Біохімія загальної запальної реакції при важкій поєднаній травмі

Відразу ж після травми і гіпоперфузії тканин в крові з`являються речовини пептидної природи, за своєю структурою і функціями відносяться переважно до медіаторів запалення [55, 56, 93]. Завдяки властивості бути (поряд з катехоламинами) основними регуляторами мікроциркуляції медіатори запалення зараховуються до медіаторів шоку. З`явилися медіатори в свою чергу викликають вивільнення і активацію інших медіаторів та спільно визначають характер патофізіологічних процесів не тільки в гострому періоді, але і в наступних періодах травматичної хвороби [63, 65, 69, 89, 98].

Вивільнення медіаторів запалення відбувається в результаті активування гуморальної і клітинних систем. Критичний механізм гуморальної активації не відомий. Клітинне активування відбувається найчастіше через гуморальну систему, однак може також здійснюватися за безпосередньої клітинному взаємодії: тромбоцити-ПЯЛ (поліморфноядерні лейкоцити) або ПЯЛ-макрофаги [62. 85].

Гуморальна основа медіаторів запалення представлена трьома системами: системою комплементу, системою згортання крові та фібринолізу, калікреїн-кінінової системою. Кожна з цих систем через свої активовані компоненти може стимулювати не тільки дві інші, але й ініціювати метаболізм арахідоноваой кислоти, продукти якого складають потужну систему медіаторів [90]. Всі системи утворюють хемотаксические фактори для поліморфноядерних лейкоцитів і макрофагів, яким відводять провідну роль в патогенезі поліорганної недостатності [70. 72].

Система комплементу. Активація системи комплементу відбувається в механічно пошкоджених або ішемізованих тканинах альтернативним шляхом. Цей шлях приводить до утворення СЗА- і С5а-фрагментів, що володіють важливими біологічними властивостями.

На особливу увагу заслуговують їх анафілатоксіческіе властивості. Анафілатоксин СЗа, С5а. підвищуючи проникність судинної стінки і виділяючи хемотаксические чинники, викликають диапедез і пересування ПЯЛ безпосередньо в місця пошкодження. Володіючи властивостями лизосомального рилізинг-фактора, С5а-фрагмент стимулює оксидантний обмін в ПЯЛ, тим самим викликаючи дегрануляцію лізосом і вивільнення лізосомальних протеїназ - активних медіаторів запалення. Таким чином, в осередку ушкодження формується клітинна інфільтрація тканин зі значним запальним процесом. Ці механізми запалення в разі їх функціональної надмірності складають основу посттравматичного респіраторного дистрес-синдрому у дорослих [87. 88, 96, 98].

У фізіологічних умовах 98% молекулярного кисню піддається тетравалентному відновленню з утворенням Н2О в мітохондріях в біохімічному процесі, пов`язаному з генерацією АТФ:

02 + 4е- + 4Н + = 2Н2O.



1-2% від загальної кількості споживаного 02 піддається послідовному Одновалентні відновленню з утворенням так званих вільнорадикальних з`єднань, тобто сполук, що мають неспарених електронів.

У цьому процесі молекулярний О, відновлюється спочатку в супероксидний аніон-радикал О2-, який потім може перетворюватися в Н2О2. Подальше Одновалентні відновлення Н2О2 призводить до утворення гідроксильного радикала ОН і Н2О. На заключному етапі послідовного одновалентного відновлення кисню ОН приєднує протон і перетворюється в Н2О (104). Утворені в процесі одновалентного відновлення радикальні (О2, ОН) і нерадикальних (Н2О2) з`єднання представляють собою реакційно-здатні активовані форми О2.

У нормальних умовах життєдіяльності активовані форми кисню необхідні як обов`язкові компоненти реакцій синтезу катехоламінів і простагландинів і запальної реакції організму. Однак надмірне утворення їх веде до функціональних і структурних порушень клітини. Для захисту клітин від несприятливого впливу активованих форм 02 існує система їх інактивації: ферментна (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатіонпероксидази, пероксидази) і неферментного (відновлений глутатіон, вітамін С, вітамін Е та інші токофероли, таурин, білки, що містять іони металів змінної валентності, - трансферин, церулоплазмін і альбумін, а також високомолекулярні глікопротеїни слизової оболонки трахеобронхіального дерева і шлунково-кишкового тракту [83, 86].

Некомпенсированная антиоксидантною системою генерація активованих форм О2 може надавати шкідливу дію на ендотелій і базальнумембрану судин безпосередньо або опосередковано через інактивацію антиоксидантних систем і, таким чином, на активацію перекисного окислення ліпідів в клітинній мембрані [82].

Метаболізм арахідонової кислоти. Типовим прикладом впливу радикалів на клітинну мембрану є індукування метаболізму арахідонової кислоти за допомогою активації мембранної фосфоліпази А.

Метаболізм арахідонової кислоти здійснюється двома шляхами: ліпоксігеназного і циклооксигеназного. Метаболіти липоксигеназного шляху - лейкотрієни А4, В4, С4, D4 утворюються головним чином в лейкоцитах і тромбоцитах і являють собою короткоживучі з`єднання з напівперіодом життя, що обчислюється секундами [98]. Вони мають хемотаксичними властивостями (LB4), підвищують проникність капілярів (ILB4-LD4), викликають вазо і бронхоконстрикцию (TC4-TD4). При гіпоксії надають токсичну дію на печінку - місце їх метаболічної інактивації. За характером патофізіологічних властивостей лейкотрієни відносять до медіаторів шоку і пов`язують їх появу з його необоротністю [84, 98].

Центральне місце в циклооксигеназного обміні арахідонової кислоти належить простагландиновою ендоперекісі PGG2, що утворюється під дією ціклоокігенази. У лабілізірованних тромбоцитах під дією активованої микросомальной тромбоксан-синтетази PGG2 перетворюється в тромбоксан А2 - вазоконстриктор і потужний індуктор агрегації тромбоцитів. У судинному ендотелії під дією активованої специфічної простаціклінсінтетази PGG2 метаболизирует з утворенням простацикліну PGI2 - вазоділататора і потужного інгібітору агрегації тромбоцитів.

При нормальному гемостазе активність цих протилежних за дією процесів урівноважується простаціклінсінтетазой судинного ендотелію. При механічному, особливо гипоксическом, пошкодженні судинного ендотелію активність простаціклінсінтетази стає недостатньою. У цих умовах переважає активність тромбоксансинтетази і пов`язані з цим утворення тромбоксану А2, агрегація тромбоцитів, тромбоз і спазм судин, тобто всі типові симптоми запалення. Цілком очевидно, що співвідношення простациклін / тромбоксан А, має важливе значення для нормального функціонування гемокоагуляціонних системи.

В процесі метаболізму простагландинових ендоперекісей PGG, вивільняються також гідропероксіпростагландіни РСЕ2, PGI2, PGD2, що утворюють вільні радикали з центральним атомом кисню. Вільні радикали типу "гідропероксі" вважають додатковими факторами запалення, що викликають агрегацію тромбоцитів [5], значне пошкодження клітинних мембран, в тому числі лізосомальних, вивільнення лізосомальних ферментів. Неспецифічним, але добре вимірюваним побічним продуктом цього процесу є малоновий діальдегід.

Вивільнення вазоактивних речовин, таких як тромбоксан А2, ендоперекісі, лейкотрієни з активованих тромбоцитів і ПЯЛ призводить до ранньої вазоконстрикції в легеневій периферичному кровотоці, підвищенню легеневого судинного опору - починається респіраторного дистрес-синдрому [107].

Калікреїн- кінінова система. Негайно ж після травми в крові відзначається значне підвищення калікреїн-кінінової активності, що знаходиться в прямій залежності від величини кровопоте-ри, тяжкості шоку, тяжкості ушкоджень м`яких тканин [41, 97]. Активація калікреїн-кінінової системи призводить до споживання кининогена, утворення кінінів, зниження в крові ємності інгібіторів протеаз (альфа-2-макроглобуліну, альфа-1-антипротеаз, комплексу антитромбін-3-гепарину). Припускають, що висока концентрація кининов, підвищуючи синтез глюкози і її утилізацію скелетними м`язами, макрофагами і різними тканинами, сприяє посиленню енергетичного обміну і тим самим реалізує свою захисну функцію при травматичному шоці. У зв`язку з цим відзначається при рефракторная шоці різке зниження рівня кінінів в результаті неконтрольованої активації калликреина (більш ніж в 20 разів вище нормальних величин) і повного споживання кининогена призводить до резистентності клітинних рецепторів до глюкози і до незворотних порушень енергетичного обміну. Така концепція участі калікреїн-кінінової системи в патогенезі травматичного шоку [97] зажадала перегляду деяких позицій шокової терапії. А саме, застосування препаратів, що обмежують вивільнення кінінів (інгібітори протеаз), патогенетично виправдано лише в ранній стадії шоку, коли ще є достатні запаси кининогена. У пізній стадії в результаті виснаження депо кининогена показані препарати, що не лімітують освіту кининов, а инактивирующие і розщеплюють їх.

У постшоковом періоді з 3-х до 7-у добу (період найбільшого ризику для розвитку ускладнень) відзначається повторне підвищення активності калікреїн-кінінової системи з подальшою її нормалізацією до 21-ї доби (при неускладненому перебігу травматичною хвороби) [41, 47].

Як уже зазначалося, активування калікреїн-кінінової системи пов`язано з активацією згортання крові і фібринолізу, системи комплементу, метаболізму арахідонової кислоти, з вивільненням з ПЯЛ неспецифічних протеаз.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!