Імунні коагулопатии
Відео: Що таке алергія
Система гемостазу включає в себе дві ланки: клітинне (тромбоцити) і гуморальну (фактори згортання крові). В даному розділі розглядаються діагностика і лікування імунних коагулопатий (імунні тромбоцитопенії описані в гл. 16, п. III). Для коагулопатій характерні гемартрози, масивні міжм`язові і заочеревинні гематоми, шлунково-кишкові кровотечі. Коагулопатії діляться на вроджені та набуті. Вроджені коагулопатії обумовлені відсутністю або дефектом будь-якого фактора згортання, придбані - зниженням синтезу факторів згортання, викликаним будь-яким захворюванням, або появою інгібіторів факторів згортання. Ендогенні інгібітори факторів згортання найчастіше спрямовані проти фактора VIII і являють собою IgG, рідше - IgM і IgA. Причина освіти ендогенних інгібіторів факторів згортання неясна.А. Ендогенні інгібітори фактора VIII
1. Захворювання та стани, що супроводжуються появою в крові ендогенних інгібіторів фактора VIII
а. Замісна терапія фактором VIII при гемофілії A супроводжується появою інгібіторів цього фактора приблизно у 10% хворих. Зв`язок між появою інгібіторів фактора VIII і кількістю введеного препарату відсутня. Слід зазначити, що інгібітори фактора VIII найчастіше спостерігаються у хворих на тяжку гемофілію A. В цьому випадку вони утворюються внаслідок імунізації екзогенних фактором VIII, в інших випадках вони мають аутоіммунну природу.
б. Ендогенні інгібітори фактора VIII спостерігаються при аутоімунних захворюваннях: ВКВ, ревматоїдному артриті, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.
в. Ендогенні інгібітори фактора VIII можуть з`являтися у здорових людей, в тому числі у жінок в післяпологовому періоді. В останньому випадку інгібітори фактора VIII присутні в сироватці зазвичай протягом декількох місяців.
2. Діагностика. Для виявлення інгібіторів фактора VIII плазму хворого змішують з нормальною плазмою в різних співвідношеннях і потім визначають АЧТЧ і активність фактора VIII. Зміна показників відзначається відразу або через 1-2 ч. В якості контролю визначають активність фактора VIII нормальної плазми протягом усього часу дослідження. За одиницю активності інгібітора приймають таке його кількість в 1 мл плазми, яке знижує активність фактора VIII на 50%.
3. Лікування
а. В першу чергу лікують основне захворювання.
б. При геморагічному синдромі вводять фактор VIII, 10 000-40 000 од / добу в / в. Він інактивує ендогенні інгібітори. У деяких хворих через 2-4 діб після введення фактора VIII активність інгібіторів підвищується, максимальної вона стає приблизно через 2 тижні.
в. Якщо активність інгібіторів фактора VIII висока (gt; 5 од), проводять плазмаферез або обмінне переливання крові з подальшим призначенням фактора VIII в високих дозах.
м Інша схема лікування дозволяє уникнути введення фактора VIII. Вона зводиться до призначення концентрату фактора IX, 70-90 од / кг в / в, при необхідності введення повторюють через 12-24 ч. Серед ускладнень цього методу лікування слід відзначити ДВС-синдром, ризик якого підвищується при захворюваннях печінки. Якщо концентрат фактора IX містить сліди фактора VIII, можливо підвищення активності ендогенних інгібіторів останнього.
д. Ефективно тривале лікування кортикостероїдами і імунодепресантами, наприклад циклофосфамідом, в дозі 1,0-1,5 г / м2 в / в кожні 3-4 тижні. Циклофосфамід в більш низьких дозах неефективний. При гемофілії A кортикостероїди і імунодепресанти неефективні.
е. Інгібітори фактора VIII видоспецифічність, тому при загрозливому для життя кровотечі можна застосовувати свинячий фактор VIII. Слід враховувати, що повторне призначення цього препарату може ускладнюватися анафілактичні реакції.
ж. У деяких хворих ефективні нормальний імуноглобулін для в / в введення у високих дозах, іноді в поєднанні з циклофосфамідом. Ця схема лікування не тільки викликає швидке зниження активності інгібіторів фактора VIII, а й тривалий час пригнічує їх продукцію. Можливо, цей ефект обумовлений присутністю в нормальногоімуноглобуліну для в / в введення антіідіотіпіческіх антитіл, які блокують інгібітори фактора VIII.
4. Прогноз. Половина хворих, які не страждають на гемофілію, вмирає від кровотеч, незважаючи на інтенсивне лікування. Поява інгібіторів фактора VIII знижує тривалість життя хворих на гемофілію. У здорових інгібітори фактора VIII нерідко зникають самостійно
Б. Ендогенні інгібітори фактора V виявляються дуже рідко. За частотою виявлення вони посідають друге місце після ендогенних інгібіторів фактора VIII.
1. Ендогенні інгібітори фактора V з`являються в крові в таких випадках.
а. Інгібітори фактора V виявляються в ранньому післяопераційному періоді у хворих, які отримували стрептоміцин. Однак зв`язок між появою інгібіторів фактора V і застосуванням стрептоміцину поки не доведена.
б. Їх також виявляють у здорових осіб похилого віку. Причини появи інгібіторів фактора V в цьому випадку також неясні.
2. Діагностика. Діагноз ставиться, якщо 1) протромбіновий час залишається збільшеним після додавання до плазми хворого нормальної плазми і 2) визначається низький рівень фактора V. Слід зазначити, що кровотечі виникають далеко не у всіх хворих з ендогенними інгібіторами фактора V.
3. Лікування
а. При кровотечі для відновлення дефіциту фактора V і нейтралізації його інгібіторів переливають свіжозамороженої плазми. Обмежений обсяг плазми, який можливо перелити, часто не дозволяє повністю нейтралізувати інгібітори, присутні в крові хворого.
б. Переливання тромбоцитарної маси. Фактор V у великій кількості міститься в тромбоцитах, тому переливання тромбоцитарної маси іноді дозволяє нейтралізувати інгібітори фактора V.
в. Зазвичай інгібітори фактора V згодом самостійно зникають з крові.
В. Інгібітори інших факторів згортання виявляються виключно рідко. Описано інгібітори фактора IX, а також факторів XIII (при лікуванні ізоніазидом), X (при AL-амілоїдозі) і протромбіну (після операцій на серці і при витівці).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
