Проникаюча травма шиї
Відео: Проникаюча травма живота
У більшості випадків, пошкодження м`яких тканин шиї є об`єктом уваги загальних / судинних хірургів або травматологів. Однак, в залежності від практики конкретного установи нейрохірурги можуть брати участь в наданні допомоги при цих пошкодженнях або їх можуть залучати в зв`язку з супутніми спінальних ушкодженнями. Див. Також Вогнепальні поранення хребта, с. 728.Травматологи традиційно виділяють проникаючі поранення шиї 3-х областей, і хоча назви відрізняються, загальна схема полягає в наступному:
I-а зона: нижче головки ключиці, включаючи область вихідного отвору грудної клітки
II-а зона: від ключиці до кута нижньої щелепи
III-я зона: від кута нижньої щелепи до основи черепа
Летальність при проникаючих пораненнях шиї становить? 15%. Найбільш ранні летальні випадки наступають або в результаті асфіксії через порушення прохідності дихальних шляхів, або кровотечі (зовнішнього або в грудну клітку або в верхні дихальні шляхи). Пізня летальність пов`язана з ішемією мозку або ускладненнями травми СМ.
Судинні ушкодження: венозні пошкодження спостерігаються в? 18% випадків проникаючих ран шиї, артеріальні - в? 12% випадків. З шийних артерій найбільш часто страждає ОСА, потім ВСА, НСА, а потім ВА. Результати найтісніше корелюють, незалежно від лікування, з неврологічним станом потерпілого під час вступу.
Вертебральна артерія (ВА): в більшості випадків пошкодження є проникаючими. У зв`язку з близькістю ін. Судин, СМ, нервових корінців ізольовані пошкодження ВА бувають рідко. У 72% випадків підтверджених ушкоджень ВА при огляді не було змін, пов`язаних з її травмою.
діагностика
Неврологічний огляд: загальні порушення можуть бути викликані шоком або гипоксемией в результаті асфіксії. Мозкові неврологічні порушення зазвичай в результаті судинних ушкоджень, що викликають ішемію мозку. Вогнищеві симптоми можуть бути визвавни травмою ЧМН. Неврологічні порушення однієї руки можуть бути при травмі нервових корінців або плечового сплетення. Порушення функцій серединного і ліктьового нерва бувають при їх здавленні псевдоаневризма проксимальної частини пахвовій артерії. Пошкодження СМ може носити повний або неповний характер (див. С.698). Шок при травмі СМ зазвичай супроводжується брадикардією (див. С.987), на відміну від шоку, спостерігається при гіповолемії, для якого характерна тахікардія.
Шийні спонділограммах: для оцінки траєкторії пошкодження і цілісності шийного відділу.
Ангіографія: при стабільному стані потерпілого показана в більшості випадків (особливо при пораненнях в зонах I і III- при пораненнях в зоні II, якщо немає ін. Показань для ревізії рани- при пораненнях заднього трикутника шеі- при ранах в області поперечних відростків, де легко може бути пошкоджена ВА). При наявності активного кровотечі потерпілого направляють в операційну без АГ. Можливі зміни на АГ:
1. екстравазація крові:
A. наростаюча гематома м`яких тканин: може викликати здавлення дихальних шляхів
B. псевдоаневризма
C. артеріо-венозна фістула
D. кровотеча в дихальні шляхи
E. зовнішня кровотеча
2. внутрішнє розшарування судини з
A. окклюзией АБО
B. звуженням просвіту (включаючи можливий «симптом нитки»)
3. оклюзія м`якими тканинами або кістками
лікування
Дихальні шляхи: якщо потерпілий знаходиться в стабільному стані без ознак порушення прохідності дихальних шляхів, то «профілактична» інтубація для захисту дихальних шляхів не відображено. Негайна інтубація показана, якщо у пацієнта є нестабільна гемодинаміка чи порушення прохідності дихальних шляхів. варіанти:
1. ендотрахеальний: продпочтітельнее
2. крікотіреоідотомія: якщо не можна зробити ендотрахеальну інтубацію (напр., Через зсув трахеї або збудження пацієнта) або якщо є ознаки пошкодження шийного відділу і маніпуляції з шиєю протипоказані. При крікотіреоідотоміі вводять ендотрахеальну трубку з манжеткою # 6 або 7 (після стабілізації хворого вже в операційній виробляють стандартну трахеостомию)
3. назотрахеальная інтубація пацієнта, що перебуває в свідомості: може бути показана при можливому пошкодженні хребта
Ревізія рани: ревізія показана у всіх випадках, коли рана проникає через платізма в межах передніх шийних трикутників, хоча в 40-60% випадків при цих ревізіях ніяких пошкоджень виявити не вдається. Хоча на підставі АГ можна використовувати більш вибірковий підхід, через наявність помилково негативних результатів деякі автори все одно рекомендують ревізію всіх ран в межах II-ой зони.
Сонні артерії: можливі варіанти: первинне відновлення, шунт або перев`язка. Пацієнти в комі або з важким інсультом в результаті оклюзії сонної артерії є поганими кандидатами для реконструктивних операцій в зв`язку з високою частотою летальних випадків (? 40% 150), однак результати перев`язки сонних артерій ще гірше. Реконструктивні операції показані пацієнтам, які не мають або з min неврологічним дефіцитом. Перев`язка ВСА показана при неостанавлівающемся кровотечі. До неї довелося вдатися у 1 пацієнта через наявність екстравазації в області основи черепа.
Вертебральна артерія: при пошкодженнях частіше вдаються до перев`язки, ніж до прямої реконструкціі155, особливо якщо кровотеча виникає під час ревізії. При не настільки невідкладних станах (напр., Артеріо-венозна фістула) перед тим як прийняти рішення про перев`язці ВА необхідно визначити прохідність протилежної ВА, а також можливість ретроградного заповнення ЗНМА через ОА (АГ аномалії були протипоказаннями для перев`язки ВА в 15% випадків). Проксимальну окклюзию можна здійснити переднім доступом після відділення кивательной м`язи від грудини. ВА в нормі є першою гілкою підключичної артерії. В якості альтернативи можна використовувати ендоваскулярні методики, напр., Відокремлюваний балон для проксимальної оклюзії або тромбогенние спіралі при псевдоаневризма. Також може знадобитися і дистальна оклюзія, для здійснення якої виробляють відкриту перев`язку. Оптимальна тактика лікування тромбированной ВА в результаті пошкодження в області отвору поперечного відростка залишається невстановленою. Якщо не можна здійснити перев`язку, то може знадобитися створення артеріального шунта.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
