Екстрена повторна КТ: проводиться при неврологічному погіршенні (зниження на 2 або бала за ШКГ, розвиток геміпарезу або знову виникла асиметрія зіниць), що зберігається блювота, наростання Г / Б, припадок або незрозуміле підвищення ВЧД
Спонділлограмми
1. шийний відділ: необхідно мати якісні знімки від краніо-вертебрального переходу до рівня С7-Т1. Попереджувальні заходи з приводу можливої травми шийного відділу (шийний головодержатель і ін.) Проводяться до тих пір, поки пошкодження не будуть виключені рентгенологічно. Заходи по отриманню адекватних спонділограммах описані в розділі радіографічних оцінка при спінальної травми, с.691
2. поперековий і грудний відділи: дослідження проводяться при наявності клінічних даних і на підставі механізму травми (див. Радіографічних оцінка при спінальної травми, с.691)
оглядові краніограмми
При наявності перелому кісток черепа підвищується ймовірність внутрішньочерепного пошкодження (ймовірність наявності внутрішньочерепної гематоми у коматозного хворого збільшується в 20 разів, а у хворого в свідомості в 400 раз37,38). Необхідно мати на увазі, що значні внутрішньочерепні ушкодження можливі при нормальних оглядових краниограммах (у 75% постраждалих, що мали інтракраніальні пошкодження на КТ, оглядові краніограмми були без патології, що вказує на їх нечутливість у визначенні ЧМТ24). У більшості повідомлень відзначається, що дані, отримані при оглядової краниографии, впливають на лікувальну тактику тільки у 0,4-2% паціентов21.
Оглядові краніограмми можуть бути корисні при наступних обставинах:
1. виявлення непередбачуваних вдавленого перелому кісток склепіння черепа в групі хворих з помірним ризиком внутрішньочерепного пошкодження (див. Таб. 24-6, с.631) (проте, більшості з цих хворих буде проведена КТ, що? Необхідність проведення оглядової краниографии
2. якщо не можна зробити КТ, на оглядових краниограммах можна виявити важливі зміни (зміщення шишкоподібної залози, Пневмоцефалія, рівень рідини в додатковій пазусі носа, втиснутий або лінійний перелом кісток черепа). Однак, чутливість цього методу щодо визначення внутрішньочерепних ушкоджень дуже низька
3. проникаюче поранення чужорідним тілом (напр., Кульове)
МРТ при травмі
Зазвичай не годиться для гострої ЧМТ. {Це пов`язано з тривалістю проведення дослідження, утрудненням доступу до пацієнта під час його проведення, труднощами в медичному забезпеченні пацієнта (потрібні спеціальні немагнітні апарати ШВЛ, не можна використовувати в / в дозатори і т.д.). } Хоча МРТ є більш чутливим методом, ніж КТ, однак, при МРТ не було виявлено ніяких додаткових хірургічних ушкоджень, які не були б виявлені при КТ39.
МРТ може бути корисна в подальшому, коли стан постраждалого стабілізується, напр., Для виявлення пошкоджень стовбура мозку або невеликих вогнищ у білій веществе40 (напр., Точкові крововиливи в мозолисте тіло, які бувають при дифузному аксонального пошкодження, див. С.626) і т.п.
ЦАГ при травмі
Корисна тільки при непулевих проникаючих пошкодженнях (див. С.677). Також, за відсутності КТ, може бути використана для діагностики ЕДГ (потрібно кваліфікований персонал).
Тактика ведення потерпілого в приймальному відділенні
Призначення при госпіталізації потерпілого з легкої ЧМТ (ШКГ? 14А) Б
1. ПР з піднесеним на 30? узголів`ям ліжка
2. неврологічний огляд кожні 2 ч (якщо є бoльшие побоювання, то через кожен час- можлива госпіталізація в БІТ). При неврологічному погіршенні негайно сповістіть лікаря
3. не годувати (голод), поки пацієнт не буде добре контактіровать- почати з чистої рідини, подальша їжа в міру того, як він буде її переносити
4. в / в введення фізіологічного розчину (напр., ФР + 20 мекв KCl / л) зі швидкістю? 100 см3 / год в розрахунку на середнього дорослого (для дітей 2000 див3 / м2 / д) З
5. помірні анальгетики: ацетамінофен (РО або PR, якщо призначено голодування), при необхідності - кодеїн
6. нудоти кошти: давати нечасто, щоб уникнути зайвої седації пацієнта- не давати фенотіазинові антиеметики (вони знижують поріг судомної готовності) - напр., Для дорослих при необхідності використовуйте тріметобензамід (Tigan®) 200 мг кожні 8 год
А традиційно показником легкої ЧМТ є ШКГ? 13. Однак, підвищена частота виявлення «хірургічних» пошкоджень і змін на КТ у пацієнтів з ШКГ = 13, говорить про те, що їх краще відносити до ЧМТ середньої тяжкості (помірної), ніж до легкої
Б показання для госпіталізації см. Клінічні ознаки ризику ЧМТ, с.630
З концепція «сухого» ведення пацієнта вважається застарілою (див. С.650)
Призначення при госпіталізації потерпілого з ЧМТ середнього ступеня (ШКГ 9-13) Б
1. ті ж призначення, що і для пацієнта з легкої ЧМТ, за винятком того, що пацієнта не годують на випадок необхідності проведення хірургічного втручання (включаючи установку датчика для моніторингу ВЧД)
2. пацієнтів з ШКГ = 9-12 слід госпіталізувати в БІТ. При ШКГ = 13 слід госпіталізувати в БІТ, якщо на КТ є які-небудь істотні зміни (вогнища геморагічного УГМ, якщо тільки вони не дуже маленькі, площинна СДГ і т.п.)
3. стан пацієнта з нормальною або майже нормальною КТ має поліпшуватися протягом декількох годин. Якщо? 12 год стан хворого не покращився до ШКГ = 14-15, необхідно в цей час повторити КТ35
Раннє використання релаксантів і седативних препаратів (до установки датчика для моніторингу ВЧД)
Рутинне використання седативних препаратів і релаксантів для пацієнтів з нейротравмою може призводити до збільшення частоти пневмонії, більш тривалому знаходженню в БІТ і, можливо, сепсісу41. Ці препарати також ускладнюють динамічну оцінку неврологічного статуса42. Тому їх слід використовувати тільки у випадках внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) (див. Табл. 24-13), а також, коли це необхідно для транспортування пацієнта або проведення діагностичних заходів.
Табл. 24-13. Клінічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії *
A. розширення зіниці (ів) з одного або з обох сторін
B. асиметрична реакція зіниць на світло
C. декортікоціонная або децеребрационная ригідність (зазвичай на боці, протилежному розширеному зіниці)
D. прогресивне погіршення неврологічного статусу, не пов`язане з позачерепними причинами
* Пункти А-С є симптомами вклинения. Найбільш переконливим клінічною ознакою ВЧГ є зафіксована поява одного або декількох з цих симптомів. У немовлят ВЧГ може призводити до випинання джерельця
Інтубація і гіпервентиляція
Показання до інтубації при травмі:
1. пригнічення рівня свідомості (пацієнт не може контролювати прохідність дихальних шляхів): зазвичай при ШКГ? 7
2. необхідність гіпервентиляції: див. Нижче
3. важка лицьова травма: порушення прохідності дихальних шляхів {або побоювання, що вона буде порушена при наростанні набряку тканин і / або кровотечі}
4. необхідність медикаментозної паралізації пацієнта для проведення діагностичних і лікувальних заходів
Застереження, пов`язані з інтубацією
1. Не здійснюйте назотрахеальную интубацию при можливому ПОЧ (інтубаційна трубка може проникнути через продірявлену пластинку в порожнину черепа). Интубируют через рот
2. неможливо оцінити здатність пацієнта видавати звукі42, що, напр., Потрібно для визначення стану по ШКГ
гіпервентиляція
1. у зв`язку з можливим збільшенням ішемії мозку не слід проводити гіпервентиляцію з профілактичною метою
2. до встановлення датчика моніторингу ВЧД гіпервентиляцію можна використовувати тільки короткочасно, якщо є клінічні або КТ ознаки ВЧГ43 (опис клінічних ознак см. Таб. 24-13)
A. при наявності відповідних показань: проводите гіпервентиляцію тільки до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
B. не слід проводити гіпервентиляцію при рСО2lt; 30 мм рт. ст. (Це веде до ще значнішого? МК, однак подальшого? ВЧД при цьому не відбувається)
Маннитол в приймальному відділенні
Показання до використання в приймальному відділенні (докладніше див. С.652):
1. ознаки ВЧГ (див. Таб. 24-13)
2. ознаки наявності внутрішньочерепного об`ємного процесу (вогнищева неврологічна симптоматика, напр., Геміпарез)
3. раптове погіршення стану до проведення КТ (включаючи розширення зіниць)
4. якщо при КТ виявлено освіту, яке викликає підвищення ВЧД
5. якщо пацієнт після КТ спрямований в оперблок
6. для визначення «восстановимости» мозку: при порушенні функцій стовбура мозку стежте за відновленням стовбурових рефлексів
Протипоказання:
1. профілактичне призначення не рекомендується, тому що це призводить до зменшення ОЦК. Необхідно використовувати тільки по конкретним показаннями (див. Вище)
2. гіпотонія або гіповолемія: гіпотонія може негативно впливати на ісход43. Тому при наявності ВЧГ спочатку використовуйте седативні препарати і / або релаксанти і виведення ЦСР. Якщо потрібні додаткові заходи, то перед призначенням маннитола необхідно заповнити ОЦК. У пацієнтів з гіповолемією до того, як можна буде призначити манітол, слід використовувати гіпервентиляцію
3. відносні протипоказання: манітол може дещо порушити згортають властивості крові
4. ХСН: перед стимуляцією діурезу манітол викликає збільшення ОЦК. Тому його треба використовувати з обережністю при ХСН, може знадобитися попереднє введення фуросеміду (Lasix®)
L: болюсне введення 0,25-1 г / кг? Lt; 20 хв (для середнього дорослого? 350 мл 20% розчину). Мах ефект через? 20 хв (подальші дозування см. С.652). {NB: перед настанням фази діурезу манітол викликає підвищення ОЦК, що може бути небажано при ХСН- в цій ситуації доцільніше попередньо ввести фуросемід (Lasix®).
Профілактичне використання протисудомних препаратів (ПСП)
Рутинне використання ПСП при закритій ЧМТ не запобігає виникненню посттравматичних нападів (тобто епілепсії) у віддаленому періоді. Воно може бути корисним тільки при деяких конкретних обстоятельствах43. Подробиці використання ПСП після ЧМТ наведені на с.259. У табл. 24-14 повторені ознаки? ризику виникнення ранніх посттравматичних припадків (подробиці та інформацію про припинення призначення ПСП см. с.259).
Табл. 24-14. Ознаки підвищеного ризику посттравматичних припадків
A. гострі СДГ, ЕДГ, ВМГ
B. відкритий втиснутий перелом кісток черепа з пошкодженням мозкової речовини
C. припадок в перші 24 години після травми
D. ШКГlt; 10
E. проникаюча ЧМТ
F. зловживання алкоголем в анамнезі
G. ± корковий (геморагічний) УГМ на КТ
Посттравматичний субарахноїдальний крововилив
Травма є найбільш частою причиною САК. Є деякі вказівки на те, що нимодипин (Nimotop®) може поліпшити результати у пацієнтів з ЧМТ, у яких на КТ була виявлена кров в САП44. L: 60 мг РВ або в н / г зонд кожні 4 год, контролюєте гіпотонію (див. С.770).
Ведення пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою
Гіпотонія (одноразове зниження систолічного АДlt; 90 мм рт. Ст.) І гіпоксія (клінічно апное або ціаноз або РаО2lt; 60 мм рт. Ст. В аналізі газового складу крові) на догоспітальному етапі є серйозними прогностичними факторами поганого ісхода45.
У центрах, де для діагностики внутрішньочеревної кровотечі використовують перитонеальний лаваж, в разі, якщо отримана рідина не дуже значно забарвлена кров`ю і пацієнт гемодинамічно стабільний, в той час, поки решту рідина збирають для кількісного аналізу, для виключення ЧМТ слід провести КТ ГМ.
Пацієнт з великою домішкою крові в промивної рідини і нестабільною гемодинамікою швидше за все потребує негайної лапаротомії. Часу для проведення КТ ГМ в цій ситуації немає. Використовуйте наступні рекомендації:
? ПОПЕРЕДЖЕННЯ: у багатьох постраждалих з тяжкою травмою може бути СДС (або в результаті системних ушкоджень, або безпосередньо пов`язаний з ушкодженням мозку, тому що останній дуже багатий тромбопластіном46). Проведення операції у пацієнта з СДС зазвичай надзвичайно складно. Необхідно, по крайней мере, перевірити ПВ / ЧТВ (див. С.32).
1. при сприятливому неврологічному огляді (напр., ШКГgt; 8, що означає, що пацієнт принаймні локалізує біль)
A. н / х втручання, мабуть, не буде потрібно
B. використовуйте правильні методики проведення нейроанестезіі (піднесений узголів`я, розумну кількість призначається в / в рідини, що утримується від проведення профілактичної гіпервентиляції і т.д.)
C. проведіть КТ ГМ відразу ж після закінчення операції
2. при наявності осередкової неврологічної симптоматики одночасно з проведенням інших втручань необхідно накласти ДФО. Локалізація отворів залежить від передопераційного неврологічного дефіциту (див. Діагностичні фрезові отвори, с.638)
3. при важкій ЧМТ (ШКГ? 8), коли пацієнт не реагує на болюче подразнення, або якщо спочатку накладене отвір не виявило гематоми, або якщо немає даних предоперацінного неврологічного огляду
A. проведіть вимір ВЧД: катетерізіруют шлуночок (якщо після 3-х спроб катетеризировать шлуночок не вдалося, використовуйте внутрішньомозкової фибро-оптичний датчик або субарахноїдальний болт)
1. нормальне ВЧД: мало ймовірно, що є «хірургічна» внутрішньочерепна патологія. Контролюйте ВЧД медикаментозно, а якщо встановлено вентрікулярний катетер, то і за допомогою виведення ЦСР
2.? ВЧД (? 20 мм рт. Ст.): Введіть через катетер 3-4 мл повітря в шлуночки, потім за допомогою пересувного рентген-апарату зробіть знімок в передньо-задній проекції (интраоперационная пневмоенцефалографія) для визначення наявності зміщення серединних структур ГМ
a) при виявленні зміщення? 5 мм необхідно накласти ДФО на стороні, протилежної смещенію47
b) при відсутності зміщення проводите медикаментозне лікування ВЧГ, використовуйте виведення ЦСР
B. рутинне використання ДФО у дітей з ШКГ? 3 було визнано нерозумним
жирова емболія
Найбільш часто спостерігається при переломах довгих кісток (зазвичай стегна, але може бути і при переломі ключиці, великогомілкової кістки або навіть при ізольованому переломі кісток черепа). Хоча майже у всіх постраждалих на аутопсії спостерігається жирова емболія легенів, зазвичай вона носить помірний або взагалі субклінічний характер-важка форма зустрічається в? 10-20% випадків-смертельна форма, яка веде до розвитку поліорганної недостатності, зустрічається рідко. Клінічні ознаки зазвичай з`являються через 12-72 год після травми- класична клінічна тріада, наведена нижче, спостерігається не завжди:
• гостра дихальна недостатність (включаючи гіпоксемію, тахіпное, диспное) з дифузною інфільтрацією легень (зазвичай видно двосторонні «м`які» інфільтрати. У 75% випадків це може бути єдиним проявом жирової емболії
• загальні неврологічні порушення: може бути сплутаність (в цих випадках РаО2 зазвичай недостатньо низька, щоб пояснити виникли ізмененія32), сонливість, припадки
• петехіальний висип: спостерігається? ? 24-72 год після перелому, зазвичай на грудній клітці
Інші можливі прояви:
• підйом Т
• жирова емболія судин сітківки
Діагностика: спеціальних тестів для діагностики жирової емболії немає. Запропоновані тести - визначення часток жиру в сечі (позитивний в ?? случаев33) і плазмі, визначення активності ліпази в плазмі - мають низьку чутливість і специфічність. У разі виникнення непояснених неврологічних або легеневих порушень діагноз жирової емболії можна виставити, якщо при фарбуванні промивної рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаваже, на нейтральний жир червоним маслом 0 буде забарвлене gt; 5% клітин. Неспецифічним тестом є газовий склад крові (зміни: гіпоксемія, гипокапния з гіпервентиляцією, респіраторний алкалоз).
Лікування: дихальна підтримка киснем і при необхідності ШВЛ, включаючи позитивний тиск на видиху. Дані про використання стероїдів суперечливі. Не було отримано позитивного ефекту від застосування етилового спирту (для зниження активності ліпази в плазмі) і гепарину. Частоту жирової емболії може зменшити застосування ранньої оперативної фіксації переломів довгих костей35.
Виходячи: більше залежать від основних пошкоджень. Хоча пацієнти зазвичай переносять жирову емболію і поправляються після неї, зазвичай вказують летальність 10%.
Непряме пошкодження зорового нерва
В? 5% випадків травми голови є пошкодження будь-якого ділянки зорової системи. У? 0,5-1% постраждалих з травмою голови є непряме пошкодження зорового нерва (на противагу проникаючої травмі), найчастіше в результаті удару з цього ж боку (зазвичай з боку лоба, іноді скроні, рідко потилиці) 20. Можна виділити 4 сегмента зорового нерва: внутрішньоочної (довжиною 10 мм), внутріорбітальной (25-30 мм), внутрішньоканальний (10 мм) і внутрішньочерепної (10 мм). При закритій ЧМТ найбільш часто пошкоджується внутрішньоканальний сегмент. Виявлення змін на очному дні при первинному огляді вказує на пошкодження в передніх відділах зорового нерва (внутрішньоочної сегмент - диск зорового нерва) або 10-15 мм внутріорбітальной сегмента відразу ж за очним яблуком, там, де центральна артерія сітківки входить в зоровий нерв). У той же час, при задніх пошкодженнях (дистальніше вище описаних, але проксимальніше хіазми) збліднення диска і дегенерація нервових волокон в сітківці відбувається через 4-8 тижнів.
Лікування: проспективного дослідження ще не було проведено. Незважаючи на існуючі рекомендації щодо проведення декомпресії зорового нерва при його непрямому ушкодженні, результати не є очевидно кращими, ніж при вичікувальну тактику, за винятком ситуації, коли є документоване відстрочене погіршення зору, яке є вагомим свідченням для операції. Доступ здійснюють через гратчасту кістку. Зазвичай втручання проводять через 1-3 тижнів після травми49. В якості додаткової міри для діагностики і лікування можна використовувати дуже великі дози стероїдів.
Посттравматичний гіпопітуїтаризм (гипофизарная недостатність)
Травма рідко викликає гіпопітуїтаризм. Однак, він може спостерігатися після закритої ЧМТ (з або без ПОЧ) або проникаючої травми50. У всіх 20 випадках, описаних в літературе51, спостерігався дефіцит гормону росту і гонадотропіну, в 95% випадків була недостатність кортикотропина, в 85% випадків - тиреотропіну, в 63% випадків був підвищений пролактин. Тимчасовий або постійний нецукровий діабет спостерігався тільки у 40% постраждалих.
Діагностичні фрезові отвори (ДФО)
У пацієнтів з ЧМТ клінічна тріада: порушення розумового статусу, розширення зіниці з втратою реакції на світло на одній стороні і геміпарез на протилежному боці найбільш часто викликана здавленням верхнього відділу стовбура ГМ при транстенторіальном вклинении гачка скроневої частки. У більшості травматичних випадків вона викликана позамозкові внутрішньочерепної гематомою. Прогноз у постраждалих з травматичним вклиненням поганий. Результати, можливо, може поліпшити прискорення проведення декомпресії, однак, верхньою межею все одно, мабуть, є тільки? 20% сприятливих результатів.
Накладення ДФО є в першу чергу діагностичною процедурою, тому що більшість гострих гематом представлені згустками і не можуть бути повністю видалені через такий отвір. Однак, якщо при накладенні ДФО внутрішньочерепна гематома виявлена, то якась декомпресія при цьому відбувається. Отвір (я) можна використовувати при впровадженні цієї краніотомії.
В даний час у зв`язку з широким розповсюдженням і швидкої доступністю КТ показання до накладання ДФО виникають рідко.
показання
1. клінічні: на підставі погіршення неврологічного статусу. Показання в операційній (рідко): пацієнт гине від швидко наростаючого транстенторіального вклинения (див. Нижче) або здавлення стовбура ГМ, коли введення манітолу або проведення гіпервентиляції не призводять до покращення або стабілізації стану
• ознаки транстенторіального вклинения / здавлення стовбура ГМ:
1. раптове падіння показника ШКГ
2. одностороннє розширення і фіксація зіниці
3. паралізація або децеребрационная ригідність (зазвичай на боці, протилежному розширеному зіниці)
• ситуації, в яких ці критерії можуть бути використані:
1. документоване погіршення стану пацієнта, який до цього був неврологически стабільний (див. Вище)
2. аналогічні зміни відбулися в пацієнтом, які перебували в свідомості, під час транспортування, і вони підтверджені кваліфікованим медичним або парамедичних персоналом
2. інші критерії
A. деякі пацієнти, які потребують проведення екстрених втручань в зв`язку з системними ушкодженнями (напр., Виявлення крові при перитонеальному лаваже у гемодинамічно нестабільної пацієнта), коли немає часу для проведення КТ ГМ (див. Ведення пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою, с.637 )
тактика
Суперечлива. Наступні рекомендації можуть бути тільки орієнтирами:
1. якщо стан пацієнта відповідає вище зазначеним критеріям (напр., Необхідна термінова операція з приводу системних ушкоджень або виникло погіршення, яке не вдається стаблізіровать за допомогою манітолу і гіпервентиляції), а КТ ГМ можна зробити, то надання допомоги не можна відкладати
A. в загальному, накладення ДФО краще проводити в операційній, якщо вона доступна (обладнання для проведення краніотомії, краще висвітлення, стерильність, навчений сестринський персонал і т.д.). Особливо це важливо для пацієнтів gt; 30 років, що не були потерпілими в дорожньо-транспортній пригоді (ДТП) (див. Літературні дані нижче). Таким способом можна швидко виявити і видалити позамозкові внутричерепную гематому у пацієнта з вклиненням, хоча різниця в випадки не була доведена
B. якщо очевидно, що операційна буде зайнята протягом якогось часу, то накладення ДФО можна здійснити в умовах приймального відділення
2. розташування ДФО показано нижче
техніка
положення пацієнта
Валик під плече, голова повернута догори тією стороною, з якою передбачається втручання. Якщо є підозра, що по ходу операції може постати питання про маніпуляції на АА або АВМ (при цьому потрібні самоутримними ретрактори і підвищена стабільність голови) або якщо потрібна додаткова фіксація голови (напр., При нестабільному переломі шийного відділу хребта), то голову потрібно жорстко фіксувати триточковим головотримачем. В іншому випадку використовуйте сідлоподібний головодержатель, оскільки це економить час і при необхідності забезпечує швидкий доступ до протилежної сторони голови.
Вибір боку для первинного накладення ДФО
Почніть з ДФО в скроневої області (див. Нижче) на стороні:
1. розширеного зіниці. Це буде правильна сторона більш ніж 85% випадків ЕДГ53 і інших екстрамедуллярних об`ємних утворень
2. якщо обидва зіниці розширені, почніть з боку, де зіниця розширився спочатку (якщо це відомо)
3. якщо зіниці рівні або невідомо, який з них розширився спочатку, почніть з боку відомого додатка травми
4. якщо немає ознак, що дозволяють визначити місце пошкодження, почніть зліва (щоб проконтролювати і здійснити декомпресію домінантної півкулі)
gt; Доступ
ДФО накладають уздовж лінії, якої їх можна з`єднати для формування «травматичного» шкірного клаптя, якщо виникне необхідність проведення краніотомії (див. Ріс.24-1). Шкірний клапоть носить таку назву, тому що при цьому є широкий доступ до майже всієї конвекситальной поверхні мозку, що дозволяє повністю видалити згустки і в більшості випадків зупинити кровотечу.
Спочатку намітьте лінію розрізу на шкірі:
1. почніть від виличної дуги, відступивши lt; 1 см від козелка (трагус) вушної раковини (щоб не пошкодити гілку лицьового нерва до лобової м`язі і передню гілку поверхневої скроневої артерії)
2. подальший напрямок лінії розрізу вгору, а потім з загином назад на рівні верхнього краю вушної раковини (пінна)
3. потім лінія розрізу повертає знову вгору на 4-6 см за верхнім краєм вушної раковини
4. потім лінія розрізу повертає вперед, не доходячи зі свого боку 1-2 см до середньої лінії, і закінчується на кордоні волосистої частини голови
Відео: Відкриття приймального відділення в Кіришської клінічної міжрайонної лікарні
Мал. 24-1.
Техніка з`єднання ДФО з формуванням «травматичного» клаптя
(із змінами)Розташування ДФО
1. перший отвір (в скроневій області): над середньої черепної ямкою (# 1 на рис. 24-1) відразу вище виличної дуги. Забезпечує доступ до СЧЯ (найбільш часте місце розташування ЕДГ) і в більшості випадків до найбільшої поверхні СДГ, а також до середньої оболонкової артерії в області птеріона
2. якщо ЕДГ не знайдено, то розкривають ТМО, якщо вона має синюшний відтінок або якщо є вагомі підстави підозрювати наявність об`ємного утворення з цього боку
3. якщо при цьому ніякої патології не виявлено, то зазвичай накладають симетричне отвір з протилежного боку
4. якщо при цьому ніякої патології не виявлено, то потрібно накладення інших отворів, якщо немає можливості провести КТ
5. на початковій стороні накладають отвір в лобовій області (# 2 на рис. 24-1)
6. наступні отвори накладають в тім`яній області (# 3 на рис. 24-1) і, нарешті, в ЗЧЯ (# 4 на рис. 24-1)
літературні дані
У 100 постраждалих з ЧМТ з клінічною картиною транстенторіальной дислокації або здавлення стовбура ГМ54 патологічний процес вдалося визначити за допомогою ДФО в 56% випадків (двосторонні отвори в лобовій, скроневій і тім`яній областях накладали в операційній). Найгірші результати були у більш молодих пацієнтів (lt; 30 років) і у постраждалих в ДТП (на відміну від постраждалих при падіннях і нападах). Найбільш часто серед екстрамедуллярних гематом зустрічалися СДГ (тільки СДГ на одній стороні у 70% постраждалих, двосторонні СДГ у 11%, в поєднанні з ЕДГ або ВМГ у gt; 9% постраждалих).
У тих випадках, коли накладення ДФО виробляли по вище описаною методикою, перший отвір було з правильного боку в 86% випадків з тих, коли взагалі вдалося визначити патологічний процес. У 6 хворих виявити великі позамозкові гематоми за допомогою ДФО не вдалося (в основному через недостатню ревізії в області отвору). Описана вище неврологічна симптоматика була обумовлена ВМГ тільки у 3 постраждалих.
результати
При середньому терміні спостереження 11 міс (від 1 до 37 міс) 70 з 100 постраждалих померли. Ускладнень або летальності, безпосередньо пов`язаних з ДФО, не було. У 4 пацієнтів з хорошими результатами і ще у 4 пацієнтів з задовільними наслідками при накладенні ДФО були виявлені гематоми.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
