Біомедична етика, як междісціплінарнаяотрасль знань, яка регламентує медичну деятельностьв контексті захисту прав людини

Біомедичну етику слід розглядати в якості ще однієї ланки, який надає певний вплив на соціальне, в загальному, і правове, зокрема, регулювання медичної діяльності. Існує достатня кількість визначень, які висловлюють різні точки зору щодо характеристик біомедичної етики. Зокрема, в навчальному посібнику "Філософія і біомедична етика" біомедична етика розглядається, як "форма прояву загальної етики, що вивчає сукупність моральних норм, принципів, якими керуються медики, працівники всіх сфер діяльності, спрямованої на задоволення потреб суспільства і людини в збереженні і зміцненні здоров`я, а також регуляцію моральних відносин людини до тварин, рослин і екологічному середовищі "* (26). У наведеному визначенні відображені основні філософські ознаки біоетики.

Погоджуючись з тим, що біомедична етика - міждисциплінарна галузь знань, що включає також і філософські аспекти медичної діяльності, наведемо визначення Оксфордського словника (1989 г.), відповідно до якого біоетика - це "дисципліна, що має справу з етичними проблемами, що виникають в результаті прогресу медицини та біології "* (27).

Відомий вітчизняний фахівець в області організації охорони здоров`я Ю.П. Лісіцин вважає, що біоетика являє собою "скоріше новий розділ розвитку медичної етики і деонтології, привнесший необхідність вирішення, на основі реалізації прав людини і громадянина, в дусі гуманних вимог етики і деонтології, новітніх досягнень медицини та експериментальної біології людини" * (28). Верховенство в даному визначенні визнається за медичною етикою і деонтологією, в той час, як біомедична етика розглядається лише як розділу вже існуючої галузі знань. Страсбурзький симпозіум з біоетики (1990 р) виніс ухвалу про те, що біоетика є комплексною галуззю знань, що вивчає моральні, юридичні та соціальні проблеми, що виникають у міру розвитку медицини і біології * (29).

Все розмаїття визначень біомедичної етики свідчить як про значимість предмета розгляду, так і про відсутність єдиного підходу до термінології. Не претендуючи на винятковість, автор вважає, що більш точне визначення цієї галузі наукових знань необхідно виробляти з урахуванням досліджень рівнів соціальної регламентації і механізмів правового регулювання медичної діяльності. У зв`язку з цим, автор пропонує наступний варіант визначення біоетики.

Біомедична етика - це міждисциплінарна наука, що займається вивченням морально-етичних, соціальних проблем медичної діяльності в умовах застосування новітніх досягнень медичної науки і експериментальної біології, в контексті реалізації прав і захисту законних інтересів людини і громадянина.

Народженням біоетики вважається друга половина XX століття, коли бурхливий розвиток медичної науки і практики поставило перед суспільством цілий ряд проблем морально-етичного і правового характеру. Істотну роль в становленні біомедичної етики зіграв організований в 1969 році Hastings Center, який створили філософ Д. Келлехен і психіатр У. Гейлін з метою вивчення та вироблення правил проведення досліджень і експериментів в біології та медицині, хоча сам термін "біомедична етика" ними в ту пору не використовувався * (30). Значну роль у розвитку і популяризації біоетики зіграв американський біолог В.Р. Поттер, який в 1971 році опублікував книгу "Біоетика, міст в майбутнє", в якій розглядав біоетику в аспекті біологічних знань і загальнолюдських цінностей. Становлять особливий інтерес висловлювання професора В.Р. Поттера про суть біоетики, опубліковані ним у 1998-1999 роках:

- основне значення біоетики - міст в майбутнє-

- біоетика - це сполучна ланка між різними дисциплінами, підкріплене емпіричними знаннями всіх галузей науки, але особливо біології * (31).

Д.П. Кобяков в своїх роботах вказує на те, що в зв`язку з численними дослідженнями в генетиці, імунології, експериментальної медицини: "... в останні роки для опису і аналізу всього різноманіття впливу біологічних наук на життя суспільства все частіше використовують більш широкі, ніж деонтологія, терміни "біоекология" і "біоетика" * (32).

Як чергову сходинку розвитку етики в епоху високих біомедичних та інших технологій, з урахуванням статусу людини, його інтелектуальної та емоційної сфер розглядають біоетику В. Іванов і В. Іжевська * (33). Ці висловлювання, як видається, підтверджують ідею про біоетику, як наступної, більш високої, в порівнянні з деонтологією, щаблі соціальної регламентації медичної діяльності. Головна особливість біомедичної етики полягає в пошуках рішень проблем експериментальної біології і медицини, заснованих на принципах визнання пріоритетності прав і захисту законних інтересів людини і громадянина.

Сучасна ситуація з усією очевидністю свідчить про прогресивний розвиток біомедичної етики в усьому світі. На рубежі XX і XXI століть, система освіти майбутніх фахівців в області медицини, що базується на принципах біомедичної етики, стала більш досконалою, більш ефективної, більш гуманною. Це до певної міри підтверджується тим, що на сьогоднішній день всі медичні освітні та дослідницькі установи світу створили самостійні кафедри біоетики * (34).

Слід зазначити, що біомедична етика в Російській Федерації має не настільки тривалу історію розвитку. У радянський історичний період прав пацієнта не приділялося такої уваги, як в провідних індустріально розвинених демократичних країнах світу. У 60-70-ті роки XX століття біоетика, як наукова галузь в нашій країні ще не сформувалася, та й не могла бути сформована через тенденційною оцінки її в державній ідеології СРСР * (35).

Лише в кінці 80-х років XX століття, на зорі демократичних перетворень, в нашій країні з`явилися перші паростки біомедичної етики, як галузі наукових досліджень. Визнані в усьому світі принципи біомедичної етики поступово стали невід`ємною частиною професійної діяльності вітчизняних медичних працівників та науковців. Створення комітетів з біомедичної етики при Російської Академії Наук, Міністерстві охорони здоров`я РФ і Російської академії медичних наук сприяло більш ефективному застосуванню принципів біомедичної етики у вирішенні складних морально-етичних і правових проблем при проведенні медичних і біологічних досліджень, а так само в сфері практичної медичної діяльності.

Порівнюючи стан справ в Росії, європейських та інших країнах світу, щодо розвитку біомедичної етики, слід погодитися з тим, що "в даний час біоетика в Росії тільки починає розвиватися" * (36), в той же час, необхідно відзначити стрімкі темпи такого розвитку. Те, що в інших країнах створювалося протягом декількох десятиліть, в нашій країні розвивається протягом декількох років.

Ця обставина вказує на необхідність ще в більшій мірі зосередити увагу дослідників в галузі медицини, юриспруденції, філософії, біології та інших галузей науки на розробці основних положень біомедичної етики, стосовно до сфери медичної діяльності, в аспекті забезпечення реалізації прав і захисту законних інтересів людини і громадянина при наданні йому медичної допомоги.

Не можна не відзначити ту обставину, що, на жаль, не всі представники медичної громадськості в достатній мірі знайомі з основними положеннями біомедичної етики. За даними В.І. Петрова і М.М. Сєдової: "У Південному федеральному окрузі РФ практично жоден завідувач регіональним департаментом охорони здоров`я до 2000 року не знав терміна" біоетика "* (37).

Щодо місця біомедичної етики в загальній структурі соціального регулювання медичної діяльності і її практичної значущості, представляється необхідним зупинитися на явищах в сфері охорони здоров`я, в регулюванні яких значну роль відіграє біомедична етика. Як приклад пропонується використовувати взаємини лікаря (в широкому сенсі медичного працівника) і пацієнта (в широкому сенсі людини і громадянина).

Необхідність окремого розгляду питання про взаємини лікаря і пацієнта в ракурсі біомедичної етики пов`язана з тією обставиною, що як жодне інше напрямок досліджень, проблема цих взаємин характеризується особливою актуальністю, особливо при аналізі цієї проблеми, в контексті розгляду принципів біомедичної етики в якості одного з рівнів соціального регулювання медичної діяльності.

Ряд авторів наукових досліджень, присвячених захисту прав пацієнтів та регламентації професійної діяльності медичних працівників, справедливо вважає, що взаємини медичних працівників і пацієнтів представляють собою одну з найбільш "прихованих тим" * (38). Актуальність розгляду цієї проблеми в рамках цієї монографії пояснюється наступними обставинами:

- Широке поширення громадського руху на захист прав паціентов-



- необхідність вироблення адекватних механізмів захисту прав і законних інтересів медичних працівників-

- зміни традиційних патерналістських взаємин в системі "медичний працівник - пацієнт" -

- вдосконалення вітчизняного законодавства та нормативно-правової бази щодо правового статусу пацієнтів і медичних працівників-

- розвиток науково-технічного прогресу і його впливом на сферу медичної діяльності.

Протягом багатовікової історії розвитку і вдосконалення медицини виробилося безліч типів і моделей взаємовідносин між суб`єктами, яким надається медична допомога і суб`єктами, які цю допомогу надають. Багато комплексні дослідження з біоетики присвячені аналізу існуючих моделей * (39), а публікації з окремих питань біомедичної етики нерідко в тій чи іншій мірі зачіпають ці питання * (40).

На думку Н.Х. Лушпиння: "Завдяки значним змінам, які відбулися за останні десятиліття, як в області прав людини, так і в медицині, в зв`язку з розвитком нових технологій, виникла необхідність пошуку моделей, в основу яких були б покладені етичні принципи, що надають пацієнтові можливість рівноправної участі в процесі прийняття рішення з приводу медичного втручання "* (41). У зв`язку з цим, вважаємо за доцільне, в контексті дослідження багаторівневої системи соціального регулювання медичної діяльності, більш детально зупинитися на варіантах взаємовідносин суб`єктів медико-правових відносин, що виникають в процесі надання медичної.

Найбільш широко відомою класифікацією моделей взаємовідносин медичних працівників і пацієнтів вважається класифікація, запропонована американським філософом Р. ВІТЧ, відповідно до якої виділяються чотири основні моделі взаємин:

- інженерная-

- патерналістская-

- коллегіальная-

- контрактна (договірна).

На думку Р. ВІТЧ, ці моделі розрізняються за морально-етичним аспектам, і являють собою ієрархію від найменш морально й етично обгрунтованою - інженерної моделі, до найбільш морально і етично обгрунтованою - контрактної моделі взаємин * (42).

Інженерна модель являє собою модель взаємин, при якій медичні працівники, як інженери, займаються ремонтом (виправленням поломок) організму пацієнта (механізму людини), що виникли під впливом несприятливих або хвороботворних чинників. Медичний працівник ставиться до пацієнта як до "знеособленому механізму", який вимагає виконання певних ремонтних робіт. На думку А. Зильбера, який називає подібну модель взаємовідносин технологічної: "... і хворий, і лікар орієнтуються тільки на показання комплексу приладів і складну лікувальну технологію" * (43). Інженерна модель практично не враховує індивідуальні фізіологічні, психологічні та інші особливості пацієнта, і, в зв`язку з цим, з позицій положень медичної етики, деонтології, біомедичної етики, не може бути визнана оптимальною моделлю взаємин медичних працівників і пацієнтів.

Інженерна модель найбільшою мірою відповідає поточному (конвеєрного) методу надання послуг, зокрема, медичних. Спостережуване в даний час впровадження медико-економічних стандартів (МЕМ) надання медичної допомоги в значній мірі зміщує розвиток вітчизняної медицини в напрямку інженерної моделі взаємовідносин в системі "лікар - пацієнт".

Однак, в умовах інженерної моделі не представляється можливим дотримуватися основоположного принципу вітчизняної медицини: лікувати не хвороба, але хворого. Стандарти (протоколи) лікування хворих, що впроваджуються в даний час в практику вітчизняної охорони здоров`я, передбачають використання уніфікованих схем лікування захворювання, лише в деякій мірі враховують загальний стан хворого, його індивідуальних особливостей, кліматичні зони та природних умови регіону проживання пацієнта, а так же фінансово економічні можливості регіону, взагалі, і медичного закладу, зокрема. Крім того, необхідно відзначити, що в рамках інженерної моделі не може бути повною мірою реалізовано право громадянина на вибір, як окремого медичного втручання, так і комплексу лікувально-діагностичних втручань в різних медичних установах.

Патерналістська модель взаємовідносин може бути охарактеризована як модель, при якій медичний працівник виступає в ролі мудрого батька (священика), а пацієнт - як нерозумного дитини (слухняного прихожанин). При цій моделі взаємовідносин мається на увазі абсолютна некомпетентність пацієнта в медичних питаннях. Як зазначає І.Б. Назарова, "патерналістський характер відносин лікаря і пацієнта заснований на нерівності в лікувально-діагностичному процесі сторін, лікуванні, беззастережне підпорядкування дій пацієнта приписами лікаря" * (44).

Патерналізм бере свій початок ще від Гіппократа, який проголосив: "Я направлю режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості" * (45) (Курсив А.П.). Ця думка є досить поширеним в медичному середовищі і в даний час. Медичні працівники, орієнтуючись виключно на власні знання, вигоду, визначають, що саме корисно і що шкідливо пацієнтові.

Подібна модель взаємовідносин недостатньо враховує вразливу позицію пацієнта, слабо захищає його законні інтереси, в значній мірі покладаючись на професійну порядність і очікувано високі моральні якості медичних працівників, без визначення міри відповідальності останніх в разі несприятливого результату медичного втручання.

Слід зазначити, що в Росії завжди були досить сильні історичні традиції патерналістських відносин в сфері надання медичної допомоги. Сам уклад життя суспільства в радянський історичний період мав на увазі нерівність сторін при наданні медичної допомоги. Патерналізм в медицині характеризується І.Я. Бичковим при висвітленні юридичних питань в хірургії наступним чином: "Взаємовідносини лікарів і їх хворих в Радянському Союзі базуються на правовідносинах, в якому хворий має право на безкоштовну медичну допомогу від держави (суб`єкт правопретензій), а лікар зобов`язаний надати йому цю допомогу (суб`єкт правообязанного) "* (46). При цьому працівники охорони здоров`я користувалися монопольним правом в лікувально-діагностичному процесі * (47), а сама система "дільничного" в наданні медичної допомоги, в поєднанні з принципом безкоштовності, підтримувала патерналістські відносини * (48).

Розвиток демократії в Росії, прийняття нового законодавства в сфері охорони здоров`я призвели до того, що патерналістська модель взаємовідносин втратила своє абсолютне панування в медицині. Патерналізм в тій чи іншій мірі отримує право на існування тільки в разі, коли сам пацієнт не має можливості або бажання вникати в деталі процесу виконання медичного втручання і готовий делегувати свої права і обов`язки по захисту своїх законних інтересів медичних працівників.

Причини відступу від патерналізму в кінці XX століття пов`язані, в основному, з революційними змінами в медичній науці, що призвели до нових можливостей впливу на життя і здоров`я людей * (49). Розглядаючи сучасні тенденції розвитку охорони здоров`я, слід відзначити ту обставину, що відбуваються зміни торкнулися саму суть взаємин в системі "медичні працівники та пацієнти".

В результаті розвитку в вітчизняну охорону здоров`я ринкових механізмів економічного регулювання, відносини медичних працівників і пацієнтів стали формуватися на принципово новій основі. Медична діяльність все частіше розглядається як сфера надання послуг (прирівнюваних до побутових послуг), медичні працівники виступають в якості виконавців цих медичних послуг, а пацієнт - всього лише як їх споживач.

Принципи гуманізму, професіоналізму все більшою мірою відходять на другий план. Пріоритетним стає прагнення до отримання максимального матеріальної вигоди, іноді навіть на шкоду інтересам пацієнта. Нові економічні умови здійснення медичної діяльності є своєрідним форму економічного патерналізму, коли пацієнта змушують згоди на медичне втручання, вигідне конкретному медичному працівнику або медичному закладу. При цьому використовуються не прямі загрози, але широка реклама, обіцянку безумовної ефективності втручання і т.п. Всі ці способи впливу впливають на волю і здатність пацієнта приймати самостійне незалежне рішення про можливість і необхідність виконання того чи іншого медичного втручання.

Хоча ряд авторів висловлює думку про те, що патерналізм у вітчизняній охороні здоров`я - це трудноіскоренімие явище * (50). Однак, слід зазначити, що з початку 90-х років минулого століття, за рахунок розвитку біоетики, медичного права, зміни законодавства в сфері медичної діяльності, ситуація з питань захисту прав і законних інтересів пацієнтів істотно змінилася. Хочеться вірити, що подальший розвиток сфери охорони здоров`я буде базуватися на більш демократичних моделях взаємин між медичними працівниками та пацієнтами. Запорукою того є:

- розвиток демократії, принципу автономії особистості, пріоритету прав пацієнта-

- загальні тенденції вдосконалення правової регламентації медичної діяльності-

- розвиток і вдосконалення основної концепції вільного усвідомленого згоди пацієнта на медичне втручання, заснованого на адекватної інформованості.

Колегіальна модель взаємовідносин між медичними працівниками та пацієнтами полягає у визнанні пацієнта рівноправним партнером у виконанні медичного втручання. Рівноправність в даному випадку грунтується на праві пацієнта на отримання вичерпної інформації про захворювання, його прогноз, методи лікування, можливі ускладнення, що дозволяє прийняти спільне рішення, засноване на достатньої інформованості. Це служить підставою називати таку модель взаємовідносин ще й інформаційної. Результатом адекватної інформованості є можливість активної участі пацієнта у вирішенні питань вибору того чи іншого медичного (діагностичного, лікувального або реабілітаційного) втручання. Як зазначає американський кардіолог Б. Лоун: "Якщо медицина повинна ґрунтуватися на принципах партнерства, то старшим партнером зобов`язаний бути пацієнт, і саме йому має належати вирішальне слово" * (51).

Однак колегіальна модель не є оптимальним варіантом взаємовідносин медичних працівників і пацієнтів. Мають рацію ті, хто стверджує, що, не знаючи суті захворювання, особливостей виконання медичного втручання, неможливо контролювати саме лікування, і, в зв`язку з цим, успіх виконання втручання або ефективність комплексу втручань в значній мірі залежить від сумлінності лікарів * (52).

Незважаючи на надання навіть всієї необхідної інформації, пацієнт, як правило, сприймає тільки частина її, нерідко не найважливішу, що не дозволяє йому скласти об`єктивне уявлення про суть захворювання, співмірності ризику та ефективності медичного втручання. Хворий, як правило, не в змозі прийняти адекватне рішення, засноване на об`єктивній інформації. До того ж, об`єктивної називати інформацію, суб`єктивно трактуемую медичними працівниками, можна дуже умовно. Об`єктивним можна вважати лише прагнення медичних працівників налагодити з пацієнтами довірчі партнерські відносини.

Контрактна модель взаємин полягає у взаємодії медичних працівників і пацієнтів, при якій кожен суб`єкт, в процесі надання - отримання медичної допомоги, наділяється своїми правами, виконує певні обов`язки і несе, в зв`язку з цим, відповідальність за результати виконаних медичних втручань.

"Саме ця модель найбільшою мірою захищає моральні цінності автономної особистості" * (53). Дійсно, тільки в умовах контрактної моделі, коли і пацієнт, і медичний працівник знають: які обов`язки кожен з них повинен виконувати, якими вони володіють правамі- - ставати реальною можливість досягнення оптимального результату, як окремого втручання, так і комплексного лікування конкретного пацієнта. А це, в свою чергу, дозволяє створити умови для прогресивного розвитку всієї системи охорони здоров`я. В якості першого конкретного кроку, який дозволить перевести відносини медичних працівників і пацієнтів в площину взаємовигідної співпраці, пропонується прийняття Медико-соціальної хартії Російської Федерації * (54).

Важливо відзначити, що контрактна модель дозволяє уникнути негативних аспектів інженерної та колегіальної моделей взаємовідносин, при яких зайва свобода пацієнта в прийнятті рішень про можливість і необхідність виконання того чи іншого медичного втручання, нерідко призводить до запізнілого надання медичної допомоги, а, отже, до зниження ефективності такої допомоги. Контрактна модель, як видається, є найбільш відповідає сучасному стану суспільних відносин, оскільки і пацієнт, і медичний працівник добровільно встановлюють межі взаємовідносин на тих умовах, які, перш за все, вигідні їм самим. Однак, слід зазначити, що відносини між суб`єктами повинні базуватися на стандартних положеннях договору надання медичної допомоги, затверджених законодавством РФ.

Підводячи підсумок аналізу моделей взаємовідносин між медичними працівниками та пацієнтами в контексті біомедичної етики, слід зазначити, що:

- патерналізм, як традиційна для вітчизняної охорони здоров`я модель взаємин, поступово поступається місцем більш демократичним моделям відносин між суб`єктами медико-правових відносин-

- контрактна модель представляється найбільш прийнятною формою взаємовідносин між медичними працівниками та пацієнтами в контексті найбільш повної реалізації прав громадян і ефективного правового регулювання медичної діяльності-

- в процесі правового навчання медичних працівників необхідно враховувати, що відносини з пацієнтами повинні будуватися на принципах контрактних взаємин, суворо регламентованих законодавством РФ-

- законодавча регламентація в сфері медичної діяльності повинна вдосконалюватися з урахуванням контрактної моделі взаємин між медичними працівниками, відповідальними за якісне надання медичної допомоги, і пацієнтами, які приймали участь в процесі виконання медичного втручання в міру сил і можливостей і виконують рекомендації медичного персоналу.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!