Плеврити (шифр j 90)

Відео: J90 Mr Brightside

Визначення. Плеврит - клініко-морфологічний синдром, який характеризується запаленням листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину (сухий плеврит) або скупченням в порожнині плеври рідини (ексудативний плеврит).

Статистика. За даними Р.У. Лайта (1996), на населення близько 370 млн. Чоловік в США щорічно реєструється 1 млн. Хворих з плевральним випотом. Статистичних розробок за поширеністю плевральних ексудації в Росії немає. За матеріалами ГА. Трубнікова (1997), серед хворих з вперше виявленим туберкульозом ексудативний плеврит знаходять у 6-8% хворих, а при рецидивах легеневого туберкульозу - у 0,8-3,1% хворих.

Етіологія. Інфекційні плеврити: специфічні (туберкульозні) - неспецифічні (бактеріальні стрептококові, стафілококові) - грібковие- вірусние- гнійні (емпієма плеври). Неінфекційні плеврити: канцероматоз плеври метастатический, мезотеліома плеври- дифузні хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) - ревматізм- панкреатит, травма та ін.

За частотою етіологічні фактори плевральних ексудації розподіляються так:

• пухлини метастатичні, мезотеліома плеври-

• туберкулез-

• бактеріальні інфекції (пневмонія тощо.) -

• дифузні хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак та ін.), Ревматичний лихоманка-

• панкреатіт-

• поддіафрагмальний і внутрішньопечінковий абсцес-постінфарктний синдром-

• постперікардектоміческій синдром-

• травма грудної клітини

• тромбоемболія легеневої артерії.

Патогенез. Патологічна анатомія. У здорової людини в порожнині плеври завжди є невелика кількість рідини. Фізіологічна транссудация (близько 100 мл / год) компенсується абсорбцією, можливості якої обмежуються 300 мл / год. Якщо транссудация або ексудація перевищують цю величину, починається накопичення випоту в порожнині плеври.

Транссудат утворюється внаслідок підвищення гідростатичного тиску в плевральних капілярах при серцевій недостатності, зниження он-котіческого тиску кров`яної плазми (гіпопроте-инеми) у хворих з нефротичним синдромом.

Ексудація обумовлена підвищенням капілярної проникності, порушенням відтоку лімфи. При туберкульозному плевриті в біоптатах плеври у більшості хворих знаходять гранульоми з клітинами Лангханса, казеоз, фіброз. Ексудативний плеврит при раку в більшості випадків (до 80%) обумовлений метастазами раку легкого з вузликовим характером росту, геморагічним ексудатом. При мезо-теліоме плеври в випоті багато мезотеліальних клітин. Інфаркт легені при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії - друга після раку причина геморагічного плевриту. Пара і метапневмоніческіх плеврит - наслідок переходу запалення «по зіткненню» з паренхіми легких на плевру з можливою участю алергічного або пара-алергічного механізму. Накопичення ексудат, як правило, стерильний. Емпієма зазвичай формується при прориві в плевру легеневого абсцесу.

Клініка. Сухий плеврит характеризується болем в грудній клітці на стороні поразки при диханні з можливою іррадіацією в плече, шию, живіт- сухим кашлем, що підсилює біль-посиленням болю при нахилі в «здорову» бік. Фізікаль-ні дані: уражена половина грудної клітки відстає при диханні, перкуторний тон не змінений, вислуховується шум тертя плеври. Рентгенологічновизначається високе стояння купола діафрагми на боці ураження і його відставання при диханні.

Ексудативний плеврит. Скарги на що тиснуть, що тягнуть болі в боці, іноді посилюються на вдиху, сухий кашель, задишку змішаного типу. Фізі-кальний синдром: наявність вільної рідини в порожнині плеври, по М.В. Черноруцкому, включає в себе вибухне грудної клітки на стороні ураження, перкуторно тупість, ослаблене везикулярне дихання або його відсутність, ослаблення бронхофонии і голосового тремтіння. Перераховані симптоми з`являються при об`ємі рідини в порожнині плеври не менше 500 мл. При масивних плевральних випотах верхня межа ексудату, за даними перкусії, коса (лінія Елліс-Даму-зо), над нею визначається тимпаніт (за рахунок компресійного ателектазу - симптом Шкоди), тут нерідко вислуховується шум тертя плеври. Рухливість нижнього краю легені на стороні ураження обмежена.

Променева діагностика. На рентгенограмах (як мінімум в двох проекціях!) - гомогенна тінь з косою верхньою межею. Фіксована або зміщене в сторону випоту середостіння насторожує в плані пошуку раку легкого (гіповентиляція ателектаз). Якщо задній реберно-діафрагмальний синус не затемнена, а затемнення визначається над діафрагмою, прийнято говорити про базальном плевриті. Осумі-ковиваніе рідини настає частіше при пневмонії, пара- і метапневмоніческіх плевриті. Скупчення рідини зазвичай відбувається в междолевих щілинах, що добре виявляється в бічних проекціях.

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) визначаються наявність і обсяг плевральної ексудації, її ехогенність, істотно розрізняється при серозному і гнійному ексудаті. УЗД допомагає діагностувати базальні, междолевие, осумковані, плащевідние випоти (Є.І. Шмельов).

Для диференціації раку легкого, інфільтрату, междолевой плевриту, абсцесу легкого, ПІО-пневмотораксу використовуються також зонограмми, томограми, а в найбільш складних випадках - комп`ютерна томографія.

Плевральна пункція (діагностичний торакоцентез). Діагностична пункція можлива при товщині шару рідини, за даними рентгенівського методу, більше 1 см. Прозорий випіт може виявитися транс- або ексудатом. Каламутна рідина або гній - ознака емпієми плеври, а якщо запах рідини неприємний, можна думати про анаеробної природі запалення. Геморагічний характер ексудату змушує лікаря послідовно виключити онкологічну патологію, туберкульоз плеври, тромбоемболію легеневої артерії, травму грудної клітки. Хілезний характер ексудату - предмет клінічної казуїстики, свідоцтво розриву грудного протока. Коли плевральна рідина прозора, спочатку треба вирішити питання, який її генез - запальний (ексудат) або незапальний (транссудат). За загальноприйнятим критеріям (див. Табл. 11) вважається, що відносна щільність ексудату вище 1,018, білка в ньому міститься більше 30 г / л, проба Рівальта позитивна.

Ці критерії не завжди інформативні, оскільки рідина з властивостями транссудата (відносна щільність нижче 1,015, білка менше 20 г / л, проба Рівальта негативна) може виявитися ексудатом. С-реактивний білок, активність лактатдегідрогенази більше 200 МО / л, вміст холестерину більше 6 мг / л, вміст глюкози менше 3,3 ммоль / л - більш достовірні опорні пункти для трактування плеврального випоту як ексудату.

Відео: Recipe Bay Area Remix By J-Shift (The Recipe Cover)

Додаткові критерії, що дозволяють трактувати плевральнийвипіт як ексудат:

• відношення вмісту білка в плевральній рідині до його змісту в сироватці крові більш 0,5

• відношення ЛДГ в плевральній рідині до її рівня в сироватці крові вище 0,6

• активність ЛДГ в плевральній рідині перевищує 2/3 величини верхньої межі норми ЛДГ в кров`яної сироватці.

Визначення рН плевральної рідини звужує діагностичний пошук. При рНlt; 7,3 можливі емпієми плеври, злоякісні пухлини, дифузні хвороби сполучної тканини, розрив стравоходу.

Цитологічна характеристика плевральної рідини. Геморагічний ексудат містить велику кількість еритроцитів при кількісній оцінці не менше 5-10x109 / л. Домішки крові в плевральній рідині може бути обумовлена травматизацією при Торакоцентез. Якщо це так, то рідина згортається протягом декількох хвилин. Геморагічна рідина плеврального походження не згортається протягом багатьох годин! Найбільш часта причина геморагічного випоту - пухлинний процес (до 70-80% випадків). Якщо випіт геморагічний і має характеристики транссудата, слід думати про тромбоемболії легеневої артерії. Серозний ексудат. Загальна кількість лейкоцитів більше 10x109 / л (в транссудате менш 10х109 / л). Якщо кількість нейтрофілів перевищує 75%, імовірна бактеріальна інфекція, при переважанні лімфоцитів (більше 50%) - туберкульоз, дифузні хвороби сполучної тканини, лімфома.

Якщо кількість еозинофілів перевищує 10x107 / л, туберкульозна природа процесу малоймовірна, плеврит частіше виявляється грибкових або паразитарним. Гнійнийексудат. Велика кількість детриту, зруйнованих клітин, поліморфноядерних нейтрофілів.

Детальний цитологічне дослідження при підозрі на злоякісне новоутворення дозволяє знайти бластні клітини в 50-75% випадків. Помилково негативні результати обумовлені тривалим існуванням хронічного запалення, що приводить до змін морфології пухлинних клітин в ексудаті.

Виявлення ЛЕ-клітин в Центрифугат - вагомий доказ наявності у пацієнта системного червоного вовчака. Знахідка ревматоїдного фактора менш специфічна, можлива при великому спектрі дифузних хвороб сполучної тканини.

Відео: I Need A Dollar J-Shift San Jose # 39; s # 1 Rapper

Пункційна біопсія показана при підозрі на рак і туберкульоз плеври. В останньому випадку обов`язковий посів біоптату на елективні середовища з метою виявлення росту мікобактерій туберкульозу. Біопсія протипоказана при геморагічних діатезах, коли число тромбоцитів менше ЮхЮ`Ул, подовжені час згортання крові і тривалість кровотечі, протромбіновий індекс менше 50%. Гістологічне дослідження біоптатів уточнює діагнози метастатичного і туберкульозного плевритів. Якщо біопсія пункції не інформативна, використовується торакоскопия з прицільною біопсією, морфологічним і бактеріологічним дослідженням біоптатів.

Диференціацію плевритів полегшить користування таблицями 12 і 13.

Типові клінічні ситуації

Ідентифіковано транссудат. Найбільш часта причина: серцева недостатність. Більш рідкісні причини: нефротичний синдром, цироз печінки, гіпотиреоз, тромбоемболія легеневої артерії.

Діагноз уточнюється з урахуванням клініки хвороби, необхідних і достатніх методів додаткових досліджень.

Ідентифіковано ексудат. Можливі причини:

• новоутворення плеври (первинні і метастатичні), гемобластози-

• туберкульоз, бактеріальні, грибкові, паразитарні інфекції-

• дифузні хвороби сполучної тканини-

• панкреатит, поддіафрагмальний абсцес.

На інші причини доводиться 2-3% плевральних ексудації. Це синдром Мейгса (при пухлинах яєчників), лікарська хвороба, травма грудної клітини з гемотораксом, уремія, азбестоз, хилоторакс. Далі підсумовані критерії диференціації плевритів.

Раковий плеврит. Серозно-геморагічний або геморагічний характер ексудату. «Невичерпність» ексудату після повторних пункцій. Клі-нико-рентгенологічні, бронхографічні, ультразвукові, комп`ютерні томографічні симптоми первинної пухлини (бронхогенний рак легені, рак шлунка, рак матки, рак яєчників, рак молочної залози, меланома, саркома м`яких тканин, кісток).

Позитивні результати цитологічного дослідження центрифугата випітної рідини, біоптатів.

При ракових плевритах в плевральній рідині виявляється висока активність? -амілази, 4-й і 5-й фракцій лактатдегоідрогенази, при раку яєчника - плацентарної лужної фосфатази. Характерний високий рівень раковоембріонального антигену (РЕА): при раку - 50-60 нгхмг1, при доброякісному характері плевриту - 4-5 нгхмг1.

Туберкульозний плеврит. Відносні критерії: молодий вік, контакт з хворими на активний туберкульоз в сім`ї, несприятливі соціальні фактори. Лімфоцитоз в ексудаті. Достовірними критеріями туберкульозного плевриту вважаються виявлення мікобактерій туберкульозу в ексудаті, наявність активного туберкульозу легенів і внут-рігрудних лімфатичних вузлів, туберкульозних гранульом в біоптаті плеври.

При туберкульозних плевритах визначається підвищений рівень антитіл до мікобактерій туберкульозу в плевральній рідині і в крові, висока активність аденозіндезамінази (до 90 ME) в плевральній рідині (при злоякісних новоутвореннях і нетуберкульозних плевритах 20-30 мЕ).

Пара і метапневмоніческіх плеврит. Плевральна ексудація в період розпалу або в період розсмоктування пневмонії. Швидкий зворотний розвиток хвороби під впливом протизапальних препаратів.

Емпієма плеври. В анамнезі хірургічне втручання на органах грудної клітки, травма грудної клітини, пневмоторакс. Озноб, висока лихоманка, сильне потовиділення, слабкість. У крові лейкоцитоз, паличкоядерних зсув. В ексудаті багато лейкоцитів (більше 10х109 / л), високий відсоток нейтро-філів (більше 80%), зниження глюкози. При бактеріоскопії мазка, пофарбованого за Грамом, - стафілококи або стрептококи. Позитивні результати посіву центрифугата на бактеріологічні середовища.

Провідні клінічні критерії паразитарних плевритів підсумовані в таблиці 14.

Плеврит при дифузних хворобах сполучної тканини. Діагностичні критерії системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту. Нель-

Відео: [SHIFT] - James

зя забувати про можливе поєднанні дифузної хвороби сполучної тканини з плевритом іншої етіології (туберкульозної, парапневмонічним)!

Панкреатогенний плеврит. Серозний або серозно-геморагічний плевральний ексудат при гострому панкреатиті або загостренні хронічного. Висока активність? -амілази в плевральному ексудаті.

Постінфарктний синдром. Плевральна ексудація в поєднанні з перикардитом, пневмонітом на 3-4 тижні. інфаркту міокарда.

Класифікація. За етіології: плеврити інфекційні специфічні (туберкульозні) і неспецифічні (бактеріальні, грибкові, вірусні) - плеврити гнійні (емпієма плеври) - плеврити неінфекційні при раку, дифузних хворобах сполучної тканини, панкреатиті, травмі і ін.

За перебігом: гострі, підгострі, рецидивуючі.

По тяжкості: важкі, середньої тяжкості, легкі.

За функціональною ознакою: стан апарату дихання і кровообігу.

При наявності даних торакоцентеза - характер ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).

У діагностичної формулою необхідно відобразити тип ставлення пацієнта до захворювання (психологічний діагноз общепрактікующего лікаря). Для визначення обсягу втручання і його вартісних характеристик уточнюється соціальний діагноз пацієнта. Останній в діагностичну формулу коли виноситься.

Приклади діагностичних формулювань

• Неспецифічний бактеріальний постпневмоніческіх серозний ексудативний плеврит, правобічний, середньої тяжкості, ДН 1 ст.

• Основне захворювання. Рак легені (за класифікацією), ексудативний лівобічний геморагічний плеврит, рецидивний, важкий перебіг, ДН 2 ст.

Психологічний і соціальний статус встановлюються за загальними принципами.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!