Хвороби м`язи сердца.міокардіти (шифр 140)

Некоронарогенного патологія міокарда - група хвороб, які пов`язані з ішемічною, гіпертонічною хворобою, ревматичного лихоманкою, придбаними і вродженими вадами серця. Хворобливість становить 18-29 випадків на 100 000 населення.

Поняття «міокардит» включає групу уражень міокарда, загально патологічної основою яких є запалення в його класичній формі. Морфологічний критерій - запалення - є абсолютним в ідентифікації міокардиту.

Етіологія. Інфекція, спричинена Коксакі-вірусом, ускладнюється міокардитом в 2-3% випадків, при грипі та інших ГРВІ - у 0,8-1% випадків. Бактеріальні (в т.ч. дифтерійні), паразитарні, прото-зойние міокардити зустрічаються в 4-8 разів рідше, ніж вірусні. Попередня міокардиту стрептококова інфекція реєструється у 3-4% перенесли її осіб. Кожен четвертий випадок міокардиту не піддається етіологічної розшифровки.

Патогенез, патологічна анатомія. Збудник і (або) його токсини пошкоджують кардіоміо-ціти, за цим слід запальна інфільтрація інтерстицію. В результаті запалення розвивається фиб-ропластіческая реакція, що закінчується вогнищевим або дифузним кардіосклерозом. Иммунопатологический механізм відповідає клінічним еквівалентом у вигляді хронічного міокардиту без встановленої етіології і міокардиту при дифузних хворобах сполучної тканини.

Клініка. В амбулаторній практиці частіше зустрічаються міокардити з нетяжким перебігом. Вони виникають інтраінфекціонно при ГРВІ, ангіні або через кілька днів після купірування гострої інфекції. Скарги хворих зводяться до тиснуть, стискає болів в області серця, задишку при ходьбі і навантаженні, слабкість. Межі відносної серцевої тупості змінюються незначно. Тони серця ослаблені, особливо 1-й тон на верхівці. На верхівці серця, в зоні Боткіна вислуховується негрубий «м`язовий» систолічний шум. Пульс з тенденцією до тахікардії, рідше визначається брадикардія.

Вірусні міокардити не завжди бувають ізольованими, в патологічний процес при них можуть залучатися ендокард і перикард. Коксакі-вірусний міокардит за течією може бути гострим фатальним, гострим з виходом в одужання, підгострим і хронічним. Хвороба розвивається після латентного періоду, що триває 3-4 тижні. Клініка визначається поєднанням вираженого серцевого больового синдрому з симптомами бівентрікулярной серцевої недостатності.

Характерно раннє приєднання ексудативного перикардиту, ендокардиту мітрального і аортального клапанів, пристінкового ендокардиту з результатом в фіброеластоз. Результат хронічних форм хвороби визначається ступенем гіпертрофії міокарда, при достатньому розвитку якої протягом багатьох років симптоматика серцевої недостатності може не розвиватися. При вираженому Міокардитичний кардіосклероз, особливо в поєднанні з клапанними вадами серця, фіброеластоз ендокарда, констриктивним перикардитом, перебіг хвороби несприятливий, серцева недостатність рано проявляється і погано піддається лікуванню.

Ідіопатичний міокардит Абрамова-Фідле-ра - найбільш важкий варіант міокардиту з невідомою етіологією. Провідні симптоми хвороби - рефрактерна бивентрикулярная серцева недостатність, кардіомегалія, аритмії і блокади серця, тромбоемболії.

Електрокардіограма при міокардитах, як правило, змінюється. Порушення темпу, ритму і провідності типові для цього захворювання. П.Н. Юренев- Л.М. Рахлін наполегливо звертали увагу лікарів на динамічність змін ЕКГ при міокардиті на відміну від кардіосклерозу. На власному досвіді ми багато разів переконувалися, що одноразово записана ЕКГ при міокардитах малоинформативна. Поточному запального процесу в міокарді відповідає швидка, іноді в днях, зміна ЕКГ-симптоматики: минущі аритмії, блокади серця на фоні «дифузних м`язових змін» з низьким зубцем? і слабкою депресією інтервалу S-T.

При залученні в патологічний процес перикарда (миоперикардит) шум тертя перикарда виявляється лише в 10-25% випадків. На ЕКГ визначається елевація інтервалу S-T (конкордантность по відношенню до комплексу QRS). Через 4-10 днів інтервал S-T знижується, з`являються негативні зубці Т. Структура ЕКГ відновлюється протягом 1-2 міс.

При відлуння кардіографічних дослідженні вже в ранньому періоді міокардиту визначається зниження швидкості розслаблення міокарда в фазу швидкого наповнення, скороченої наповнення лівого шлуночка. Збільшуються залишкові обсяги крові, зменшується фракція викиду, знижуються ехокар-діографіческіе індекси, що характеризують міокар-діальной компонент функції лівого шлуночка-ступінь укорочення передньо-заднього розміру в період систоли і швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда.

При важких міокардитах, що протікають з кардіомегалія, достовірно збільшуються кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний об`єми лівого шлуночка, маса його міокарда, різко зменшуються фракції викиду, ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в період систоли і швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда.

Лабораторна діагностика. Для доказу вірусної етіології захворювання виділяється «причинний» вірус з змивів носоглотки, крові і калу за допомогою посіву матеріалу на курячі ембріони. При грипі можна скористатися люмінесцентної мікроскопії мазків-відбитків слизової оболонки носа, забарвлених протигрипозної сироваткою, міченої изоцианатом флюоресцеіна. Метод «парних сироваток» заснований на дослідженні антитіл в крові хворих до виділеного вірусу в гострому періоді хвороби і в період реконвалесценції. Діагностичне значення має підвищення титру антитіл в 4 і більше разів. Антитіла визначаються реакцією зв`язування комплементу або затримки тема ГГЛ юти нації.

Лабораторна діагностика бактеріальної інфекції здійснюється за допомогою позитивних результатів посіву з носоглотки при одночасному підвищенні титру антитіл в динаміці хвороби (варіант методу «парних сироваток»). При підозрі на Токсоплазмозную природу міокардиту можна скористатися реакцією непрямої імунофлюоресценції, реакцією зв`язування комплементу, внутрішньошкірної алергічної пробою з ток-соплазміном.

Лабораторними ознаками алергічного генезу міокардиту вважаються патологічна протеіног-рама (високий відсотку-глобулінів), зміна співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів в імуно-грамі, високі цифри імуноглобулінів класів М, J і циркулюючих імунних комплексів.

Маркерами ураження кардіоміоцитів є підвищені показники активності «міокарда-альних» ферментів КФК, MB КФК, ГБД, антитіл до міозин, міоглобіну.

Показниками активності запального процесу в інтерстиції міокарда є ШОЕ, гли-козаміноглікани сироватки крові, хлорнорастворі-мий мукопротеин. Динаміку формування міокар-дітіческую кардіосклерозу можна оцінити за допомогою визначення оксипроліну і оксилізину в сироватці і плазмі крові та їх екскреції з сечею.

Класифікація. За етіології: вірусні (при грипі, вірусних гепатитах, поліомієліті, оперізуючий лишай), бактеріальні (при дифтерії, черевний тиф, скарлатині, ангіні), рикетсіозні (при сифілісі, лептоспірозі), протозойні (при тріпаносоміазе), паразитарні (при трихінельозі, ехінококозі , філаріатозе) - неінфекційні - алергічні, радіаційні, токсичні.

Я.Л. Рапопорт по морфології систематизував міокардити на паренхіматозні (дистрофічні), запально-інфільтративні, некротичні (деструктивні), гігантоклітинні, змішані з розвитку і перебігу на гострі (злоякісні), гострі з результатом в кардіосклероз, хронічні рецидивні, первинно-хронічні (без гострого початку ). З клінічних позицій важливо, що існують рецидивуючі і первинно-хронічні, а також некротизуючий (з некоронарогеннимі некрозами міокарда) міокардити.

Тяжкість хвороби: міокардит за течією буває важким, середньої тяжкості, легким.

Ю.І. Новіков міокардити з нормальними розмірами серця відніс до легким, з тимчасовим збільшенням серця, але без серцевої недостатності -до середовищ нетяжким, а міокардити з кардиомегалией і застійною серцевою недостатністю, кардіоген-ним шоком - до важких.

Міокардити середньої тяжкості і важкі можуть протікати у вигляді миоперикардита. Міокардит може бути одним із симптомів системного страждання червоного вовчака, ревматоїдного артриту, трансплантаційної хвороби.

Нарешті, не можна не розглянути в класифікації варіанти, коли етіологія міокардиту уточнена. У таких випадках ми вважаємо допустимим використання терміна «інфекційний», «инфекци-Онно-алергічний», «неспецифічний» міокардит.

Приклади формулювання діагнозу



• Коксакі-вірусний міокардит, підгострий, середньої тяжкості. Екстрасистолія. СН 1 ф. кл.

• Постангінний стрептококовий міокардит, гострий, важкий перебіг. Пароксизмальна миготлива аритмія. СН 2 ф. кл. (Н 1 ст.).

• Еховірусний рецидивний міокардит (2-я атака), середньої тяжкості. СН 1 ф. кл.

• Лікарська хвороба, важка форма: міокардит, некоронарогенні некрози міокарда, СН 1 ф. кл. Холестатичний гепатит. Непереносимість антибіотиків тетраци і клинового ряду.

• Неспецифічний інфекційний міокардит, гострий, середньої тяжкості. СН 1 ф.кл.

Психологічний і соціальний статус формулюються відповідно до загальних принципів.

Диференціальна діагностика

Відповідно до вимог класифікації хвороб м`язи серця ВООЗ, діагноз міокардиту може обговорюватися після виключення системної артеріальної і легеневої гіпертонії, ішемічної хвороби серця, вроджених вад серця і змін міокарда при захворюваннях інших органів.

При проведенні диференціального діагнозу можна скористатися діагностичними критеріями міокардиту. Згідно з пропозицією кардіологічної асоціації (Нью-Йорк, США) ними є: наявність інфекції, доведеною клінічно і (або) лабораторно (включаючи виділення збудника, динаміку титрів антитіл, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і ін.), Або іншого основного захворювання в поєднанні з:

• синусовою тахікардією (рідше брадикардією) -

• ослабленим першим тоном серця-

• порушенням ритму серця, ритмом галопа-

• патологічними змінами ЕКГ (включаючи порушення реполяризації, ритму, провідності) -

• підвищенням активності сироваткових ензимів (ЛДГ, ЛДГ1 / ЛДГ2, ГБД, КФК) -

• кардиомегалией при рентгенологічному ісследованіі-

• застійною серцевою недостатністю.

Міокардит з важким перебігом (типу Фідлеровского) доводиться диференціювати з рядом захворювань: інфаркт міокарда, ревматичний мітральним пороком серця, ексудативним і слипчивого перикардитом, дифузними хворобами сполучної тканини, саркоїдоз, амілоїдоз, ендоміокардіальний фіброзом, первинними і метастатичними пухлинами міокарда, застійної кардіо-міопатію.

• Міокардит і інфаркт міокарда. Критерії віку, виражені прекардіального болю, гостра лівошлуночкова недостатність в диференційно-діагностичному плані ненадежни.Однако при інфаркті міокарда гостра лівошлуночкова недостатність виникає при нормальних або малозмінених розмірах серця, а не на тлі кардиомегалии, як при важкому міокардіте.Ізмененія ЕКГ при однократного запису можуть бути ідентичними у хворих на інфаркт міокарда та міокардитом. Це патологічний зубець Q і навіть комплекс QS, елевація інтервалу ST, негативні зубці Т.Закономерная динаміка ЕКГ, властива інфаркту міокарда, не характерна для міокардиту, так само як і «перехрещення» лейкоцитозу і СОЕ.Гіперферментемія КФК, MB КФК, ЛДГ, ЛДГ1 , ГБД виявляється при обох хворобах, однак динаміка з «піками» ферментної активності на 24-48 год від початку хвороби з подальшим різким зниженням характерна тільки для інфаркту міокарда.Зони гіпо- або акинезії на відлуння кардіограмі типові для інфаркту міокарда і не характерні для міокарда а.

• Міокардит і клапанні пороки серця. Приводом для диференційно-діагностичних роздумів є систолічний шум на верхівці серця при міокардиті, особливо якщо він поєднується з діастолічним шумом відносного стенозу мітрального отвору внаслідок різкого розширення порожнини лівого шлуночка. Патологічний 3-й тон іноді імітує клацання відкриття мітрального клапана, а суммационного галоп (злиття 3-го і 4-го тонів) - пресистолический шум.

• При ідіопатичному міокардиті відсутні відомості про перенесений ревматизмі, діагностоване раніше клапанному ваді серця. В процесі лікування серцевими глікозидами і діуретиками у міру ліквідації симптомів серцевої недостатності у хворих на міокардит зникають ритм галопу, діастолічний шум, зменшується інтенсивність систолічного шуму, наростає милозвучність 1-го тону. У хворих з мітральним пороком серця аускультативна симптоматика досить стабільна.

При міокардиті, за даними рентгенологічного дослідження, розширюються всі відділи серця, при мітральному пороці більшою степеніувелічіваются ліве передсердя, правий шлуночок, розширюється конус легеневої артерії. Для міокардиту нехарактерні настільки часто зустрічаються при мітральному пороці такі ЕКГ-ознаки, як поворот електричної осі вправо, ознаки гіпертрофії лівого передсердя і правого шлуночка. Для міокардиту характерні різні, мінливі по днях і тижнях, аритмії і блокади серця. При мітральному пороці частіше реєструється один вид аритмії, в найбільш типовому варіанті миготлива аритмія. Відлуння кардіографічних при вадах серця виявляються ознаки, що вказують на зміну стулок клапанів, при міокардитах стулки інтактні, видно різка дилатація порожнин серця.

• Міокардит і екссудатіений перікардіт.Черти подібності між цими хворобами - гострий початок, кардіалгії, правоже л уд очкова недостатність, збільшення розмірів серця, зміни ЕКГ.Черти відмінності - бивентрикулярная серцева недостатність при міокардиті, не властива перікардіту- рентгенологічні, ренттенокімографіческіе і, особливо , ехокардіографічні ознаки перикардіальної випоту, що визначають нозологію перикардиту.

• Міокардит і спайковий перикардит. Малі розміри серця при відсутності шумів в поєднанні з ціанозом, слабким пульсом, низьким пульсовим тиском, збільшенням печінки і набряками гомілок - вотт симптоми, які допомагають лікареві на амбулаторному прийомі запідозрити спайковий перикардит і виключити міокардит. Діагностичні сумніви дозволяє метод відлуння кардіограф ії.

• Міокардит і дифузні хвороби сполучної тканини. Міокардіт- моносімптомних захворювання, дифузні хвороби сполучної тканини, крім синдрому кардита, протікають з ураженням нирок, суглобів, шкіри, печінки, органів імунної системи. Кожна з дифузних хвороб сполучної тканини має «обличчя незагального вираз» і чіткі діагностичні критерії, що відрізняють їх від міокардиту.

• Саркоидоз на відміну від міокардиту протікає із залученням до процесу шийних і медіастинальної лімфатичних вузлів, інфільтратами в легенях, вузлуватої еритемою.

• При підозрі на амілоїдоз серця треба шукати ураження нирок, кишечника, печінки, селезінки, полінейропатію. Діагноз уточнює біопсія печінки, ясна, слизової оболонки прямої кишки.

• Ендоміокардіальний фіброз характеризується правошлуночкової, рідше бівентрікулярной серцевою недостатністю при «малому» серце. Діагноз уточнюється за допомогою ехокардіографії методу.

• Первинні і метастатичні пухлини міокарда протікають з прогресуючою серцевою недостатністю, «помилкової кардиомегалией». Діагностика грунтується на виявленні геморагічного перикардиального ексудату, даних ехокардіографічного дослідження.

• Міокардит і дилатаційна кардіоміопатія. Початок і подальший перебіг хвороби при застійної кардіоміопатії менш важке, ніж при ідіопатичному міокардиті. При кардіоміопатії період левожелудочковойнедостатності досить тривалий, при міокардиті декомпенсація у багатьох випадках бивентрикулярная або переважно правошлуночкова. При кардіоміопатії на відлуння кардіограмі обидві стулки мітрального клапана розташовані в протифазі на близькій відстані один від одного, нагадуючи риб`ячий рот. Друга особливість полягає в освіті «сходинки» на низхідному відрізку кінцевої діастолічної частини ехограм стулок мітрального клапана (В.В. Соловйов, Б.Я. Барт).

Міокардит з легким перебігом доводиться диференціювати зі стенокардією, пролапсом мітрального клапана, нейроциркуляторною дистонією.

• Міокардит і стенокардія. А.В. Виноградов звернув увагу поліклінічних лікарів на наступні прості диференційно-діагностичні ознаки:

- болю в області серця при стенокардії короткочасні, зі світлими проміжками, при міокардиті - длітельние-

- розміри серця при стенокардії нормальні або помірно збільшений лівий шлуночок, а при міокардиті збільшено обидва шлуночка, «талія» згладжена, амплітуда скорочень уменьшена-

- тони серця при стенокардії гучні, при міокардиті глухі, вислуховується систолічний шум на верхівці серця-

- температура при стенокардії нормальна, при міокардиті може підвищуватися до субфебрильних ціфр-

- ЕКГ при стенокардії поза нападу не змінюється, при міокардиті виявляються аритмії і блокади серця-

- периферична кров при стенокардії не змінюється, при міокардиті часто збільшуються цифри гострофазових показників.

• Міокардит і пролапс мітрального клапана.Жалоби хворих, зміни ЕКГ можуть бути ідентичними при обох захворюваннях. Пролапс мітрального клапана діагностується на підставі провідного симптому: раннього, середнього або пізнього (на початку, середині або останній третині систоли) клацання, що створює тричлен ритм, з наступним займаючи систолічним шумом. Цей феномен добре ідентифікується фонокардіографічне. Пролапс мітрального клапана легко виявляється ехокардіографічні методом.

• Міокардит і нейроциркуляторна дістопія, клімактерична миокардиодистрофия. Лікарі з успіхом можуть використовувати набір диференційно-діагностичних ознак, заснованих на уменіівиявлять і оцінювати відтінки одних і тих же симптомів (А.В. Виноградов):

- при нейроциркуляторна дистонія кардиалгии - головна, а часом і єдина скарга, при міокардиті одна з багатьох жалоб-

- при міокардиті зустрічається як тахи-, так і брадикардія. Останньою не буває при нейроциркуляторна дистонія і клімактеричний кардіопатіі-

- вегетативні пароксизми і диспное типові для нейроциркуляторна дистонія, не характерні для міокардіта-

- розміри серця при нейроциркуляторна дистонія нормальні, при міокардиті увелічени-

- тони серця при міокардиті глухі, при нейроциркуляторна дистонія звучние-

- порушення атріовентрикулярної провідності, геміблокі і блокада ніжок пучка Гіса - вагомий аргумент на користь міокардіта-

- навіть тривале існування лихоманки при нейроциркуляторна дистонія зустрічається частіше, ніж при міокардиті, але не супроводжується порушеннями провідності, скоротливості міокарда, лабораторними зрушеннями. Лихоманка при міокардиті завжди поєднується із серцевою недостатністю, збільшенням розмірів серця, глухістю тонів, змінами ЕКГ і лабораторних показників-

- негативні зубці? при нейроциркуляторна дистонія стають позитивними при пробах з? -адреноблокаторами, калієм. При міокардитах ці проби негативні.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!