Методичні рекомендації з лікування хронічного тонзиліту

1. Консервативне лікування хворих простою формою хронічного тонзиліту поза загостренням повинно бути комплексним і проводитися декількома курсами. Курс лікування може включати промивання лакун мигдалин розчинами антисептиків і на інший день фізіотерапію (УВЧ або СВЧ) на область регіонарних лімфатичних вузлів і одночасне УФ-опромінення мигдаликів. Таке лікування проводять протягом місяця (12-15 сеансів кожного виду лікування), потім роблять перерву на 3 міс і курс лікування повторюють. Замість струмів УВЧ (СВЧ) і УФ-опромінення можна призначити ультразвукове вплив.

2. Якщо після проведення двох курсів лікування реєструється виразне поліпшення, доцільно провести третій курс.

3. Відсутність загострення хронічного тонзиліту протягом 2 років після такого лікування і нормалізація об`єктивних даних дозволяють перевести пацієнта в контрольну групу, а потім, здійснюючи індивідуальний підхід, оглядати його 1 раз на рік.

4. При відсутності ефекту після 2 курсів консервативного лікування хворих простою формою і 1 курсу лікування хворих токсико-алергічної I ступеня формою хронічного тонзиліту показана тонзилектомія.

5. Токсико-алергічна форма II ступеня є прямим показанням до видалення мигдалин.

6. У хворих з хронічним тонзилітом і супутніми захворюваннями в ряді випадків виправдане проведення курсу консервативного лікування, при відсутності ефекту необхідна тонзилектомія.

Тонзилектомія (повне видалення мигдалин з прилеглої сполучної тканиною - капсулою) може мати такі п о к а з а н і я:



• хронічний тонзиліт простий і токсико-алергічної форми I ступеня за відсутності ефекту від консервативного лікування-

• хронічний тонзиліт токсико-алергічної форми II ступеня-

• хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзіллітом-

• тонзіллогенний сепсис.

Протипоказаннями до тонзилектомії є важкі захворювання серцево-судинної системи з недостатністю кровообігу II-III ступеня, ниркова недостатність з загрозою уремії, важкий цукровий діабет з небезпекою розвитку коми, високий ступінь гіпертонії з можливим розвитком судинних кризів, гемофілія (геморагічні діатези) та інші захворювання крові і судинної системи (хвороба Верльгофа, хвороба Ослера і т.д.), сопросождаюшіеся кровотечею і не піддаються лікуванню, гострі загальні захворювання загострення загальних хронич еских захворювань.

Тимчасово протипоказано видалення мигдалин при наявності каріозних зубів, гострому запаленні ясен, гнійничкових захворювань, під час менструації, в останні тижні вагітності.

Відносним протипоказанням до тонзилектомії є різко виражені атрофічні процеси слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

Ранній дитячий і літній вік не є протипоказанням до видалення мигдалин, проте в цих випадках рекомендації повинні бути обережними. У професійних співаків зі сформованим репертуаром також необхідно більш строго підходити до питання про тонзилектомії, хоча і не було випадків змін голосу. У молодих вокалістів і в осіб з незакінченою співочим освітою тонзилектомія цілком можлива. Тут необхідні психологічна підготовка хворого до операції та вокальні вправи в ранньому післяопераційному періоді.

При хірургічному лікуванні хронічного тонзиліту підготовку хворого до операції проводять в амбулаторних умовах. Вона включає лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, в тому числі визначення кількості тромбоцитів, час згортання крові і час кровотечі, аналіз сечі), вимір артеріального тиску. ЕКГ, огляд стоматологом, терапевтичне обстеження, при виявленні патології - огляд відповідним фахівцем.

При токсико-алергічної формі хронічного тонзиліту, наявності пов`язаних і супутніх захворювань видалення мигдалин, як правило, виробляють на тлі лікування відповідними лікарськими препаратами. Напередодні операції призначають легке снодійне, за 30-40 хв до операції роблять ін`єкцію атропіну і дають заспокійливий засіб (седуксен, триоксазин). Операцію завжди виробляють натощак- в необхідних випадках операція можлива не раніше ніж через 4 години після прийому їжі.

У переважній більшості випадків тонзиллектомію виконують під місцевим знеболенням в сидячому положенні.

При необхідності її роблять під інгаляційним інтубації

Відео: Як лікувати тонзиліт: рекомендації провідних отоларингологів

Мал. 7.6.

тонзилектомія

.

а - місця ін`єкції анестетіков- б - місце разреза- в - Отсепаровка міндаліни- г - вилущування верхнього полюса мигдалини.

онним наркозом. Місцеве знеболювання включає поверхневу обробку (пульверизації або змазування) слизової оболонки ротоглотки 1-2% розчином дикаїну (багато хірургів цього не роблять) і інфільтрацію навколо кожної мигдалини 10-15 мл 1% розчину новокаїну або 0,5% розчину тримекаина з додаванням до цього обсягом 10 крапель 0,1% розчину адреналіну (при відсутності протипоказань) (рис. 7.6). Найчастіше інфільтрацію виробляють з 5 точок, 3 з яких розташовуються у верхній, середній і нижній третинах передньої дужки, після чого затискачем Кохера відтягують мигдалину медіально, потім роблять вкол назад і латерально в паратонзіллярних простір через передню дужку- один вкол роблять у нижнього полюса мигдалини і один - в середній третині задньої дужки між нею і миндалиной. Глибина вкола близько 0,5 см. При кожному вколов ін`еціруется 2-3 мл розчину. Можливі й інші варіанти методу інфільтрації анестезуючого речовини.

Відео: Лікування тонзиліту без операції - ефективна авторська методика

Мал. 7.6. Продовження.

д -

відсікання мигдалини петлею

Відео: Як вилікувати хронічний тонзиліт або інше захворювання?

.

Тонзиллектомію починають з проникнення вузьким распатором або елеватором в претонзіллярное простір (позаду нижньої третини передньої дужки) за капсулу мигдалини, де знаходиться пухка клітковина. В області входу інструменту часто попередньо роблять надріз слизової оболонки скальпелем або ножицями. Далі елеватором отсепаровивают екстракапсулярно на всьому протязі передню дужку і верхній полюс мигдалини, беруть його на затиск, після чого тим же елеватором отсепаровивают задню дужку. За допомогою затиску мигдалину відводять медіально і отсепаровивают великий гострої ложкою до нижнього полюса. Рубцеві зрощення не піддаються тупий отсепаровкі, тому їх дрібними насічками розсікають ножицями. Нижній полюс відсікають петлей- при цьому необхідна тракция мигдалини медіально, щоб вся вона, в тому числі і весь нижній відділ її, пройшли через петлю і були відсічені одним блоком.У нижнього полюса мигдалина обов`язково відсікається, а не отсепаровивается, так як капсула тут закінчується , і донизу будуть відшаровуватися слизова оболонка і м`язи. На кровоточать судини накладають затискачі, а потім кетгутовие лігатури. Латеральної стінкою тонзіллярних ніш після операції є м`язова тканина середнього і верхнього сжіматель глотки. При тонзилектомії необхідно враховувати відстань від піднебінної мигдалини до судинного пучка шиї, розташованого в парафарінгеального просторі. Внутрішня сонна артерія відстоїть від верхнього полюса мигдалини на 2,8 см, а зовнішня сонна - на 4,1 см. Від нижнього полюса мигдалини внутрішня сонна артерія знаходиться на відстані 1,1 -1,7 см, а зовнішня сонна - на 2, 3-3,3 см. Хоча і в рідкісних випадках, але ці відстані можуть бути меншими. При цьому зазвичай визначається пульсація мигдалини. Під час операції потрібно враховувати можливість такої особливості розташування судин і не проникати в тканини гострими інструментами.

Після закінчення операції домагаються повного гемостазу, з цією метою ніші обробляють гемостатичну пастою. Хворого відправляють на сидячій каталці в палату і укладають в ліжко, зазвичай на правий бік. На шию кладуть міхур з льодом, який через 0,5-1 хв поперемінно зміщується то на одну, то на іншу сторону шиї. Хворий дихає відкритим ротом, під кут якого підкладають пелюшку для збору стікає сукровичної слини. У перший день після операції хворий не їсть, при сильній спразі дозволяється зробити кілька ковтків води. З метою полегшення больового синдрому, найбільш вираженого в перші 24 години після операції, для місцевого аплікаційного застосування можна рекомендувати комбінований препарат стрепсіс-плюс-спрей, який надає анальгетичну і антисептичну дію. Постільний режим триває 1-2 діб. Протягом цього часу температура тіла може бути субфебрильною. При більшому і тривалому підвищенні температури призначають антибіотики і проводять загальне обстеження (дослідження крові, сечі, легких і т.д.). Хворий отримує протерту рідку негарячу їжу. У звичайних випадках виписку зі стаціонару під амбулаторне спостереження виробляють на 5-е, а можливо, і на 4-у добу після операції. Видається лікарняний лист на тиждень і пропонується домашній режим. Рекомендують дотримуватися щадний режим в плані фізичних навантажень, не митися гарячою водою-дієта повинна бути щадить. Найчастіше пацієнт стає працездатним після тонзилектомії через 2 тижні. Дітям нерідко проводять одночасно тонзиллектомію і аденотомию. Операція і післяопераційний період у них протікають легше.

Найбільш частим ускладненням після тонзилектомії є кровотеча з області тонзіллярних ніш. Воно зустрічається у 1-8% оперованих хворих, зазвичай в перші години після операції, частіше при наявності загальних захворювань. У першу добу після операції необхідний постійний контроль за виділеннями з рота-потрібно враховувати також можливість затікання крові в стравохід. Кровотеча може бути судинним і паренхіматозним. Підозра на кровотечу вимагає негайної фарінгоскопіі, видалення з ніш кров`яних згустків і ретельного огляду. Кровоточать ділянки захоплюють затискачами і лигируют кетгутом після попередньої анестезії. Нерідко інфільтрація анестетика в кровоточить зону виявляється достатньою для зупинки кровотечі. Іноді доводиться залишати затиск на кровоточить посудині або притискати його тампоном за допомогою спеціального затиску. Реєструють показники артеріального тиску і пульсу, при великих крововтратах (більше 1 л) виробляють заместительное переливання фізіологічного розчину, поліглюкіну і т.д. На відміну від судинних паренхіматозні кровотечі зазвичай не бувають профузними. У таких випадках вводять гемостатичні речовини - вітамін К (вікасол) парентерально, етамзілат 2,0 мл внутрішньом`язово, 10% розчин хлориду кальцію (або глюконату кальцію) внутрішньовенно, переливання гемостатичних доз білкових препаратів і т.д. У нішу вкладають тампони, просочені гемостатическим складом, 5% розчином амінокапронової кислоти. Якщо необхідно тривалий час утримувати тампон в ніші, над ним можна з`єднати і зшити піднебінні дужки. При важкому кровотечі і безуспішності його зупинки виробляють перев`язку зовнішньої сонної артерії відповідної сторони. У рідкісних випадках буває пізніше кровотеча після тонзилектомії - через 7-10 днів після операції. Зупинку його виробляють за тими ж правилами. Хворого госпіталізують в оториноларингологічній клініку.

Серед інших ускладнень тонзилектомії дуже рідко зустрічаються флегмона шиї, підшкірна емфізема, парези черепних нервів, внутрішньочерепні ускладнення, гематома глотки, гострий мовний тонзиліт, стоматит, глосит, гостре запалення середнього вуха і др.Необходімо враховувати можливість загострення в післяопераційному періоді будь-якого загального захворювання та проводити відповідне профілактичне лікування.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!