Симпатична блокада
Симпатичну блокаду можна забезпечити за допомогою багатьох методик, включаючи Субару-ноідальную, епідуральну, а також паравертеб-ральную блокаду. На жаль, ці методики блокують проведення як по симпатичних, так і по соматичним волокнам. Складнощі при диференціальної спинномозкової і епідуральної блокади розглянуті нижче. Обговорювані нижче методики дозволяють вибірково блокувати симпатичні волокна, що дозволяє використовувати їх для підтвердження ролі симпатичної системи в генезі болю, а в деяких випадках і для тривалого лікування болю. До найбільш поширених показаннями до симпатичної блокади відносяться рефлекторна симпатична дистрофія, вісцеральні болю, гостра герпетична невралгія, постгерпетична болю і захворювання периферичних судин. Виборча симпатична блокада будь-якої області характеризується збереженням соматичної чутливості і втратою симпатичного тонусу, що виявляється збільшенням шкірного кро-вотока і температури. Інші тести - втрата шкірної провідності (сімпатогальваніческій ефект) і зміна потовиділення (тести з нингидрином, кобальтові синім і крохмалем) при больовий стимуляції.
Відео: де купити крем з ботокс-ефектом
Мал. 18-12. Блокада статевого нерва
Блокада шийних і верхньогрудних симпатичних вузлів (блокада зірчастого вузла)
А. Показання. Блокада показана при болях в голові, шиї, плечі і верхніх відділах грудної клітини. Вона часто називається блокадою зірчастого вузла, але насправді поширюється на всі шийні і верхні грудні симпатичні вузли. При введенні великих обсягів анестетика (більше 10 мл) блокада може поширюватися до п`ятого грудного симпатичного вузла. Блокада зірчастого вузла може давати лікувальний ефект при вазо-спастичних захворюваннях верхньої кінцівки.
Б. Анатомія. Симпатична іннервація голови, шиї і більшої частини верхньої кінцівки забезпечується нервами, що виходять від чотирьох шийних вузлів, найбільший з яких - зірчастий вузол. Зірчастий вузол зазвичай є злиттям нижнього шийного і верхнього грудного вузлів. Частина симпатичноїіннервації верхньої кінцівки (T1), а також всіх органів грудної клітини забезпечується нервами з п`яти верхніх грудних вузлів. У деяких осіб симпатична іннервація верхньої кінцівки може забезпечуватися також нервами з T2-T3 (нерви Кунца), які приєднуються до плечового сплетіння високо в пахвовій ямке- при блокаді зірчастого вузла проведення по ним може зберегтися, в цьому випадку показана пахвова блокада. Точка ін`єкції відповідає розташуванню зірчастого вузла, який знаходиться позаду від підключичної артерії у місця відходження хребетної артерії, спереду від шийки першого ребра і довгою м`язи шиї, ан-теролатерально від предпозвоночной фасції і медіально від сходових м`язів.
В. Методика виконання блокади. Найбільш широке поширення отримав паратрахеаль-ний доступ (рис. 18-13). Голова хворого повинна бути кілька закинута назад. Голку розміром 22 G і довжиною 4-5 см вводять по медіального краю грудиноключично-соскоподібного м`яза нижче рівня перстневидного хряща, на рівні поперечного відростка хребця CVI (горбок Шассіньяка), на 3-5 см вище ключиці. Вільною рукою слід відвести зовні м`язи шиї разом з сонним піхвою. Голку просувають до поперечного відростка і перед ін`єкцією витягають на 2-3 мм назад. Перед введенням тест-дози (1 мл анестетика) обов`язково слід виконати аспіраційної-ву пробу для запобігання попадання анестетика в судину (хребетна або підключичної артерія) або в субарахноїдальний простір (через муфту твердої мозкової оболонки). Характерно, що аспирационную пробу слід виконати двухкратно, повернувши голку при другій спробі на 90 ° щодо початкового положення. Загальна доза становить 10-15 мл.
Якщо голка встановлена правильно, то введення розчину анестетика викликає підвищення шкірної температури руки і розвиток синдрому Горне-ра на стороні блокади. Синдром Горнера включає птоз, міоз, енофтальм, закладеність носа і ангід-роз обличчя і шиї.
Г. Ускладнення. Крім внутрішньосудинної і субарахноїдальної ін`єкції, можливі ускладнення включають гематому, пневмоторакс, епідуральну анестезію, блокаду плечового сплетення, захриплість внаслідок блокади поворотного горлового нерва і, в окремих випадках, - остеит або медиастинит внаслідок перфорації стравоходу.
Відео: Про найголовніше: Сечокам`яна хвороба, хвороба Меньєра, синдром хронічної регіональної болю
Мал. 18-13. Блокада зірчастого вузла
Блокада грудного відділу симпатичного стовбура
Грудні симпатичні вузли розташовуються лате-рального від тіл хребців і попереду від корінців спинномозкових нервів. Цей вид блокади практично не використовують через високий ризик пневмотораксу.
Блокада чревного сплетення
А. Показання. Блокада чревного сплетення показана при болю, зумовленої захворюваннями внутрішніх органів черевної порожнини, особливо при злоякісних новоутвореннях. Ця методика дозволяє також блокувати вузли поперекового відділу симпатичного стовбура.
Б. Анатомія. Чреваті вузли варіюються за кількістю (1-5), формою і розташуванням. Зазвичай вони розташовуються на рівні тіла першого поперекового хребця, праворуч - позаду нижньої порожнистої вени, ліворуч - латеральнее аорти, а також позаду підшлункової залози.
В. Методика виконання блокади. Хворий лежить на животі. Використовують голку розміром 22 G і довжиною 15 см, вводять 15-20 мл розчину анестетика зліва або з обох сторін (рис. 18-14). Рентгенографія або комп`ютерна томографія з контрастуванням збільшує ймовірність успішного виконання блокади, дозволяє знизити обсяг введеного анестетика і зменшує ризик розвитку ускладнень. Кожну голку вводять на 3-8 см латеральніше серединної лінії на рівні нижнього краю остистого відростка першого поперекового хребця, потім просувають під рентгенологічним контролем до серединної лінії під кутом 10-45 °. Голка повинна пройти під нижнім краєм XII ребра, її кінець повинен знаходитися попереду тіла першого поперекового хребця (при рентгенографії в бічній проекції) і накладатися на тіло цього ж хребця близько до серединної лінії (при рентгенографії в передньозадній проекції). Якщо для контролю використовують комп`ютерну томографію, то кінець голки повинен розташовуватися спереду і латерально від аорти на рівні між чревного стволом і верхньої брижової артерією.
Г. Ускладнення. Найбільш поширене ускладнення - це постурал`ная гіпотонія, обумовлена головним чином блокадою поперекового відділу симпатичного стовбура. Ненавмисне введення анестетика в порожнисту вену викликає більш важку системну реакцію, ніж ін`єкція в аорту. Менш поширені ускладнення включають пневмоторакс, забрюшинную гематому, пошкодження нирок або підшлункової залози, сексуальні розлади і, в окремих випадках, -параплегію (внаслідок пошкодження поперекової артерії або артерії Адамкевича).
Блокада внутренностних нервів
Багато лікарів вважають за краще саме блокаду внутренностних нервів, яка хоч і має деякі риси подібності з блокадою чревного сплетення, але рідше викликає блокаду поперекового відділу симпатичного стовбура і вимагає меншого обсягу анестетика. Від семи нижніх грудних симпатичних вузлів відходять три парних внутренностних нерва: великий, малий і нижчий. Вони спускаються по передній поверхні хребта і закінчуються в вузлах черевного сплетення. Голку вводять на 6-7 см латеральніше серединної лінії на рівні нижнього краю остистого відростка хребця TXI і просувають під рентгеноскопічним контролем до контакту з передньо поверхнею хребця TXII. З кожного боку вводять по 10 мл розчину анестетика. Щоб уникнути пневмотораксу кінчик голки постійно повинен перебувати в контакті з тілом хребця. Крім пневмотораксу можливі такі ускладнення, як артеріальна гіпотонія, пошкодження непарної вени при правобічної блокаді, напівнепарної вени і грудного лімфатичного протоку - при лівосторонньої.
Мал. 18-14. Блокада чревного сплетення
Блокада поперекового відділу симпатичного стовбура
А. Показання. Блокада показана при тазових болях і болях в нижньої кінцівки, а також в деяких випадках при захворюванні периферичних артерій.
Б. Анатомія. Поперековий відділ симпатичного стовбура складається з 3-5 пар вузлів, є продовженням грудного відділу, а також віддає гілки до тазового сплетіння і його вузлів. У порівнянні з грудними симпатичними вузлами, поперекові вузли займають більш переднемедіальних положення по відношенню до тіл хребців і розташовуються спереду від великого поперекового м`яза і її фасції. Ззаду праворуч від поперекових вузлів розташовується нижня порожниста вена, а зліва - край аорти.
В. Методика виконання блокади. Найбільш поширеною є двухигольная методика, яка виконується на рівні хребців LII і LIV в положенні хворого на боці або на животі (рис. 18-15). Голку вводять на рівні верхнього краю остистого відростка і направляють вище або відразу латеральнее поперечного відростка (в залежності
Відео: Як пеніс стає фалосом
Мал. 18-15. Поперекова симпатична блокада
від відстані від серединної лінії). Рентгеноскопічний контроль з використанням рентгено-контрастного препарату підвищує ймовірність успішної блокади і знижує ризик розвитку ускладнень.
Г. Ускладнення. Ускладнення включають ненавмисну ін`єкцію в посудину (в нижню порожнисту вену, аорту, поперекові судини) і блокаду соматичних нервів поперекового сплетення.
Блокада подчревного сплетення
А. Показання. Блокада подчревного сплетення показана для лікування тазового болю, резистентної до епідуральної анестезії на поперековому рівні, а також до каудальної анестезії. Підчеревне сплетіння містить не тільки еферентні, але і аферентні вегетативні волокна. Цю блокаду зазвичай виконують при раку шийки та тіла матки, сечового міхура, передміхурової залози і прямої кишки. Крім того, блокада може бути ефективна у жінок, які страждають від хронічних тазових болів неопухолевой природи.
Б. Анатомія. Підчеревне сплетіння містить не тільки постгангліонарні волокна, що походять з поперекових симпатичних вузлів, але також і вісцеральні чутливі волокна з шийки і тіла матки, сечового міхура, передміхурової залози і прямої кишки. Верхнє підчеревне сплетіння розташоване зліва від серединної лінії на рівні тіла п`ятого поперекового хребця нижче біфуркації аорти. Волокна верхнього подчревного сплетення формують ліву і праву гілки і спускаються до тазових органів як праве і ліве нижнє підчеревне сплетіння (тазове сплетіння). Нижня підчеревне сплетіння додатково отримує прегангліонарних парасимпатичні волокна від корінців спинномозкових нервів S2-S4.
В. Методика виконання блокади. Хворий лежить на животі, голку довжиною 15 см вводять в 7 см латеральніше міжостисті проміжку LIV-LV. Голку просувають медіально і каудально під кутом 45 °, так щоб при рентгенологічному контролі вона розташовувалася безпосередньо над поперечним відростком хребця LV. Остаточне положення голки - над міжхребцевим диском між LV і SI, в межах 1 см від тіла хребця при рентгеноскопії в передньозадній проекції. Введення рентгеноконтрастного препарату підтверджує правильне положення голки в заочеревинному просторі- вводять 8-10 мл розчину анестетика.
Г. Ускладнення. До ускладнень відносяться ненавмисне внутрішньосудинне введення анестетика, а також минуща дисфункція кишечника і сечового міхура.
Внутрішньовенна регіонарна симпатична блокада
Застосування гуанетидину (20-40 мг) при виконанні блокади по Біру (див. Гл. 17) дозволяє проводити виборчу симпатичну блокаду кінцівки. Щоб запобігти відчуття печіння, вводять 10 мл 0,5% розчину лідокаїну. Турнікет накладають на проксимальні відділи кінцівки і залишають в заповненому стані не менше ніж на 20 хв. Гуанетидин викликає виснаження запасів норадреналіну і пригнічує його зворотний нейрональний захоплення в терміналах постганг-ліонарних нейронів. Селективна симпатична блокада зберігається 3-7 днів. Передчасне зняття турнікета тягне за собою гіпотонію, бра-дікардію, набряки, діарею і нудоту. Замість гуанетидину можна використовувати резерпін (1-1,5 мг) і бретиліум (5 мг / кг). При порушеннях гемостазу внутрішньовенна регіонарна симпатична блокада є безпечною альтернативою стандартним методикам симпатичної блокади.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
