Резекція тонкої кишки з накладенням анастомозу «кінець в кінець» пo gambee

Відео: Кишковий анастомоз бік-в-бік

Резекція тонкої кишки краще накладення обхідного анастомозу в ситуаціях, коли патологічний процес обмежується сегментом тонкої кишки, який знаходиться поза фіброзно зміненої зони попереднього опромінення або ділянку тонкого кишечника залучений в пухлинний процес в порожнині тазу. Резекція доцільніше і в тих випадках, коли для виявлення і мобілізації пошкодженої ділянки не потрібно значного видалення тканин. Якщо хірург наполягає на мобілізації і резекції всього ураженої ділянки тонкої кишки, то він повинен виконати резекцію клубової кишки і правої половини товстої кишки і закінчити операцію накладенням високого илеотрансверзоанастомоза. Численні ушкодження тонкої кишки не тільки сприяють виходу кишкового вмісту в рану, а й часто залишаються непоміченими під час її ушивання. Крім того, вшивають пошкодження тонкої кишки утворюють зрощення з облученной стінкою таза, що порушує спроможність швів і призводить до формування рецидивуючих зовнішніх і / або вагінальних кишкових свищів.

Тому досвідчені хірурги, які спеціалізуються на операціях в тазової області, прийшли до висновку (як правило, пройшовши важкий шлях), що резекція тонкої кишки повинна обмежуватися тими нечисленними випадками, коли патологічний сегмент може бути легко мобілізований і ізольований. В інших випадках слід накладати обхідний анастомоз тонкої кишки.

Уражена ділянка тонкої кишки видаляють і накладають анастомоз між рештою і здоровим кінцями кишки.

Фізіологічні наслідки. Видалення великих ділянок тонкої кишки може стати причиною післяопераційної діареї і порушення абсорбції жиророзчинних вітамінів.

Попередження. Найбільш важливим моментом резекції тонкої кишки є забезпечення достатнього кровопостачання анастомозу. Судинне забезпечення термінальних 10 см тонкої кишки ненадійне. У пацієнтів, які отримали високі дози опромінення, в термінальному десятисантиметровими ділянці клубової кишки краще формувати ілеоасцендоанастомоз, а не ілеоілеоанастомоз.

МЕТОДИКА:

Тут продемонстровано резекція тонкої кишки з анастомозом «кінець в кінець» по Gambee. Накладення анастомозу з використанням зшиває апарату описано в гл. 3, стор. 161.

1

Для виконання резекції тонкої кишки пацієнтка розташовується в положенні на спині. Катетер Foley введений в сечовий міхур. У шлунок проведено назогастральний зонд.

2

Виконання операції передує ретельне бімануальногодослідження.

3

Серединний розріз зазвичай виконують з обходом пупка. Розкривають і обстежують черевну порожнину. Як вказувалося на стор. 344, в більшості випадків патологічно змінений ділянку тонкої кишки локалізується в межах 100 см від ілеоцекального кута. Знання цього факту дуже важливо для хірурга, так як дозволяє йому почати огляд тонкої кишки від сліпої кишки, а не від зв`язки Трейтца.

На даному етапі операції повинне бути прийнято рішення: виконувати резекцію або обхідний анастомоз тонкої кишки. Якщо встановлено обмежений поразка ділянки тонкої кишки, який може бути мобілізований без великого розтину, то виконують резекцію. Однак якщо уражений сегмент тонкої кишки глибоко впроваджений в порожнину таза (що зустрічається в більшості випадків, особливо після високих доз опромінення), це є показанням до накладання обхідного анастомозу.

4

Підлягає резекції ділянку тонкої кишки мобілізують, брижі ретельно оглядають для виявлення судинних аркад. Місце перетину вибирають на достатній відстані від ураженої ділянки і як можна ближче до збереженої судинної аркаді. Кишку слід підвісити на затискачах Babcock або на серветках, які змочені теплим фізіологічним розчином натрію хлориду і утримуються великим і вказівним пальцями. Покривають брижі листки очеревини акуратно розсікають скальпелем, щоб не пошкодити нижележащие кровоносні судини.

5

Кишкові затискачі накладають проксимальніше і дистальніше місця розрізу. Брижі перетинають V-подібним розрізом. Зустрічаються в лінії розрізу дрібні судини перетискають і перев`язують.

6

Поки хірург створює маленькі отвори в безсудинних ділянках брижі уздовж лінії розрізу, асистент утримує резецируемой кишку. Дрібні судини перетискають і перев`язують дексоновой ниткою.

Слід зазначити, що розсічення кишки краще виконувати по косій лінії, ніж по перпендикулярній. Кровопостачання тонкої кишки таке, що при перпендикулярному перетині живильної її судинної аркади настає ішемія протівобрижеечного кишкового краю. Друга причина, яка визначає цей вибір, полягає в тому, що при косому розрізі формується анастомоз більшого діаметру і зменшується число випадків звуження просвіту.

7

Кишку перетинають. Уражена ділянка прошивають хірургічним сшивающим апаратом ТА-55 і відокремлюють від здорових ділянок термінального відділу клубової кишки і сліпої кишки.

8

Уражена ділянка зміщують в сторону, а здоровий проксимальний сегмент (П) клубової кишки зводять для анастомозірованія до її здоровому дистальному сегменту (Д).

Першим кроком при формуванні цього анастомозу є накладення шва Ламбера дексоновой ниткою 3/0 через брижових край кишки на відстані приблизно 1 см від краю слизової. Мета цього шва - зняти напругу з лінії майбутнього шва і утримати кишку в безпосередній близькості для подальшого анастомозірованія.

9

Зараз кишка готова для накладення анастомозу по Gambee.

метод Gambee

Послідовність накладення анастомозу по Gambee відображена на рисунках 10-17.

10

Першим кроком методу Gambee є накладення шва на брижових край кишки, як було зазначено на малюнку 8. Цей шов відзначається тут як «південний» (Ю).

11

Метод Gambee складається в накладенні анастомозу дворядним пошаровим швом- все вузли зав`язують в просвіт кишки. Малюнок b - це поперечний розріз малюнка а. Відзначимо, що початковий шов Lembert (Л) накладають на брижових край кишки, і після зав`язування він підвертає слизову оболонку. Шов Gambee (Г) накладають через слизову: вкол зсередини кишки і викол на серозної поверхні, потім вкол на серозної поверхні протилежного боку, через всю товщу стінки кишки, і викол на слизовій оболонці. При зав`язуванні шва краю кишки продовжують підвертається.

12

Кожен наступний шов Gambee накладають на відстані близько 3 мм від попереднього.

13

На поперечному розрізі зображений шлях шва Gambee. На малюнку а видно, як шов входить з боку слизової оболонки, проходить всю товщу стінки кишки, виходить з боку серозної поверхні і назад входить через серозну поверхню протилежної сегмента кишки, проникає через стінку кишки і виходить з боку слизової. На малюнку b шов Gambee зав`язаний з вузлом в просвіті кишки, з тенденцією до закручування стінок анастомозу.

14

Процес формування шва охопив уже майже всю окружність кишки.

15

Коли залишається дефект кишки близько 5 мм, необхідно накладати вкручувати шов типу «близько-далеко». На малюнку а показано місце накладення цього вкручувати шва. Коли його зав`язують, він ефектно укручують всю лінію шва. Малюнок b - це поперечний розріз вкручувати шва типу «близько-далеко», що показує техніку накладення шва в деталях. Відзначимо, що вкручувати шов типу «близько-далеко» - єдиний в методі Gambee, який краще зав`язувати на серозної поверхні кишки, ніж на слизовій. Шов починають накладати через серозну поверхню одного сегмента кишки, приблизно в 1 см від краю. Він проникає через всю товщу кишки і виходить на слизовій оболонці, приблизно в 1 см від краю. І відразу ж шов накладають назад, через всю товщу кишки цього ж сегмента, в 3 мм від краю на слизовій оболонці кишки, з виколи на серозної поверхні. Це «близькі» і «далекі» точки даного шва. Потім шов накладають через ближній край протилежної сегмента кишки на відстані 3 мм від його краю, проколюють всю товщу стінки кишки і виколюють на слизовій оболонці. Голку одразу ж направляють назад через слизову в 1 см від краю, проколюють всю стінку кишки і виколюють на серозної поверхні приблизно в 1 см від краю кишки. При зав`язуванні шва вворачивается весь анастомоз.

16

Чотири шва Ламбера, що зменшують натяг, накладають дексоновой ниткою 3/0 на «півночі» (З), «сході» (В) і «заході» (3) кишки. Ці шви ще більше вворачивают анастомоз і знімають натяг лінії швів, покращуючи загоєння.

17

Для попередження розвитку внутрішньої грижі брижі тонкої кишки вшивають вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою 3/0.