Дифтерія у дорослих (клініка, діагностика, лікування)

Відео: СКАРЛАТИНА У ДІТЕЙ, симптоми, лікування. Академік Нісевіч Н.І. © Scarlet fever

Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що викликається токсигенними штамами коринебактерии дифтерії, пе-Реда повітряно-крапельним шляхом, характеризується місцевим фібринозним запаленням, переважно слизу-стих оболонок рото-і носоглотки, а також явищами загальної інтоксикації та ураженням внутрішніх органів.

Етіологія: Corynebacterium diphtheriae. Основний фактор патогенності - дифтерійний екзотоксин - класичний бі-Нарнії токсин з двох фрагментів:

А-фрагмент - пригнічує синтез білка в клітинах через фактор елонгації.

По-фрагмент - зв`язується з поверхневими рецепторами клітин-мішеней і доставляє фрагмент А в цитозоль. Одна молі-кула фрагмента А викликає загибель клітини, одна дифтерійна паличка здатна зробити близько 5000 молекул на годину

Також є корд-фактор, що сприяє адгезії МБ.

Епідеміологія: антропозная хвороба- джерело - хвора на дифтерію або бактеріоносій токсигенних штамів. Види носійства: транзиторне (одноразове виділення), короткочасне (до 2 тижнів), середньої тривалості (від 15 діб до 1 місяця), затяжне (до 6 місяців), хронічне (більше 6 місяців). Механізм передачі: повітряно-краплинний (при розмові, чханні, кашлі), рідше контактно-побутовий - через посуд, рушник, іграшки і т.д.

Патогенез: вхідні ворота - слизові, рідше шкірні покрови- збудник фіксується в місці проникнення, розмножується, виділяючи екзотоксин і інші БАР (гіалуронідазу, нейрамінідазу та ін). Екзотоксин блокує синтез білка клітиною, під його дією підвищується проникність мембран, відбувається паралітичну розширення судин з різким підвищенням проникності їх стінок і пропотеванием ексудату, багатого на фібриноген. Фібриноген під впливом тромбокінази, що вивільняється з некротизованої тканини, згортається і перетворюється в фібрин з утворенням фібринозно плівки. У процес втягуються регіонарні Л.У., вони збільшуються через різке повнокров`я, набряку та проліферації клітинних елементів, поблизу їх виникає набряк підшкірної клітковини шиї.

Фіксація токсину в тканинах призводить до поразок нервової (паренхіматозний неврит) та серцево-судинної систем (міо-кардит).

Клінічні форми - в залежності від локалізації розрізняють: дифтерію ротоглотки (92%), носа, гортані, трахеї, бронхів, очі, вуха, статевих органів, шкіри, комбіновану. Дифтерія може протікати в катаральній формі або з наявністю плівчастих налетов- в атипової формі або типовою (локалізованої, поширеною, токсичної).

Чим важче захворювання, тим раніше з`являються його характерні симптоми і тим значніше вони виражені.

Форми дифтерії: локалізована, поширена, субтоксіческая, токсична I, II, III ступеня тяжкості і гіпертоксі-чна.

Дифтерія ротоглотки.

а) локалізована дифтерія ротоглотки - найчастіша форма. Захворювання починається гостро з ознобу або познаб-ливания, підвищення температури тіла, частіше не вище 38 ° С, появи інших ознак інтоксикації: головний біль, виражена слабкість. З перших годин з`являється помірний біль в горлі при ковтанні, яка наростає протягом доби. Підщелепні Л.У. при пальпації злегка болючі, помірно збільшені. Гарячковий період не більше 3 днів. З нор-малізаціей температури практично зникають всі явища інтоксикації, зменшується або зникає біль в горлі при гло-Британії. Залежно від характеру фібринозного нальоту в межах піднебінних мигдалин виділяють форми:

1) катаральну - нальоти на мигдалинах відсутні, слизова ротоглотки помірно гіперемована, слизова мигдаликів набрякла, рельєф згладжений.

2) островчатую і 3) пленчатую - плівка розташовується на опуклій поверхні мигдалин, щільна, сірувато-білого або брудно-сірого кольору з гладкою блискучою поверхнею, чітко обмеженими краями ( "плюс" -тканина), однакової товщини на всьому протязі, важко знімається шпателем . При островчатая варіанті вид сидять острівців з неправильними очер-таніямі- при пленчатая - покриває значну частину мигдаликів, а при тонзіллярная огортає всю мигдалину. Плівка без лікування зберігається 6 - 7 днів.

б) поширена дифтерія носоглотки - відрізняється поширеністю дифтеритической плівки, яка з мигдалин переходить, не перериваючись, на слизову оболонку дужок, язичка. При цьому набряк слизової ротоглотки помірний. Тонзіллярние Л.У. злегка збільшені і мало болючі при пальпації. Набряку підшкірної клітковини шиї немає

в) токсична дифтерія ротоголоткі - починається гостро, бурхливо. З перших годин захворювання виражені симптоми інтоксикації. Температура відразу підвищується до 39-40 ° С, нерідко відзначаються озноб, повторна блювота, виражена слабкість, млявість, аж до адинамії, іноді біль у животі. З перших годин хвороби хворі скаржаться на сильний біль в горлі при ковтанні, біль в області шиї, визначається болючість при відкриванні рота (больовий тризм). Тонзіллярние лімфатичні вузли значно збільшені (до розмірів курячого яйця), болючі, навколо них з`являється набряк підшкірної клітковини. Набряк м`який, тестоватость, безболісний, в залежності від тяжкості перебігу хвороби набряк рас-ється на шию, іноді спускаючись на грудну клітку до мечоподібного отростка- може підніматися за вуха і на область щік. Шкірний покрив над набряклими тканинами зазвичай не змінений. При геморагічної формі набряк клітковини більш щільний, шкіра над ним може бути рожевою забарвлення. З рота виходить приторно-солодкуватий запах. Рано з`являється набряк слизової оболонки ротоглотки, вираженість якого корелює з тяжкістю перебігу дифтерії. Гіперемія слизової оболонки частіше застійна, але спочатку може бути яскравою. Плівка в перші години тонка, паутинообразная, потім стає щільною, нерівномірної товщини, брудно-сірого, швидко поширюється за межі мигдаликів, заходячи на м`яке і навіть на тверде небо. Чим важче захворювання, тим більше яскравих симптомів з`являється вже в перші години хвороби.

При токсичній дифтерії I ступеня тяжкості на тлі вираженої інтоксикації, набряку слизової оболонки ротоглотки, наявності щільного поширеного нальоту набряк підшкірної клітковини шиї до кінця 1-х - початку 2-х діб поширюється до середини шиї, при II ступеня - до ключиці і при III ступеня - нижче ключиці.



Найбільш важкі форми токсичної дифтерії - гіпертоксіческая (протікає блискавично, бурхливий початок з високою температурою, повторною блювотою, маренням, судомами. Швидко розвиваються гемодинамічнірозлади, інфекційно-токсичний шок) і геморагічна (розвивається повільніше, характеризується приєднанням до клінічної картині токсичної дифтерії III ступеня тяжкості геморагічних явищ- нальоти просочуються кров`ю, з`являються крововиливи в різних місцях, можуть бути кровотечі).

г) субтоксіческая форма - інтоксикація виражена помірно, нальоти частіше розташовуються на мигдалинах, набряк підшкірної шийної клітковини незначний і локалізується переважно в області підщелепних лімфатичних вузлів.

Дифтерія дихальних шляхів.

Істинний круп - дифтерійно ураження гортані і нижче лежачих дихальних шляхів. Залежно від поширення процесу: локалізований круп (дифтерія гортані), поширений (дифтерія гортані і трахеї) і спадний (гортань, трахея, бронхи). Дифтеритичний процес в гортані проходить три стадії:

- катаральную стадію,

- стенотичну стадію,

- асфиксического стадію.

У дорослих в силу анатомічних особливостей дифтерія гортані діагностується важко, типові симптоми з`являються пізно. Іноді ознакою ураження гортані є осиплість голосу, навіть при низхідному крупі. Про дихальної недостатності можуть свідчити блідість шкіри, тахікардія, утруднене дихання, вимушене положення, участь в диханні крил носа, неспокій хворого, збудження. Дифтерійний круп розпізнається найчастіше при стенозі гортані в асфиксическом періоді.

Дифтерія носа - локалізована форма дифтерії носа протікає в катаральній, катарально-виразкової та пленчатой формах. Поширена (нальоти, що поширюються на додаткові пазухи) і токсична дифтерія носа (поширені нальоти, набряк підшкірної клітковини під очима, в області щік і шиї) супроводжуються вираженими симптомами ін-токсикації.

Дифтерія очей - частіше розвивається у іммунонекомпетентних дорослих в комбінації з дифтерією ротоглотки або носа. Локалізована дифтерія очей клінічно виражається катаральним кон`юктивіту, поширена - кератокон`юнктивітом, токсична - панофтальмита з вираженим набряком повік і періорбітальний набряком.

Поразка шкіри - рідкісна локалізація- дифтерійний процес нашаровується на пошкоджені ділянки (рани, опіки, екзематозні ділянки, піодермія та ін.), Протікає тривало, характеризується появою інфільтрації і набряклості шкіри, утворенням фібринозно плівки, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів і набряком навколишнього підшкірної клет- чатку (токсична форма).

Ускладнення дифтерії:

1) специфічні - зумовлені впливом дифтерійного екзотоксину (інфекційно-токсичний шок, токсичне ураження міокарда, поліневропатія, токсичне ураження печінки)

2) неспецифічні - внаслідок приєднання вторинної бактеріальної флори (пневмонія, перітонзіллярний абсцес).

Токсичне ураження серця (міокардит) - найбільш рано виявляється на ЕхоКГ і при визначенні рівня кардиоспецифических ферментів (аспартатамінотрансферази, креатинфосфокінази). Нерідко клінічними проявами передують дані ЕКГ (ознаки дифузного або вогнищевого ураження міокарда і провідникової системи серця).

Клінічні прояви міокардиту: прогресуюча слабкість, адинамія, різка блідість, тахікардія. Швидко роз-ряют кордону серця, тони стають глухими. У важких випадках з`являється порушення ритму: тахіаритмія, брадиаритмия, ритм галопу, миготлива аритмія і т. Д. Швидко наростають симптоми СН, у частини хворих розвивається кардіогенний шок - різке зниження артеріального тиску (АТ), олігурія, порушення периферичної гемодинаміки (прогностично несприятлива ознака ). За позитивного результату тривалість важкого міокардиту становить від 4 до 6 міс. Міокардити легкого та середнього ступеня тяжкості розвиваються у хворих як токсичної дифтерію, так і поширеною-ненной і локалізованої на дифтерію ротоглотки в нелікованих випадках на 2 - 3-му тижні хвороби-тривалість їх становить від 1 - 2 до 1,5 - 3 міс.

Токсичний нефроз - виявляється в гострому періоді хвороби (за результатами аналізу сечі - альбумінурія, гіалінові і зернисті циліндри, помірна кількість еритроцитів і лейкоцитів, збільшення відносної щільності сечі). Найчастіше явища нефроза зникають самостійно через 2 - 3 тижні.

Полирадикулоневропатия (чаші монопарез черепних нервів) і невропатія (мляві парези з атрофією м`язів, послаблюючи-ням сухожильних рефлексів, розладом чутливості і корінцевим болями).

Діагностика: попередня - на підставі клінічних даних, при цьому хворий госпіталізується, ізолюється, йому вводиться противодифтерийная сироватка (ПДС), остаточна - бактеріологічне дослідження мазків з ділянки по-ражения.

Принцип взяття мазків: беруть стерильним тампоном на кордоні ураженого і здорового ділянки слизової оболонки, шкіри. Слиз з носа беруть стерильним тампоном з обох носових ходів. Мазок слід брати натщесерце або не раніше ніж через 2 години після їжі і негайно сіяти на чашку Петрі з кров`яним агаром, середовищем з телурітом або хінозольной середовищем Бучина. Попередню відповідь через 24-48 годин, остаточний (з визначенням токсичності) - через 4-5 доби.

лікування:

1. Всі хворі з дифтерією або підозрою на неї підлягають госпіталізації.

2. Основне лікування - нейтралізація дифтерійного токсину введенням антитоксической ПДС, яке повинно бути розпочато невідкладно (вводять в / м або в / в). В / в введення (30 - 50% разової дози) рекомендується при токсичній дифтерії II і III ступеня тяжкості і при гипертоксической формі.

Дози ПДС (в тис. МО):

- локалізована дифтерія ротоглотки, носа, статевих органів, очей, шкіри 15 - 30 в / м

- поширена дифтерія ротоглотки 30 - 40 в / м

- субтоксіческая дифтерія 50 - 60 в / м

- токсична дифтерія I ступеня тяжкості 60 - 80 в / м

- II ступеня тяжкості 80 - 100 в / в або в / м

- III ступеня тяжкості 100 - 120 в / в або в / м

- гіпертоксіческая 120 - 150 в / в або в / м

- круп локалізований 15 - 20 в / м

- круп поширений і спадний 30 - 40 в / м

3. АБ (ампіцилін, еритроміцин, тетрациклін, рифампіцин) протягом 5 - 7 днів.

4. Десенсибилизирующая терапія, Відень і корекція гемодинаміки (альбумін, плазма, реополіглюкін, глюкозо-калієва суміш з інсуліном, полііонні розчини, аскорбінова кислота, ГКС)

При лікуванні бактерієносіїв використовують антибіотики (еритроміцин, тетрациклін, рифампіцин) в середніх терапевтичних дозах (курс 5 - 7 днів), при наполегливому носійстві - вакцина кодівак.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!