Відведення сечі в тонку кишку

Відео: Гостра затримка сечі у кота. Ветеринарна клініка Свій Доктор про гостру затримку сечі у кота

Існує кілька способів відведення сечі: накладення зовнішньої стоми безпосередньо з ниркової миски, виведення сечоводів прямо на шкіру, пересадка сечоводів в сигмовидную кишку і відведення сечі в тонку кишку. Остання операція хороша для літніх пацієнтів. Спочатку проводилася пересадка сечоводів в петлю клубової кишки. При пересадці же в петлю товстої кишки не потрібно резецировать термінальний відділ клубової кишки. Це особливо важливо для пацієнтів, які раніше зазнали тотального опромінення органів малого таза. При пересадці сечоводів в незміненому сигмовидную кишку часто розвивається гіперхлоремічний ацидоз, а коли пересадка проводиться в петлю товстого кишечника, цього не відбувається, так як довжина петлі, рівна 8-10 см, занадто мала, щоб через слизову кишки сталося всмоктування значної кількості сечі.

Метою пересадки сечоводу в петлю тонкої кишки є зміна напрямку відтоку сечі після видалення сечового міхура під час переднього або повного видалення нутрощів малого таза або після втрати сечовим міхуром і нижніми відділами сечоводів своїх функціональних властивостей.

Фізіологічні наслідки. Найбільш значне фізіологічне зміна полягає в швидкому излитии сечі з ізольованою кишкової петлі.

Зважаючи на це небезпека інфікування сечового міхура менше, ніж у випадках, коли сечовід імплантують в функціонуючий ректосігмовідном відділ товстої кишки.

Негативною особливістю є інфікує рефлюкс з ниркової балії, що приводить до пошкодження клубочкового апарату нирок у 65% пацієнтів.

Попередження. Сечовід слід сікти в малому тазу максимально низько. Залишаються ділянки при необхідності можна видалити. Завжди слід вводити в сечоводи м`які катетери, виводячи їх в петлю кишки. Вони повинні як би підтримувати анастомоз протягом 10-12 днів. Цей захід значно зменшує кількість випадків виникнення стриктур сечоводу, а також його відторгнення від місця анастомозу з кишкою.

Іншим важливим моментом є вибір ділянки кишки для формування петлі. Загалом принцип полягає у виборі такої ділянки, який піддався найменшому опроміненню. Його довжина повинна бути достатньою, щоб досягти черевної стінки - зазвичай 8-12 см. Слід ретельно закрити всі дефекти в брижі знову з`єднаного кишечника, а також між петлею кишки і черевної стінкою, щоб запобігти виникненню внутрішніх гриж.

МЕТОДИКА:

1

Пацієнтка лежить на спині. Черевна порожнина розкрита нижнім поздовжнім розрізом. У ряді випадків розріз необхідно продовжити вище і в обхід пупка. Ретельно обстежують органи малого тазу, знаходять обидва сечоводу, і простежують їх хід в глибині малого тазу, наскільки це технічно можливо.

2

Вибирають ділянку тонкої або товстої кишки для формування петлі. На рис. 2 зображені термінальний відділ клубової кишки і сліпа кишка. Виміряна довжина відповідної ділянки кишки, який відзначений і промаркований. Брижі вибраної ділянки обережно просвічують яскравою лампою для визначення ходу судинних аркад. У брижі роблять отвори довжиною приблизно 4-5 см, при цьому дрібні судини перетискають і перев`язують. Кишкову петлю можна посікти і вшити класичним способом між зажимами. Однак в даний час для ушивання проксимального кінця петлі в основному застосовують апарат, який зшиває, який накладає розсмоктуються скоби. Якщо на проксимальний кінець петлі накладати скоби або постійні шви, це буде сприяти утворенню каменів. Як тут показано, на дистальний кінець петлі можна накласти апарат для формування жка (шлунково-кишкового анастомозу). На проксимальному кінці кишки можна використовувати стандартний апарат для накладання металевих скоб, але на проксимальному кінці петлі слід використовувати апарат, який накладає розсмоктуються шви. Якщо цих спеціальних апаратів немає, то проксимальний ділянку петлі слід вшити вручну синтетичним розсмоктується швом. Після накладення усіх швів кишкову петлю можна посікти між дротяними скобами і розсмоктується швами. Між проксимальним і дистальним ділянками клубової або товстої кишок формують звичайний кишковий анастомоз, як показано на малюнках 7-10.

3

Простежують хід сечоводу вглиб малого таза і потім мобілізують його. При цьому необхідно берегти тонку зовнішню оболонку сечоводу, яка оточує його на всьому протязі від ниркової балії до сечового міхура. Після видалення сечоводу його дистальний кінець перев`язують синтетичної розсмоктується ниткою 0. У проксимальний відрізок сечоводу вводять еластичний катетер з кінцем J-подібної форми-на катетері повинна бути муфта для прошивання. Вибравши ділянку клубової кишки для формування петлі, слід створити отвір в брижі ректосігмовідном відділу товстої кишки, щоб через нього можна було провести лівий сечовід до місця його анастомозірованія з клубової кишкою. Якщо для петлі обраний ділянку сигмовидної кишки, то в такій маніпуляції немає необхідності, так як брижі в цьому випадку вже розсічена раніше по ходу операції.

4

Сегмент кишечника, призначений для петлі, посічений за допомогою жка-апарату таким чином, що обидва його кінця виявляються наглухо зашитими. У дистальному кінці петлі створюють невеликий отвір, через яке вводять вузький артеріальний затиск і просувають його на глибину близько 3 см. На цій глибині бранши затиску злегка піднімають, і над їх закінченням роблять маленький, здатний проникати в порожнину петлі розріз. Потім навколо розрізу січуть ділянку кишки округлої форми діаметром близько 1 см. Кінці затиску висувають через отвір і захоплюють ними кінець катетера, що стоїть в сечоводі. Манжета на катетері попередньо прошита 2 синтетичними розсмоктується нитками 4/0 з залишаються на них маленькими голками. Якщо використовують сегмент клубової кишки (як показано на рис. Б), то необхідно зробити отвір в брижі сигмовидної кишки, щоб через нього лівий сечовід можна було підвести до місця анастомозу з петлею клубової кишки. На малюнку показано, що правий сечовід вже знаходиться в потрібному положенні.

5

На сагиттальном розрізі кишкової петлі показана методика фіксації манжети катетера синтетичної розсмоктується ниткою 4/0 до стінки кишки, щоб утримувати катетер на місці і запобігти його вигнання в петлю внаслідок перистальтики сечоводу. Цей захід не є необхідною, якщо кінець катетера має форму «поросячого хвоста» або «J», яка запобігає експульсія. Катетер повинен перебувати в сечоводі в області анастомозу протягом 10-12 днів. Шви при формуванні анастомозу накладають через всі шари стінок сечоводу і кишки, і при зав`язуванні відбувається з`єднання слизових оболонок.

6

Сечовід з`єднують зі стінкою кишки вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою 4/0. Звичайно потрібно накласти 4-5 швів. Додатково, для зменшення натягу, можна накласти шви на серозні оболонки сечоводу і кишки.

7

Сегменти кишечника зближують над посіченим ділянкою для формування анастомозу «кінець в кінець». Якщо для створення петлі використовувався ділянку ректосігмовідном відділу товстої кишки, то ця петля зміщується до центру, дозволяючи сформувати анастомоз «кінець в кінець» між сегментами товстої кишки. На рис. 7 показано формування анастомозу на низхідному відділі товстої кишки, але техніка апаратного накладення анастомозу однакова і для товстого, і для тонкого кишечника.

8

Обидві бранши апарату введені в просвіти товстої кишки вздовж протівобрижеечного краю. Уздовж цього краю сформовано V-образне отвір довжиною близько 5 см з подвійним рядом швів з кожного боку і розрізом по центру.

9

Краї утворилися отворів підняті зажимами і захоплені апаратом. Надлишок тканин січуть ножицями.

10

Сформовано функціонуючий анастомоз «кінець в кінець». Брижа ушита вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою 3/0.

11

Дистальний кінець мочепрінімающей кишкової петлі з приєднаними сечоводами проведено через отвір в черевній стінці, яке повинно бути шириною в 2 пальця або діаметром 4 см. Надлишок сечовідних катетерів, виведених назовні, відсікають.

12

Виведену назовні кишкову петлю фіксують до черевної стінки як при операції накладання зовнішньої сігмостоми (розділ 7, стор. 325). Шви при цьому накладають таким чином, щоб краї кишки виверталися над шкірою приблизно на 1 см, що дозволяло б сечі потрапляти в мочеприймальник, що не контактуючи зі шкірою. Брижі кишкової петлі необхідно ретельно фіксувати до внутрішньої бокової поверхні таза, щоб запобігти утворенню внутрішніх гриж.